Г.И. Нечаева, Е.Н. Логинова, Ю.В. Терещенко, М.И. Шупина
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Ключевые слова: артериальная гипертония, молодые пациенты, карведилол, избыточная масса тела/ожирение, исследование КАМЕЛИЯ.

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей причиной высокой смертности в индустриально развитых странах [1-3]. Особый вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (ССО) вносит артериальная гипертония (АГ), характеризующаяся высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [2-5]. Важной составляющей неблагоприятной ситуации по сердечно-сосудистой заболеваемости в Российской Федерации является развитие АГ у лиц молодого возраста [5-7]. Актуальность проблемы раннего повышения артериального давления (АД) у молодых людей обусловлена, в первую очередь, более ранним формированием поражения органов-мишеней [4, 7]. Этот факт определяет важность своевременного начала адекватного лечения АГ: эффективного снижения АД, органопротекции и предотвращения развития осложнений. Кроме того, такие особенности образа жизни современного молодого человека, как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стресс, избыточное потребление высококалорийных и солёных продуктов являются причиной возникновения не только АГ, но и ожирения [8-10]. Климатические и социальные условия Сибири также способствуют развитию избыточного жироотложения (в том числе как фактора адаптации к низким температурам), приводя к раннему повышению АД и формированию ССО.

В настоящее время существуют международные и общероссийские стандарты, содержащие конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмам диагностики, принципам профилактики и лечения АГ во взрослой популяции [3]. Однако на практике немедикаментозные методы лечения АГ пока не используются так же широко, как лекарственные препараты, несмотря на то, что практические врачи осведомлены о существовании и эффективности этих методов [5, 11]. Более того, недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также эффективности последних у лиц молодого возраста, препятствует проведению адекватных профилактических и лечебных мероприятий в данной возрастной группе.
Результаты многоцентрового исследования КАМЕЛИЯ, проведённого в 16 городах России (в т. ч. в г. Омске) продемонстрировали высокую эффективность и безопасность карведилола (Ведикардол®) у больных АГ с высоким риском ССО [11, 12]. Назначение Ведикардола пациентам с АГ и избыточной массой тела/ожирением позволило не только достигнуть целевого уровня АД у большинства пациентов при хорошей переносимости препарата, но и положительно воздействовать на важные метаболические параметры: липидный профиль, уровень глюкозы и мочевой кислоты [11, 12].
В связи с этим было принято решение провести в Омске продолжение исследования эффективности Ведикардола у молодых больных АГ с избыточной массой тела/ожирением, в т. ч. на фоне проведения образовательной программы.
Цель исследования – сравнить антигипертензивный и метаболический эффекты сочетанной терапии (приём карведилола в сочетании с проведением «Школы пациента с АГ») с таковыми при монотерапии карведилолом у молодых пациентов с АГ 1-2 степени с избыточной массой тела/ожирением.

