Н.В. Стуров
РУДН, Москва

Введение
На сегодняшний день прочная связь между питанием и работой иммунитета не вызывает сомнений. Любое нарушение питания влечёт за собой изменения в синтезе и правильном функционировании компонентов иммунной системы, поскольку названные процессы постоянно требуют качественной метаболической поддержки. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недостаточность питания является самой распространённой причиной недостаточности иммунитета [1].
В нашей стране ввиду сложных климатогеографических условий, а также из-за усиливающихся тенденций к потреблению субпродуктов и полуфабрикатов у жителей регистрируется целый ряд нарушений питания, который неизбежно сказывается на работе иммунитета [2]. Сюда, прежде всего, относится дефицит полноценных животных белков, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, фолиевой кислоты, бета-каротина. Параллельно, отмечается увеличение потребления жиров животного происхождения и легко усваиваемых углеводов. Всё чаще наблюдается снижение содержания важных макро- и микроэлементов в повседневном питании, особенно заметен дефицит йода, железа, фтора, кальция, цинка и селена [3].
Проблема нарушений иммунного статуса довольно остро стоит в современной медицине, в том числе в хирургической практике, где наблюдается рост частоты инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. Дефицит микронутриентов усугубляется и приводит к снижению сопротивляемости макроорганизма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Из-за постоянно возрастающих рисков инфекционных осложнений растёт уровень использования антибактериальных препаратов, что увеличивает расходы на лечение, нарушает нормофлору и способствует культивации резистентных штаммов [4].
Одним из высокоэффективных способов коррекции иммунитета в пред- и послеоперационном периоде считается адекватная иммунонутритивная поддержка, которая способствует снижению частоты инфекционных осложнений и уменьшению продолжительности госпитализации [5, 6].

Роль некоторых микронутриентов в поддержании иммунитета
В первую очередь, нормальная работа иммунной системы напрямую зависит от белково-энергетического компонента питания. От качества поступаемых с пищей белков напрямую зависит иммунная реактивность, т. е. способность адекватно реагировать на поступающий антигенный раздражитель [7].
Дефицит полноценного белка отражается на клеточном звене иммунитета и, прежде всего, ведёт к снижению общего числа лимфоцитов в периферической крови. Касательно видов клеток, преимущественно снижается количество CD3+Т-лимфоцитов, а при выраженном белковом дефиците заметно снижается уровень CD4+Т-лимфоцитов. Так же отмечается снижение синтеза специфических цитокинов, отвечающих за кооперацию компонентов иммунного процесса. Со стороны гуморального иммунитета замедляется синтез антител, угнетается пролиферативная активность лимфоцитов [8].
Белково-энергетический дефицит является одной из ведущих причин ухудшения иммунитета по мере старения. Наряду со снижением общего числа Т-клеток в периферической крови, отмечается уменьшение числа нулевых лимфоцитов и увеличение Th2-лимфоцитов [9].
Одним из основных иммуностимулирующих компонентов питания является аргинин. Аргинин не является незаменимой аминокислотой, однако в определённых условиях (травма, сепсис, стресс) потребность в нём значительно возрастает [10].
Показано, что добавление аргинина в диету существенно улучшает функциональную активность макрофагов (в т. ч. перитонеальных) у пациентов после травмы. Аргинин повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию интерлейкина 2 [11].
Глутамин, присутствующий в энтеральном питании, способен повышать бактерицидность и фагоцитарную активность нейтрофилов. Аминокислота участвует в модулировании фагоцитарной активности макрофагов, процесса экспрессии и презентации антигенов [12]. Глутамин в составе искусственного питания быстро приводит к увеличению содержания CD4+Т-клеток в периферической крови у больных сепсисом, способствует улучшению работы лимфоидной ткани кишечника, повышает концентрацию иммуноглобулина A на слизистой бронхов и кишечника, увеличивает продукцию интерлейкинов 4 и 10 [13].
Обогащённое глутамином энтеральное питание снижает частоту развития инфекционных осложнений и сепсиса у недоношенных детей, у пациентов после тяжёлой механической и термической травмы [14].
