ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

К вопросу о лечении молодых пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ожирением (по результатам исследования КАМЕЛИЯ)

Номер журнала: май 2010 

Г.И. Нечаева, Е.Н. Логинова, Ю.В. Терещенко, М.И. Шупина
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Ключевые слова: артериальная гипертония, молодые пациенты, карведилол, избыточная масса тела/ожирение, исследование КАМЕЛИЯ.

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей причиной высокой смертности в индустриально развитых странах [1-3]. Особый вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (ССО) вносит артериальная гипертония (АГ), характеризующаяся высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [2-5]. Важной составляющей неблагоприятной ситуации по сердечно-сосудистой заболеваемости в Российской Федерации является развитие АГ у лиц молодого возраста [5-7]. Актуальность проблемы раннего повышения артериального давления (АД) у молодых людей обусловлена, в первую очередь, более ранним формированием поражения органов-мишеней [4, 7]. Этот факт определяет важность своевременного начала адекватного лечения АГ: эффективного снижения АД, органопротекции и предотвращения развития осложнений. Кроме того, такие особенности образа жизни современного молодого человека, как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стресс, избыточное потребление высококалорийных и солёных продуктов являются причиной возникновения не только АГ, но и ожирения [8-10]. Климатические и социальные условия Сибири также способствуют развитию избыточного жироотложения (в том числе как фактора адаптации к низким температурам), приводя к раннему повышению АД и формированию ССО.

В настоящее время существуют международные и общероссийские стандарты, содержащие конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмам диагностики, принципам профилактики и лечения АГ во взрослой популяции [3]. Однако на практике немедикаментозные методы лечения АГ пока не используются так же широко, как лекарственные препараты, несмотря на то, что практические врачи осведомлены о существовании и эффективности этих методов [5, 11]. Более того, недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также эффективности последних у лиц молодого возраста, препятствует проведению адекватных профилактических и лечебных мероприятий в данной возрастной группе.
Результаты многоцентрового исследования КАМЕЛИЯ, проведённого в 16 городах России (в т. ч. в г. Омске) продемонстрировали высокую эффективность и безопасность карведилола (Ведикардол®) у больных АГ с высоким риском ССО [11, 12]. Назначение Ведикардола пациентам с АГ и избыточной массой тела/ожирением позволило не только достигнуть целевого уровня АД у большинства пациентов при хорошей переносимости препарата, но и положительно воздействовать на важные метаболические параметры: липидный профиль, уровень глюкозы и мочевой кислоты [11, 12].
В связи с этим было принято решение провести в Омске продолжение исследования эффективности Ведикардола у молодых больных АГ с избыточной массой тела/ожирением, в т. ч. на фоне проведения образовательной программы.
Цель исследования – сравнить антигипертензивный и метаболический эффекты сочетанной терапии (приём карведилола в сочетании с проведением «Школы пациента с АГ») с таковыми при монотерапии карведилолом у молодых пациентов с АГ 1-2 степени с избыточной массой тела/ожирением.