Материал и методы
На базе клиники Омской государственной медицинской академии (ОмГМА) в период с октября 2008 г. по март 2009 г. было выполнено открытое параллельное рандомизированное клинико-профилактическое исследование с участием 63 амбулаторных пациентов с АГ 1-2 степени с избыточной массой тела/ожирением. Критериями включения в настоящее исследование были: возраст 18-27 лет, АГ 1-2 степени, избыточная масса тела/ожирение, умеренный и высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [3]. Пациенты с симптоматической АГ, а также беременные и кормящие женщины в исследование не включались. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008 г.) – при уровне САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.
Размер выборки устанавливали на основании ожидаемой частоты АГ в выборке 15 %. В целом объём выборки должен обеспечивать 90 % статистическую мощность для получения отношения риска 0,81, для получения размера ожидаемого эффекта не менее 5 мм рт. ст. при уровне значимости 0,05 статистического двустороннего критерия.
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ОмГМА. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
В дальнейшем пациенты были рандомизированы в 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, семейному положению и длительности заболевания.
Все больные АГ, включённые в исследование, получали терапию карведилолом (Ведикардол, ОАО «Синтез», Россия) 25 мг/сут. При недостаточном антигипертензивном эффекте доза карведилола могла быть увеличена в два раза. Если показатели АД не достигали целевых цифр, то пациентам могла быть назначена комбинированная терапия: добавление к терапии карведилолом амлодипина 5-10 мг (Амлорус, ОАО «Синтез», Россия). Исследование продолжалось 24 недели (рис. 1).
Для представителей основной группы (n = 32; средний возраст – 24,8 ± 1,2 лет; 53,1 % мужчин), помимо медикаментозного лечения была проведена специальная структурированная программа «Школа для пациентов с АГ» (в дальнейшем – «Школа»). Последняя разработана на основании организационно-методического письма и информационно-методического пособия ГНИЦ ПМ [14, 15]. С этой целью группа была разделена на 4 подгруппы, включающих 7-8 молодых лиц с АГ. Цикл обучения состоял из 8 занятий для каждой подгруппы. Занятия проводились по фиксированным дням 2 раза в неделю, в фиксированное время продолжительностью 60 минут. Форма занятия – семинар в виде свободного диалога (дискуссии) с пациентами, вовлеченности слушателей в процесс обучения. В структуре занятий особое место было отведено борьбе со стрессовыми факторами, курением, употреблением алкоголя и гиподинамией. Кроме того, при планировании и подготовке занятий мы использовали информацию об осведомлённости молодых пациентов о факторах риска и сущности АГ, о навыках самостоятельного измерения АД. Нами также учитывались психологические особенности молодых людей, характеризующиеся минимальной акцентуацией на состоянии своего здоровья, анозогнозией. В связи с этим, особое внимание при проведении занятий уделялось стимулированию активной личностной позиции лиц молодого возраста с АГ в отношении своего здоровья, повышению мотивации к лечению, разъяснению негативных последствий влияния факторов риска на здоровье и будущую карьеру. Отличительной чертой каждого занятия было не простое перечисление мероприятий по изменению образа жизни, а аргументация их полезности для слушателей.
Тематика занятий:
• понятие об АГ;
• преодоление стресса;
• опасность курения;
• избыточная масса тела и АГ;
• программа здорового питания;
• программа физической активности;
• особенности лечения АГ в молодом возрасте;
• заключительное занятие.

С целью иллюстрации и пояснения материала применялись визуальные средства – плакаты, буклеты и листовки, содержащие полезные советы по модификации образа жизни. Демонстрация необходимой информации осуществлялась также с помощью мультимедийных средств обучения.
Пациентам группы сравнения (n = 31; средний возраст 25,13 ± 1,19 лет; 48,4 % мужчин) в рамках обычной врачебной консультации была рекомендована терапия карведилолом в дозе 25 мг/сутки.
После рандомизации представители обеих групп были обучены способам самоконтроля АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) и обеспечены «Дневником пациента». Дневник содержал справочный материал, в т. ч. подробное описание диетических рекомендаций, физических упражнений и т. п. при АГ. Пациентам рекомендовалось ежедневно заносить в дневник результаты самоконтроля АД и ЧСС.
В ходе исследования пациенты приглашались на контрольные визиты (1 раз в 4 недели – 6 визитов), во время которых оценивали изменение АД по отношению к исходному уровню на каждом визите и в конце исследования, а также количество пациентов, достигших «целевых» цифр АД (менее 140/90 мм рт. ст.). Кроме того, оценивали динамику индекса массы тела (ИМТ) и биохимических показателей (липидный спектр, креатинин, мочевая кислота, глюкоза). Все 63 пациента завершили исследование в полном соответствии с протоколом.
Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Выбор методов статистической обработки определялся характером распределения признаков, типом данных и дизайном исследования. Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован критерий Пирсона χ2 (хи-квадрат). Для сравнения числовых данных использовался U-критерий Манна-Уитни и Н-критерий Краскела-Уоллиса. Данные представлены в виде M ± m.

