Б.С. Брискин, Ф.Ф. Хамитов, М.В. Костюченко
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, ГКБ № 81, Москва

В последние годы возросло число больных с наличием двух-трех заболеваний, требующих оперативного лечения [33, 59]. Это выводит проблему сочетанных операций на передний план.
Некоторое единство патогенетических механизмов развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) и атеросклероза, по-видимому, определило частоту встречаемости такой сочетанной патологии, как ЖКБ с мультифокальным атеросклерозом. Более того, ряд авторов [18] отмечают продолжающийся её неуклонный рост в последнее десятилетие. Сами по себе эти две нозологии (ЖКБ и атеросклероз артерий) в изолированном виде в развитых странах относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний. Так, в Германии желчные камни, по данным У. Лейшнерa [26], выявляются у 10-15 % населения. В США 8-10 лет назад ежегодно производилось 350 тыс. холецистэктомий, в западной части Германии – 80 тыс. Из европейских стран наиболее высокая заболеваемость ЖКБ отмечена в Швеции (32 %), а в России ежегодная обращаемость по этому поводу составляет в среднем пять-шесть человек на 1000 населения, т. е. около миллиона человек в год [20]. О распространенности ЖКБ можно судить по данным Всемирного союза хирургов: ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн таких операций [20].
Атеросклероз – также одно из распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах, которое по предложению Комитета экспертов ВОЗ (Бюллетень ВОЗ, 1985) представляет собой «вариабельную комбинацию изменений интимы артерий, состоящую из очагового накопления липидов, сложных углеводов, крови и кровяных веществ, фиброзной ткани, кальциевых отложений и связанную с изменениями в меди». По данным В.С. Савельева, В.М. Кошкина [40], атеросклероз составляет 81,8 % случаев среди причин острых облитерирующих заболеваний нижних конечностей. В Великобритании, как было доложено на ХХVII Всероссийском съезде хирургов в Москве, «около 90 % заболеваний артерий квалифицируется как атеросклероз» [40]. Однако существование какого-либо из перечисленных заболеваний в изолированной форме чаще всего должно настораживать хирурга и настраивать на более прицельное обследование пациента, направленное на выявление их сочетания. Это обосновывается общностью патогенеза ЖКБ и мультифокального атеросклероза. Так, все заслуживающие внимания теории и гипотезы патогенеза атеросклероза – инфильтрационная теория [2], тромболипидная теория [81], перекисная теория [15], мембранная гипотеза [67], аутоиммунная теория [23], вирусная гипотеза [22] – укладываются в рамки двух концепций. Одна из них – плазменная – исходит из того, что в развитии атеросклероза повинны липиды (липопротеины) и некоторые белки (например, фибриноген плазмы). Атерогенными дислипопротеинемиями в последние годы принято считать гиперхолестеринемии, когда общий холестерин составляет более 5,2 ммоль/л, а холестерин ЛПНП 4,0 ммоль/л; гипертриглицеридемии при концентрации триглицеридов более 2,3 ммоль/л; гипоальфахолестеринемии при холестерине ЛПВП менее 1 ммоль/л; соотношение общей ХС/ХС-ЛПВП более 5 у. е. Другая концепция – сосудистая – объединяет теории и гипотезы, в которых главное значение в развитии атеросклеротического процесса придается изменениям клеточных, соединительнотканных и других структур артериальной стенки, возникающим под действием различных повреждающих факторов.