Материал и методы
На базе клиники Омской государственной медицинской академии (ОмГМА) в период с октября 2008 г. по март 2009 г. было выполнено открытое параллельное рандомизированное клинико-профилактическое исследование с участием 63 амбулаторных пациентов с АГ 1-2 степени с избыточной массой тела/ожирением. Критериями включения в настоящее исследование были: возраст 18-27 лет, АГ 1-2 степени, избыточная масса тела/ожирение, умеренный и высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [3]. Пациенты с симптоматической АГ, а также беременные и кормящие женщины в исследование не включались. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008 г.) – при уровне САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.
Размер выборки устанавливали на основании ожидаемой частоты АГ в выборке 15 %. В целом объём выборки должен обеспечивать 90 % статистическую мощность для получения отношения риска 0,81, для получения размера ожидаемого эффекта не менее 5 мм рт. ст. при уровне значимости 0,05 статистического двустороннего критерия.
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ОмГМА. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
В дальнейшем пациенты были рандомизированы в 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, семейному положению и длительности заболевания.
Все больные АГ, включённые в исследование, получали терапию карведилолом (Ведикардол, ОАО «Синтез», Россия) 25 мг/сут. При недостаточном антигипертензивном эффекте доза карведилола могла быть увеличена в два раза. Если показатели АД не достигали целевых цифр, то пациентам могла быть назначена комбинированная терапия: добавление к терапии карведилолом амлодипина 5-10 мг (Амлорус, ОАО «Синтез», Россия). Исследование продолжалось 24 недели (рис. 1).
Для представителей основной группы (n = 32; средний возраст – 24,8 ± 1,2 лет; 53,1 % мужчин), помимо медикаментозного лечения была проведена специальная структурированная программа «Школа для пациентов с АГ» (в дальнейшем – «Школа»). Последняя разработана на основании организационно-методического письма и информационно-методического пособия ГНИЦ ПМ [14, 15]. С этой целью группа была разделена на 4 подгруппы, включающих 7-8 молодых лиц с АГ. Цикл обучения состоял из 8 занятий для каждой подгруппы. Занятия проводились по фиксированным дням 2 раза в неделю, в фиксированное время продолжительностью 60 минут. Форма занятия – семинар в виде свободного диалога (дискуссии) с пациентами, вовлеченности слушателей в процесс обучения. В структуре занятий особое место было отведено борьбе со стрессовыми факторами, курением, употреблением алкоголя и гиподинамией. Кроме того, при планировании и подготовке занятий мы использовали информацию об осведомлённости молодых пациентов о факторах риска и сущности АГ, о навыках самостоятельного измерения АД. Нами также учитывались психологические особенности молодых людей, характеризующиеся минимальной акцентуацией на состоянии своего здоровья, анозогнозией. В связи с этим, особое внимание при проведении занятий уделялось стимулированию активной личностной позиции лиц молодого возраста с АГ в отношении своего здоровья, повышению мотивации к лечению, разъяснению негативных последствий влияния факторов риска на здоровье и будущую карьеру. Отличительной чертой каждого занятия было не простое перечисление мероприятий по изменению образа жизни, а аргументация их полезности для слушателей.
Тематика занятий:
• понятие об АГ;
• преодоление стресса;
• опасность курения;
• избыточная масса тела и АГ;
• программа здорового питания;
• программа физической активности;
• особенности лечения АГ в молодом возрасте;
• заключительное занятие.

С целью иллюстрации и пояснения материала применялись визуальные средства – плакаты, буклеты и листовки, содержащие полезные советы по модификации образа жизни. Демонстрация необходимой информации осуществлялась также с помощью мультимедийных средств обучения.
Пациентам группы сравнения (n = 31; средний возраст 25,13 ± 1,19 лет; 48,4 % мужчин) в рамках обычной врачебной консультации была рекомендована терапия карведилолом в дозе 25 мг/сутки.
После рандомизации представители обеих групп были обучены способам самоконтроля АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) и обеспечены «Дневником пациента». Дневник содержал справочный материал, в т. ч. подробное описание диетических рекомендаций, физических упражнений и т. п. при АГ. Пациентам рекомендовалось ежедневно заносить в дневник результаты самоконтроля АД и ЧСС.
В ходе исследования пациенты приглашались на контрольные визиты (1 раз в 4 недели – 6 визитов), во время которых оценивали изменение АД по отношению к исходному уровню на каждом визите и в конце исследования, а также количество пациентов, достигших «целевых» цифр АД (менее 140/90 мм рт. ст.). Кроме того, оценивали динамику индекса массы тела (ИМТ) и биохимических показателей (липидный спектр, креатинин, мочевая кислота, глюкоза). Все 63 пациента завершили исследование в полном соответствии с протоколом.
Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Выбор методов статистической обработки определялся характером распределения признаков, типом данных и дизайном исследования. Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован критерий Пирсона χ2 (хи-квадрат). Для сравнения числовых данных использовался U-критерий Манна-Уитни и Н-критерий Краскела-Уоллиса. Данные представлены в виде M ± m.