Результаты исследования
По наличию как основных, так и дополнительных ФР, значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (табл. 1); группы были сопоставимы по основным клиническим (табл. 2) и лабораторным параметрам (табл. 3).
Уже на первых контрольных визитах было отмечено статистически значимое снижение как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД) по отношению к исходным данным (р Недооценка важности изменения образа жизни и борьбы с модифицируемыми факторами риска АГ была вполне типичной для молодых людей – участников исследования. Для большинства представителей исследуемых групп было характерно отсутствие достаточного стремления к уменьшению стрессовых воздействий, увеличению физической активности, снижению избыточной массы тела, уменьшению потребления поваренной соли и прекращению табакокурения.
Однако через 24 недели от начала профилактических мероприятий в обеих группах были прослежены позитивные результаты. У пациентов основной группы, закончившей цикл обучения в «Школе», объём физической активности расширили 78,1 % пациентов, ограничение жирной, мучной пищи и сладкого наблюдалось в 75 % случаев, поваренной соли – в 93,8 %, главным образом за счёт чипсов, сухариков, орешков и т. п. Уменьшилось число лиц, употребляющих алкоголь, в т. ч. за счёт пива и слабоалкогольных напитков, 15,6 % пациентов отказались от курения, а 81,3 % уменьшили количество выкуриваемых за день сигарет (рис. 2).
При этом было отмечено статистически значимое снижение ИМТ с 32,5 ± 0,4 до 26,4 ± 0,7 кг/м2 (p В группе сравнения, пациенты которой получили обычную рекомендацию по изменению образа жизни на первом визите, также наблюдалось статистически значимое повышение физической активности, снижение употребления в пищу атерогенных продуктов, мучного и сладкого, поваренной соли (см. рис. 2). Рационализация питания сопровождалась снижением ИМТ с 31,8 ± 0,8 до 28,9 ± 1,18 кг/м2 (p За время наблюдения в основной группе САД снизилось на 31,6 мм рт. ст., что составило 20,1 % от исходного значения, ДАД снизилось на 20,6 мм рт. ст., что составило 25,6 % от исходного. В группе сравнения САД снизилось на 29,7 мм рт. ст., что составило 18,9 % от исходного значения, ДАД снизилось на 19,4 мм рт. ст., что составило 26 % от исходного (рис. 4). При достижении целевого уровня АД (САД/ДАД Каждая коррекция дозы карведилола проводилась после контрольного измерения уровня АД (не менее трёх раз). Кроме того, на каждом визите проводился контроль ЭКГ.
В ходе исследования у пациентов не было выявлено нежелательных явлений и побочных эффектов. Наиболее значимое снижение ЧСС отмечалось в начале исследования, когда оценивался эффект терапии карведилолом, назначенным в стартовой и в удвоенной после титрации дозе. В дальнейшем прирост отрицательного хронотропного эффекта был не столь выраженным, и во второй части исследования ЧСС уже существенно не менялась.
В обеих группах была отмечена тенденция к снижению показателей глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также мочевой кислоты. При этом более выраженное влияние на показатели углеводного, липидного и пуринового обменов было выявлено в группе молодых лиц с АГ, получавших лечение карведилолом и проходивших обучение в «Школе» (табл. 4).
Таким образом, в ходе клинического исследования была подтверждена выраженная терапевтическая эффективность и метаболическая нейтральность терапии карведилолом. При этом лучшие результаты были достигнуты при комбинации назначения карведилолом с обучением в «Школе».
Внедрение предложенной комбинированной терапии (Ведикардол + «Школа») обеспечивает возможность раннего и длительного лечения молодых больных АГ с избыточной массой тела/ожирением.
Исследование не закончено, оно будет продолжаться для определения долгосрочной метаболической нейтральности Ведикардола, эффективности полученных в «Школе» знаний по коррекции ФР и динамики морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

Обсуждение
Согласно современным взглядам на антигипертензивную терапию, результатам исследования «КАМЕЛИЯ», а также региональным особенностям Сибири, всем пациентам, соответствующим критериям включения, в качестве лекарственной терапии был выбран генерик карведилола – Ведикардол [3, 12, 13]. Кроме того, учитывая молодой возраст больных, для представителей основной группы была организована прогрессивная система обучения больных – «Школа», поскольку именно в этом возрасте ещё возможно воздействие на факторы риска, обусловленные образом жизни, которые способствуют манифестации генетической предрасположенности к АГ, усугубляя её течение, хотя и являются потенциально устранимыми.
Результаты проведённого исследования со всей очевидностью доказывают эффективность обучения молодых людей навыкам здорового образа жизни. Последнее обусловлено повышением физической активности, формированием правильного отношения к потреблению жиров, углеводов, поваренной соли. И если столь значимого влияния на курение выявлено не было, то факт, что в группах молодых людей не было новых курильщиков, не признать нельзя. Хотя полного отказа от употребления алкогольных напитков не было, в обеих группах отмечено снижение их употребления, более выраженное в основной группе. Между тем результаты проспективных исследований свидетельствуют о статистически значимом снижении уровней САД и ДАД у лиц с АГ при уменьшении поступления алкоголя в организм [16]. Важно отметить, что применительно к молодежи в целом, экспериментирование с табаком и алкоголем можно определить как своеобразный элемент процесса взросления. При этом, с одной стороны, вредные привычки становятся олицетворением «взрослого» поведения, с другой стороны – одним из способов разрешения социально-психологических проблем.
Участие молодых больных с АГ и избыточной массой тела/ожирением в образовательной профилактической программе является исключительно значимым, поскольку большинство имеющихся у молодых людей проблем, связанных со здоровьем и вредными привычками, может быть преодолено или, по крайней мере, успешно компенсировано, в т. ч. на фоне грамотно подобранной метаболически нейтральной медикаментозной терапии.
Так, полученные данные в отношении антигипертензивного эффекта карведилола в полной мере соответствуют результатам исследования «КАМЕЛИЯ» и мета-анализа, в котором антигипертензивная эффективность и переносимость карведилола была проанализирована на основании результатов 36 контролируемых клинических исследований [12, 13, 17]. Кроме того, снижению АД способствовало и изменение образа жизни молодых пациентов на фоне обучения в «Школе». Так, статистически значимое снижение уровня АД и распространённости факторов риска ССО у пациентов с АГ показано в ходе образовательных программ, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом [18]. В исследовании A. Dukat и соавт. [19] выявлено, что даже через пять лет после проведения образовательной программы, у пациентов с АГ наблюдается тенденция к снижению АД и распространённости курения, увеличению физической активности и, как следствие, уменьшению потребности в лекарственных препаратах.
Кроме того, на фоне приёма метаболически нейтрального карведилола прослеживалась чёткая тенденция к снижению уровня глюкозы, мочевой кислоты, ОХС и ХС ЛПНП, что подтверждают данные исследования «КАМЕЛИЯ» и мета-анализа U. Stienen и соавт. [12, 13, 17]. О высокой результативности обучающей программы у молодых пациентов свидетельствует и статистически значимое снижение ИМТ. Между тем положительное влияние похудания на уровень АД может не уступать эффекту антигипертензивной терапии, в то время как его дополнительные преимущества заключаются в отсутствии побочного действия лекарственных препаратов и улучшению важных метаболических параметров [20].