ПНЖК оказывают разностороннее воздействие на работу иммунной системы. В целом, они обладают противовоспалительным действием, подавляя избыточный иммунный ответ, а также принимают участие в модулировании работы иммунной системы, т. е. в процессе нормальной кооперации её компонентов на всех уровнях [15].
Микроэлементы так же принимают участие в работе иммунной системы. Одним из основных микроэлементов, модулирующих иммунитет, является цинк. Прежде всего, цинк необходим для формирования CD4+Т-клеток [16].
Установлено, что дефицит цинка ведёт к снижению иммунного статуса, уменьшению массы лимфоидной ткани (тимус, селезёнка, миндалины, лимфатические узлы), что клинически проявляется увеличением частоты инфекционных заболеваний. У лиц, проживающих на дефицитных по цинку территориях, отмечается снижение концентрации цинка в лимфоцитах, уменьшение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови [17].
Дефицит цинка так же приводит к нарушению фагоцитарной функции, а увеличение его потребления сопровождается увеличением числа NK-клеток, перитонеальных макрофагов и повышением их фагоцитарной активности. Кроме того, при восполнении недостатка цинка усиливается синтез антител и продукция интерлейкина 2 [18].
При дефиците железа наблюдается снижение бактерицидности и активности нейтрофилов. У пожилых лиц уровень ферритина коррелирует с числом NK-клеток, а у детей при недостатке железа отмечается снижение числа Т-клеток и интерлейкинов 2 и 6 [19].
В последнее время часто подчёркивается роль селена в функционировании иммунитета. Установлено, что дефицит селена ведёт к нарушению фагоцитоза, а также к снижению числа CD4+Т-клеток и активности NK-клеток. Повышение потребления селена стимулирует гуморальное звено иммунитета [20].
Важная роль витаминов в работе иммунной системы показана довольно давно. Так, известно, что витамин Е стимулирует фагоцитарную активность и продукцию интерлейкина 2 [21]. Недостаточность витамина А приводит к нарушению развития нейтрофильных гранулоцитов, что сопровождается снижением фагоцитоза и бактерицидности. Назначение высоких доз витамина А приводит к стимуляции гуморального ответа на различные антигены. Увеличение в рационе витамина А способствует усилению продукции секреторного иммуноглобулина A [22]. Витамин С требуется для активации нейтрофилов, NK-клеток, а также стимулирует гуморальный иммунитет [23].

Иммунонутритивная поддержка в хирургии
К настоящему времени проведено достаточное количество исследований, демонстрирующих позитивное влияние пред- и послеоперационной иммунонутритивной поддержки на прогноз хирургических пациентов [24].
Нормальное функционирование иммунной системы является одним из условий, определяющих благоприятных исход оперативного вмешательства. В исследованиях последних лет было показано, что специальные смеси для энтерального питания, содержащие определённый набор нутриентов, в т. ч. аминокислоты, витамины-антиоксиданты, некоторые микроэлементы, ПНЖК и нуклеотиды, способны модулировать процесс воспаления, а также улучшать работу иммунной системы в целом. Для получения полного эффекта от иммунного питания его назначают в пред- и послеоперационном периоде. В большинстве случаев применения иммунонутритивной поддержки наблюдается снижение риска развития инфекционных осложнений, особенно у ослабленных больных.
Одной из наиболее часто применяемых в европейских странах иммунных питательных смесей является Импакт – (Impact®, производства компании Nestle), в состав которой входят нутриенты, модулирующие работу иммунной системы (табл. 1). Данная смесь доступна на российском рынке в двух формах выпуска – Импакт Орал (Impact Oral®) в сипинговой форме по 237 мл со вкусами кофе, ванили и тропических фруктов и Импакт Энтерал (Impact Enteral®) в госпитальной форме по 500 мл.