Результаты исследования
По наличию как основных, так и дополнительных ФР, значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (табл. 1); группы были сопоставимы по основным клиническим (табл. 2) и лабораторным параметрам (табл. 3).
Уже на первых контрольных визитах было отмечено статистически значимое снижение как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД) по отношению к исходным данным (р Недооценка важности изменения образа жизни и борьбы с модифицируемыми факторами риска АГ была вполне типичной для молодых людей – участников исследования. Для большинства представителей исследуемых групп было характерно отсутствие достаточного стремления к уменьшению стрессовых воздействий, увеличению физической активности, снижению избыточной массы тела, уменьшению потребления поваренной соли и прекращению табакокурения.
Однако через 24 недели от начала профилактических мероприятий в обеих группах были прослежены позитивные результаты. У пациентов основной группы, закончившей цикл обучения в «Школе», объём физической активности расширили 78,1 % пациентов, ограничение жирной, мучной пищи и сладкого наблюдалось в 75 % случаев, поваренной соли – в 93,8 %, главным образом за счёт чипсов, сухариков, орешков и т. п. Уменьшилось число лиц, употребляющих алкоголь, в т. ч. за счёт пива и слабоалкогольных напитков, 15,6 % пациентов отказались от курения, а 81,3 % уменьшили количество выкуриваемых за день сигарет (рис. 2).
При этом было отмечено статистически значимое снижение ИМТ с 32,5 ± 0,4 до 26,4 ± 0,7 кг/м2 (p В группе сравнения, пациенты которой получили обычную рекомендацию по изменению образа жизни на первом визите, также наблюдалось статистически значимое повышение физической активности, снижение употребления в пищу атерогенных продуктов, мучного и сладкого, поваренной соли (см. рис. 2). Рационализация питания сопровождалась снижением ИМТ с 31,8 ± 0,8 до 28,9 ± 1,18 кг/м2 (p За время наблюдения в основной группе САД снизилось на 31,6 мм рт. ст., что составило 20,1 % от исходного значения, ДАД снизилось на 20,6 мм рт. ст., что составило 25,6 % от исходного. В группе сравнения САД снизилось на 29,7 мм рт. ст., что составило 18,9 % от исходного значения, ДАД снизилось на 19,4 мм рт. ст., что составило 26 % от исходного (рис. 4). При достижении целевого уровня АД (САД/ДАД Каждая коррекция дозы карведилола проводилась после контрольного измерения уровня АД (не менее трёх раз). Кроме того, на каждом визите проводился контроль ЭКГ.
В ходе исследования у пациентов не было выявлено нежелательных явлений и побочных эффектов. Наиболее значимое снижение ЧСС отмечалось в начале исследования, когда оценивался эффект терапии карведилолом, назначенным в стартовой и в удвоенной после титрации дозе. В дальнейшем прирост отрицательного хронотропного эффекта был не столь выраженным, и во второй части исследования ЧСС уже существенно не менялась.
В обеих группах была отмечена тенденция к снижению показателей глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также мочевой кислоты. При этом более выраженное влияние на показатели углеводного, липидного и пуринового обменов было выявлено в группе молодых лиц с АГ, получавших лечение карведилолом и проходивших обучение в «Школе» (табл. 4).
Таким образом, в ходе клинического исследования была подтверждена выраженная терапевтическая эффективность и метаболическая нейтральность терапии карведилолом. При этом лучшие результаты были достигнуты при комбинации назначения карведилолом с обучением в «Школе».
Внедрение предложенной комбинированной терапии (Ведикардол + «Школа») обеспечивает возможность раннего и длительного лечения молодых больных АГ с избыточной массой тела/ожирением.
Исследование не закончено, оно будет продолжаться для определения долгосрочной метаболической нейтральности Ведикардола, эффективности полученных в «Школе» знаний по коррекции ФР и динамики морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