Факторам, связанным с нарушением того же межуточного метаболизма, в частности некоторых липидных компонентов (холестерин, соли желчных кислот, фосфолипиды), обязано в большинстве случаев и развитие ЖКБ. Особенно это относится к формированию холестериновых камней желчного пузыря и конкрементам смешанного типа. Так, центральным звеном в современных представлениях о литогенезе при ЖКБ считается в настоящее время дестабилизация физико-химического состояния желчи (дисхолия) с нарушением ее коллоидной устойчивости, что лежит в основе мицеллярной теории транспорта холестерина [34]. Согласно этой теории образование холестериновых камней представляется следующим: перенасыщение желчи холестерином, изменение соотношения концентрации холестерина и его солюбилизаторов, кристаллизация, агломерация жидких кристаллов, насыщение кристаллов холестерином, кристаллизация холестерина, камни. Таким образом, развитие холелитиаза и некоторые аспекты формирования атеросклероза патогенетически связаны и опираются на нарушения липидного обмена. У лиц старше 40 лет отмечается корреляция между частотой ЖКБ и уровнем триглицеридов в сыворотке крови [26]. Сказанное относится и к больным, имеющим гиперлипопротеинемию IV и II b типа (для обоих типов гиперлипопротеинемии характерно повышенное содержание липопротеинов очень низкой плотности, богатых триглицеридами).
Главной особенностью атеросклероза сосудов (в т. ч. при ЖКБ) является его распространенность, полисегментарность (мультифокальность) и многоэтажность. Каждая из патологий (ЖКБ и атеросклероз артерий) в достаточной степени изучена [19, 20, 40]. Отработаны схемы медикаментозной коррекции, длительной патогенетической терапии. Однако, несмотря на прогресс фармакотерапии, наиболее радикальным путем помощи пациентам остаются различные способы хирургического лечения указываемых нозологий, а совершенствование этих способов является по-прежнему актуальным. В связи с этим продолжают активно дискутироваться в литературе вопросы тактики хирургических методов лечения ЖКБ и атеросклероза [29, 43, 46, 70, 71, 88], а относительно стратегии и тактики при сочетанном существовании этих нозологий информации крайне мало.
В то же время при комбинации ЖКБ с мультифокальным атеросклерозом присутствует, помимо элемента взаимного отягощения, положительная обратная связь между патогенетическим единством развития обоих заболеваний и клиническими особенностями течения различных вариантов локализации поражения артериального русла и билиарных путей.
Для решения проблемы хирургической тактики при рассматриваемой комбинации нозологических форм, связанных единым патогенезом, в последнее время всё больше дискутируются вопросы, связанные с уточнением существующих подходов к оперативному лечению названных заболеваний и анализа возможностей совершенствования оперативного пособия на основе изучения новых технологий.
Известно, что показанием к хирургическому лечению калькулёзного холецистита (к холецистэктомии) являются частые тяжёлые приступы, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака жёлчного пузыря в 5 % случаев [20, 24]. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать жёлчный проток, проникать в холедох и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению, таким образом, подлежат все больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами. Это определяет высокий процент операций при желчнокаменной болезни (ЖКБ), заболеваемость которой в последние десятилетия повысилась и продолжает возрастать, в т. ч. среди лиц трудоспособного возраста [26, 31].
С развитием видеоскопической техники в хирургическую практику внедрена видеолапароскопическая и видеоассистированная ХЭ, которые, по мнению ряда авторов, могут считаться «золотым стандартом» в хирургическом лечении ЖКБ и её осложнений [29, 44, 61, 65], отличаясь, несмотря на наличие высокого риска осложнений технического плана, малой травматичностью и значительным сокращением сроков послеоперационного и реабилитационного периодов. Этим технологиям посвящено большое количество публикаций [16, 30, 43, 51, 77, 83]. Выполненный А.В. Лозовым [27] сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных операций при осложненном холецистите показал, что при операциях с использованием малоинвазивных методик количество послеоперационных осложнений и летальность достоверно ниже, чем при традиционных вмешательствах: послеоперационный койко-день при традиционных вмешательствах составляет 15,3, при малоинвазивных – 7,5. С течением времени стало очевидным, что сдерживать использование эндоскопических миниинвазивных хирургических технологий может лишь относительно высокая стоимость технического обеспечения операций [59].