Опыт использования иммуномодулирующей смеси Импакт и доказательная база
К настоящему времени накоплен довольно большой опыт использования смеси Импакт в качестве иммунного энтерального питания в периоперационном периоде. Наиболее показательно эффект Импакт продемонстрирован на пациентах, перенесших хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований. В целом, было установлено, что Импакт способствует достоверному снижению длительности пребывания в стационаре и частоты инфекционных осложнений в области хирургической раны, мочеполовых путей, а также пневмоний (рисунок). На фоне использования Импакт реже развиваются абсцессы в брюшной полости и несостоятельность анастомозов.
В одно из проспективных рандомизированных исследований [25] были включены 200 пациентов с колоректальным раком и нормальным пищевым статусом. Часть из них получала Импакт в качестве предоперационного энтерального питания в течение 5 дней, группа контроля получала изокалорийное и изонитрогенное питание. В итоге в группе Импакт, в сравнении с группой контроля, наблюдался лучший иммунный ответ, реже регистрировались послеоперационные инфекционные осложнения, происходило более быстрое заживление операционных ран, что вело к сокращению пребывания в стационаре.
Сокращение времени пребывания в стационаре было так же продемонстрировано в рандомизированном исследовании с участием 305 пациентов с нормальным пищевым статусом, получавших Импакт в течение 5 дней до операции по поводу рака органов желудочно-кишечного тракта [26].
В рандомизированном исследовании с участием 196 пациентов с заниженным пищевым статусом (истощённых), которым требуется вмешательство по поводу рака органов желудочно-кишечного тракта, показано, что использование Импакт в периоперационном периоде (начиная с 7-го дня до операции с последующим ранним началом энтерального зондового питания в тощую кишку после операции) достоверно сокращает число оперативных осложнений (инфекция, патология анастомозов) и ведёт к сокращению пребывания в стационаре в сравнении с группой контроля [27]. Аналогичные результаты были получены в ходе рандомизированного исследования смеси Импакт в качестве периоперационного питания у пациентов, перенесших вмешательство по поду рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта [28], а также в двойном слепом рандомизированном исследовании с участием пациентов с раком органов головы и шеи [29].
В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 206 пациентов, которым требовалось оперативное вмешательство по поводу рака толстой кишки, желудка или поджелудочной железы, было показано, что периоперационное энтеральное питание смесью Импакт (начиная с 7 дня до операции с последующим ранним началом послеоперационного энтерального питания продолжительностью 7 дней) ведёт к достоверному снижению частоты любых послеоперационных осложнений на 55 %, в т. ч. инфекционных – на 47 % [30].
Согласно проведённому анализу опубликованных в международных базах исследований, для получения наиболее удовлетворительных результатов смесь Импакт следует использовать в дозе 0,5-1 л/сут, начиная с 5-7 дня до планируемого оперативного вмешательства [31]. У ослабленных пациентов со сниженным пищевым статусом иммунонутритивную поддержку следует начинать, в среднем, за 10 дней до планового вмешательства и продолжать в течение 7 дней после операции [32].

Заключение
Итак, оптимизация питания хирургических больных, особенно страдающих онкологическими заболеваниями, является очевидной задачей, решение которой необходимо для снижения частоты послеоперационных осложнений. Иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действие определённых нутриентов позволяет использовать их в составе специальных смесей для энтерального питания. К числу иммунных смесей относится смесь Импакт, которая обладает довольно убедительной доказательной базой в плане снижения частоты послеоперационных (в т. ч. инфекционных) осложнений и уменьшения сроков пребывания в стационаре. К настоящему времени в зарубежных странах уже накоплен большой опыт успешного использования иммунных смесей в повседневной хирургической практике.

Литература
1. Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью // Женева, 2004. 18 с.
2. Пашова М.С. Проблемы здорового питания населения России // Аграрное и земельное право. 2006; 4: 48-51.
3. Рациональное питание. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. Методические рекомендации Роспотребнадзора, 2004.
4. English B.K., Gaur A.H. The use and abuse of antibiotics and the development of antibiotic resistance // Adv Exp Med Biol. 2010; 659: 73-82.
5. Stableforth W.D., Thomas S., Lewis S.J. A systematic review of the role of immunonutrition in patients undergoing surgery for head and neck cancer // Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb; 38: 2: 103-10.