Обсуждение
Согласно современным взглядам на антигипертензивную терапию, результатам исследования «КАМЕЛИЯ», а также региональным особенностям Сибири, всем пациентам, соответствующим критериям включения, в качестве лекарственной терапии был выбран генерик карведилола – Ведикардол [3, 12, 13]. Кроме того, учитывая молодой возраст больных, для представителей основной группы была организована прогрессивная система обучения больных – «Школа», поскольку именно в этом возрасте ещё возможно воздействие на факторы риска, обусловленные образом жизни, которые способствуют манифестации генетической предрасположенности к АГ, усугубляя её течение, хотя и являются потенциально устранимыми.
Результаты проведённого исследования со всей очевидностью доказывают эффективность обучения молодых людей навыкам здорового образа жизни. Последнее обусловлено повышением физической активности, формированием правильного отношения к потреблению жиров, углеводов, поваренной соли. И если столь значимого влияния на курение выявлено не было, то факт, что в группах молодых людей не было новых курильщиков, не признать нельзя. Хотя полного отказа от употребления алкогольных напитков не было, в обеих группах отмечено снижение их употребления, более выраженное в основной группе. Между тем результаты проспективных исследований свидетельствуют о статистически значимом снижении уровней САД и ДАД у лиц с АГ при уменьшении поступления алкоголя в организм [16]. Важно отметить, что применительно к молодежи в целом, экспериментирование с табаком и алкоголем можно определить как своеобразный элемент процесса взросления. При этом, с одной стороны, вредные привычки становятся олицетворением «взрослого» поведения, с другой стороны – одним из способов разрешения социально-психологических проблем.
Участие молодых больных с АГ и избыточной массой тела/ожирением в образовательной профилактической программе является исключительно значимым, поскольку большинство имеющихся у молодых людей проблем, связанных со здоровьем и вредными привычками, может быть преодолено или, по крайней мере, успешно компенсировано, в т. ч. на фоне грамотно подобранной метаболически нейтральной медикаментозной терапии.
Так, полученные данные в отношении антигипертензивного эффекта карведилола в полной мере соответствуют результатам исследования «КАМЕЛИЯ» и мета-анализа, в котором антигипертензивная эффективность и переносимость карведилола была проанализирована на основании результатов 36 контролируемых клинических исследований [12, 13, 17]. Кроме того, снижению АД способствовало и изменение образа жизни молодых пациентов на фоне обучения в «Школе». Так, статистически значимое снижение уровня АД и распространённости факторов риска ССО у пациентов с АГ показано в ходе образовательных программ, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом [18]. В исследовании A. Dukat и соавт. [19] выявлено, что даже через пять лет после проведения образовательной программы, у пациентов с АГ наблюдается тенденция к снижению АД и распространённости курения, увеличению физической активности и, как следствие, уменьшению потребности в лекарственных препаратах.
Кроме того, на фоне приёма метаболически нейтрального карведилола прослеживалась чёткая тенденция к снижению уровня глюкозы, мочевой кислоты, ОХС и ХС ЛПНП, что подтверждают данные исследования «КАМЕЛИЯ» и мета-анализа U. Stienen и соавт. [12, 13, 17]. О высокой результативности обучающей программы у молодых пациентов свидетельствует и статистически значимое снижение ИМТ. Между тем положительное влияние похудания на уровень АД может не уступать эффекту антигипертензивной терапии, в то время как его дополнительные преимущества заключаются в отсутствии побочного действия лекарственных препаратов и улучшению важных метаболических параметров [20].

Заключение
Полученные данные демонстрируют целесообразность проведения лекарственной терапии, основанной на карведилоле, у лиц молодого возраста с АГ и избыточной массой тела/ожирением, особенно на фоне обучения молодых пациентов. Это предопределяет стратегическую успешность системы вторичной профилактики АГ и формирования у молодежи навыков здорового образа жизни, что является важным фактором обеспечения социального и экономического развития современного общества Российской Федерации.