Кроме того, лапароскопическая методика, обеспечивая в целом хорошие результаты у большинства больных с заболеваниями желчных путей, в ряде случаев оказывается трудновыполнимой или даже невыполнимой [43, 45]. Это связано с рядом обстоятельств. Так, при наличии выраженных воспалительных изменений жёлчного пузыря, спаечного процесса, опасности манипулирования в треугольнике Кало при синдроме Мирризи выполняется переход на открытый способ оперирования [3, 29, 66, 80]. Опасность повреждений жёлчных протоков при лапароскопической ХЭ (ЛХЭ) и другие интраоперационные осложнения побудили хирургов оценить возможность прогнозирования эффективности ЛХЭ [47, 79] и заставили искать альтернативные варианты малоинвазивных вмешательств. Это привело к появлению методики операции из минилапаротомного доступа [5, 7-9, 12, 39, 41, 43, 47, 62, 83, 90, 93], выполняющегося с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей [39] либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [86]. Малая травматичность подобных вмешательств обеспечивается величиной лапаротомного доступа, составляющего от 4 до 7 см [7, 62, 78, 83, 93]. В России хирургия из минилапаротомного доступа связана с работами М.И. Прудкова [39], разработавшего специальные ранорасширители и комплекты инструментов для выполнения таких операций на желчных путях.
Опыт операций из минилапаротомного доступа позволяет выделить ряд преимуществ этих операций по сравнению как с традиционным вмешательством, так и с лапароскопической холецистэктомией [7-9, 10, 12, 28, 59]. При вмешательстве из минидоступа, как и при обычной холецистэктомии, возможны ревизия желчных путей «на глаз» и пальпаторно, выполнение холецистэктомии «от дна» и ушивание ложа желчного пузыря, что невозможно (или, по крайней мере, очень сложно) при лапароскопическом вмешательстве. Операции выполняются в привычной технике [43, 82]. При возникновении интраоперационных осложнений или технических трудностей доступ быстро переводится в обычный. Немаловажной является и сравнительно более низкая стоимость инструментов для выполнения минилапаротомного доступа, а также возможность быстрого обучения хирургов [28, 39, 43, 50, 62, 84, 93]. Результативность операций из минидоступа и преимущества этой методики в сравнении с традиционной отмечают и другие авторы. Так, Nagakawa [82], имеющий опыт лечения более 400 больных, показывает, что интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции и количество осложнений при выполнении ХЭ из минидоступа не больше, чем при традиционной технике. В то же время уменьшение разреза облегчает течение послеоперационного периода, сокращает время пребывания в стационаре до трех суток. Даже больные с холедохолитиазом могут быть выписаны в течение недели. М.И. Прудков [39] также отмечает существенное (в два раза) уменьшение времени послеоперационной госпитализации после холецистэктомии из минидоступа. Опыт лечения более 1600 больных позволил сделать и вывод о том, что ХЭ из минидоступа дает меньшее количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционной, а процент повреждения гепатикохоледоха меньше, чем даже при лапароскопическом вмешательстве [39].
Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы. Так, M.M. Al-Tameem [50] и AJ. McMahon [77] также согласны с тем, что для выполнения операции из минидоступа требуется меньшее время. Эти операции при сходном косметическом эффекте и времени госпитализации дают и меньшее количество послеоперационных осложнений [9, 12, 28, 50]. Несомненным преимуществом вмешательств из минилапаротомного доступа является отсутствие напряженного карбоксиперитонеума, интраоперационных изменений системных гемодинамических показателей и почечной функции [62]. Хорошие результаты при холецистэктомии из минидоступа получены в 97,0-99,3 % случаев [7, 8, 12, 14, 28, 39, 50, 92], а общее количество осложнений существенно не превышает даже традиционный открытый метод, составляя соответственно 2,5-12,5 % при минидоступе [14, 39, 50, 86] и 3-10 % [26] при традиционной ХЭ.