Заключение
Полученные данные демонстрируют целесообразность проведения лекарственной терапии, основанной на карведилоле, у лиц молодого возраста с АГ и избыточной массой тела/ожирением, особенно на фоне обучения молодых пациентов. Это предопределяет стратегическую успешность системы вторичной профилактики АГ и формирования у молодежи навыков здорового образа жизни, что является важным фактором обеспечения социального и экономического развития современного общества Российской Федерации.

Литература
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 3: 4-8.
2. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертензия и её вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 4: 45-51.
3. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М.: Медицина. 2008; 34.
4. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000. СПб.: РЕНКОР. 2001; 382.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М: 4ТЕ-Арт. 2007; 432.
6. Кисляк О.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у девушек-подростков // Проблемы женского здоровья. 2007; 2: 1: 58-69
7. Кисляк О.А., Сторжаков Г.И., Петрова Е.В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста // Росс. мед. журн. 2004; 3: 49-51.
8. Аронов Д.М. Образ жизни, состояние сердечно-сосудистой системы и способы воздействия на него // Врач. 2006; 3: 18-23.
9. Оганов Р.Г., Бубнова М.Г. Образ жизни и атеросклероз // Врач. 2006; 3: 3-7.
10. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000; 894: i-xii: 1-253.
11. Чазов Е.И. Кардиология начала XXI века. Некоторые проблемы врачевания // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; 3: 4-8.
12. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. от имени рабочей группы по проведению исследования. Исследование «КАМЕЛИЯ»: сравнение терапии, основанной на карведилоле и метопрололе, у больных артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ ожирением // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008; 5: 34-38.
13. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Шилова Е.В. и др. от имени рабочей группы по проведению исследования «КАМЕЛИЯ». Карведилол в лечении пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ожирением. Результаты исследования «КАМЕЛИЯ» // Трудный пациент. 2009; 4-5: 19-23.
14. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М.; 2002.
15. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Еганян Р.А. и др. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Информационно-методическое пособие для врачей. М.; 2002.
16. Klatsky AL. Alcohol, cardiovascular diseases and diabetes mellitus // Pharmacol Res. 2007; 55: 3: 237-47.
17. Stienen U., Meyer-Sabellek W. Haemodynamic and metabolic effects of carvedilol: a meta-analysis approach // Clin Investig. 1992; 70 Suppl 1: S 65-72.
18. Шупина М.И., Логинова Е.Н. Перспективы использования образовательных программ в немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии // Казанский медицинский журнал. 2007; 88: 5 приложение: 160-164.
19. Dukat A., Balazovjech I. 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension // J Hum Hypertens. 1996; 10: Suppl 3: S 131-133.
20. Doll S., Paccaud F., Bovet P. et al. Body mass index, abdominal adiposity and blood pressure: consistency of their association across developing and developed countries // Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 1: 48-57.