Литература
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 3: 4-8.
2. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертензия и её вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 4: 45-51.
3. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М.: Медицина. 2008; 34.
4. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000. СПб.: РЕНКОР. 2001; 382.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М: 4ТЕ-Арт. 2007; 432.
6. Кисляк О.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у девушек-подростков // Проблемы женского здоровья. 2007; 2: 1: 58-69
7. Кисляк О.А., Сторжаков Г.И., Петрова Е.В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста // Росс. мед. журн. 2004; 3: 49-51.
8. Аронов Д.М. Образ жизни, состояние сердечно-сосудистой системы и способы воздействия на него // Врач. 2006; 3: 18-23.
9. Оганов Р.Г., Бубнова М.Г. Образ жизни и атеросклероз // Врач. 2006; 3: 3-7.
10. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000; 894: i-xii: 1-253.
11. Чазов Е.И. Кардиология начала XXI века. Некоторые проблемы врачевания // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; 3: 4-8.
12. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. от имени рабочей группы по проведению исследования. Исследование «КАМЕЛИЯ»: сравнение терапии, основанной на карведилоле и метопрололе, у больных артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ ожирением // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008; 5: 34-38.
13. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Шилова Е.В. и др. от имени рабочей группы по проведению исследования «КАМЕЛИЯ». Карведилол в лечении пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ожирением. Результаты исследования «КАМЕЛИЯ» // Трудный пациент. 2009; 4-5: 19-23.
14. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М.; 2002.
15. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Еганян Р.А. и др. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Информационно-методическое пособие для врачей. М.; 2002.
16. Klatsky AL. Alcohol, cardiovascular diseases and diabetes mellitus // Pharmacol Res. 2007; 55: 3: 237-47.
17. Stienen U., Meyer-Sabellek W. Haemodynamic and metabolic effects of carvedilol: a meta-analysis approach // Clin Investig. 1992; 70 Suppl 1: S 65-72.
18. Шупина М.И., Логинова Е.Н. Перспективы использования образовательных программ в немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии // Казанский медицинский журнал. 2007; 88: 5 приложение: 160-164.
19. Dukat A., Balazovjech I. 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension // J Hum Hypertens. 1996; 10: Suppl 3: S 131-133.
20. Doll S., Paccaud F., Bovet P. et al. Body mass index, abdominal adiposity and blood pressure: consistency of their association across developing and developed countries // Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 1: 48-57.

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : артериальная гипертония, избыточная масса тела/ожирение, исследование КАМЕЛИЯ, карведилол, молодые пациенты

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минобороны РФ показало стрельбу сходу из новейших танков Т-90М "Прорыв" 03/02/2023
  • Bloomberg: Поставка на Украину дальнобойных снарядов для HIMARS займет около девяти месяцев 03/02/2023
  • Росморречфлот опроверг информацию о ЧП с буксиром в Приморье 03/02/2023
  • В Якутии восемь человек отравились угарным газом, один погиб 03/02/2023
  • Вышел трейлер фем-супергеройского сериала с Тони Колетт "Власть" 03/02/2023
  • Калининская АЭС на 4,2% перевыполнила государственное задание января по выработке электроэнергии 03/02/2023
  • Минобороны: Зона ответственности ЮВО расширена на ДНР, ЛНР, Запорожскую и Херсонскую области 03/02/2023

Ключевые слова

диагностика онкология gynecology ревматология педиатрия clinical case бемипарин хроническая сердечная недостаточность neurology treatment кардиология неврология беременность дети клинический случай diagnostics endocrinology rehabilitation реабилитация arterial hypertension хирургия oncology артериальная гипертензия эндокринология diabetes mellitus children probiotics пробиотики инсульт острый коронарный синдром терапия гинекология pediatrics rheumatology bemiparin сахарный диабет профилактика surgery urology инфаркт миокарда internal medicine prevention pregnancy урология cardiology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"