6. Hachenberg T. The importance of diet in perioperative immunonutrition // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2008 Jul; 43: 7-8: 532-3.
7. Fernandes G. Progress in nutritional immunology // Immunol Res. 2008; 40: 3: 244-61.
8. Li P., Yin Y.L., Li D. et al. Amino acids and immune function // Br J Nutr. 2007 Aug; 98: 2: 237-52.
9. Lesourd B. Nutrition: a major factor influencing immunity in the elderly // J Nutr Health Aging. 2004; 8: 1: 28-37.
10. Suchner U., Heyland D.K., Peter K. Immune-modulatory actions of arginine in the critically ill // Br J Nutr. 2002 Jan; 87: Suppl 1: S121-32.
11. Zheng Y., Li F., Qi B. et al. Application of perioperative immunonutrition for gastrointestinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials.
12. Kudsk K.A. Immunonutrition in surgery and critical care // Annu Rev Nutr. 2006; 26: 463-79.
13. Bell S.G. Immunomodulation. Part IV: Glutamine // Neonatal Netw. 2006 Nov-Dec; 25: 6: 439-43.
14. Novak F., Heyland D.K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence // Crit Care Med. 2002 Sep; 30: 9: 2022-9.
15. Calder P.C. Fatty acids and immune function: relevance to inflammatory bowel diseases // Int Rev Immunol. 2009; 28: 6: 506-34.
16. Saper R.B., Rash R. Zinc: an essential micronutrient // Am Fam Physician. 2009 May 1; 79: 9: 768-72.
17. Haase H., Rink L. The immune system and the impact of zinc during aging // Immun Ageing. 2009 Jun 12; 6: 9.
18. Sandstead H.H., Prasad A.S., Penland J.G. et al. Zinc deficiency in Mexican American children: influence of zinc and other micronutrients on T cells, cytokines, and antiinflammatory plasma proteins // Am J Clin Nutr. 2008 Oct; 88: 4: 1067-73.
19. Ekiz C., Agaoglu L., Karakas Z. et al. The effect of iron deficiency anemia on the function of the immune system // Hematol J. 2005; 5: 7: 579-83.
20. Hoffmann P.R., Berry M.J. The influence of selenium on immune responses // Mol Nutr Food Res. 2008 Nov; 52: 11: 1273-80.
21. The effect of vitamin E on immune responses // Nutr Rev. 1987 Jan; 45: 1: 27-9.
22. Kim C.H. Roles of retinoic acid in induction of immunity and immune tolerance // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2008 Dec; 8: 4: 289-94.
23. Ströhle A., Hahn A. Vitamin C and immune function // Med Monatsschr Pharm. 2009 Feb; 32: 2: 49-54; quiz 55-6.
24. Heyland D.K., Novak F., Drover J.W. et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence // JAMA. 2001 Aug 22-29; 286: 8: 944-53.
25. Braga M., Gianotti L., Vignali A. et al. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surgery. 2002; 132: 805-81.
26. Gianotti L., Braga M., Nespoli L. et al. A randomised controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer // Gastroenterology. 2002; 122: 7: 1763-1770.
27. Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients // Arch Surg 2002; 137: 2: 174-180.
28. Senkel M., Zumtobel V., Bauer K.H. et al. Outcome and costeffectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery // Arch Surg. 1999; 134: 1309-1316.
29. Snyderman C.H., Kachman K., Molseed L. et al. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement // Laryngoscope. 1999 Jun; 109: 6: 915-21.
30. Braga M., Gianotti L., Raddaelli G. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery // Arch Surg. 1999; 134: 428-433.
31. Waitzberg D.L., Saito H., Plank L.D. et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support // World J Surg. 2006 Aug; 30: 8: 1592-604.
32. Xu J., Yunshi Z., Li R. Immunonutrition in surgical patients // Curr Drug Targets. 2009 Aug; 10: 8: 771-7.
33. Waitzberg D, Saito H, Plank L et al. Postsurgical Infections are Reduced with Specialized Nutrition Support // World J Surg; 30: 1592-1604.