Аналогичный путь развития претерпели и технологии хирургических операций по поводу атеросклероза. Известно, что лечение больных с мультифокальным атеросклерозом (и особенно с выраженной сопутствующей патологией) представляет собой самостоятельную хирургическую проблему. При значительной распространённости и выраженной патологии одновременно в нескольких артериальных бассейнах хирургическое лечение сопровождается высоким процентом осложнений. Так, сочетание атеросклеротического поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента колеблется, по данным различных авторов, от 78 до 91 % [21, 56], а выполнение лишь дистальной реконструкции приводит к частым неудачам, причиной которых является обеднение кровотока в результате гемодинамически значимого стеноза подвздошных артерий выше произведенной операции [69]. Положительный эффект может принести лишь комплекс оперативных вмешательств, что требует затрат времени и снижает реабилитационный потенциал больного.
Наличие одновременно у одного и того же больного патологии ветвей дуги аорты, коронарных артерий, брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, требующих хирургической коррекции, встречается не менее чем в 50 % случаев среди всех больных атеросклерозом [25] и тоже требует комплексных операций.
Двустороннее поражение внутренней сонной артерии (ВСА), выявляемое у 44,1 % больных, в 20,8 % сочетается с окклюзией контралатеральной ВСА и/или общей сонной артерии и также определяет необходимость ряда реконструкций [42].
Несмотря на высокую встречаемость мультифокального атеросклероза и значительное количество разработанных нехирургических (физическая нагрузка, устранение факторов риска, фармакотерапия), интервенционных радиологических (рентгенэдоваскулярных) вмешательств (чрескожная баллонная и лазерная ангиопластика, стентирование, эндопротезирование) и чисто хирургических технологий (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование, операции на симпатической нервной системе) для его лечения, в настоящее время среди сосудистых хирургов как в России, так и за рубежом нет единой доктрины в отношении хирургической тактики лечения мультифокального атеросклероза. Тем не менее, большинство публикаций отмечает при любом подходе выгодные преимущества минихирургических технологий [46, 58, 91]. Когда же речь идёт о выполнении не только изолированной ХЭ по поводу ЖКБ или не только операций по поводу мультифокального атеросклероза, а требуется определение тактики по поводу наличия выраженной сочетанной патологии (ЖКБ и атеросклероза), вопрос ещё менее определен и ещё более дискутабелен.
При сочетании ЖКБ и мультифокального атеросклероза, когда обсуждается вопрос не только о технологии операций (из лапаторомного или минидоступа), но и о тактике ведения пациента, подразумевающей поэтапное оперирование или выполнение симультанных вмешательств, проводимые в литературе сведения немногочисленны, но вызывают значительный интерес [11, 18, 49, 71].
Длительная история развития тактических подходов к оперативному лечению и ЖКБ, и облитерирующего атеросклероза магистральных сосудов позволяет заметить, что хирургическое лечение каждой из этих патологий в достаточной степени отработано, хотя и имеет свои вопросы. Существование одновременно и ЖКБ, и мультифокального атеросклероза заставляет в первую очередь отдавать предпочтение нозологии, определяющей клиническую ситуацию, т. е. наиболее значимую в каждый конкретный момент для неотложного оказания помощи. В ряде наблюдений состояние пациентов позволяет рассматривать вопрос о необходимости выполнения операций по поводу обоих этих заболеваний практически по жизненным показаниям [71]. В подобных ситуациях тем более возникает мысль о возможности симультанного хирургического пособия.
Тем не менее, одни авторы приводят данные, свидетельствующие о преимуществах симультанных операций, другие считают их выполнение не всегда показанным и обоснованным. В значительной степени трудность проблемы заключается в том, что подавляющее количество оперативных вмешательств выполняется тогда, когда патологии достигают значительного развития, что само по себе усложняет задачу хирурга [6, 13, 63]. Поэтому обоснование преимуществ симультанных операций исследователям приходится доказывать на основании огромного количества самых разнообразных критериев.
Так, на основании количественных биохимических измерений в эксперименте и в клинической практике К.И. Мышкин и соавт. [37] установили, что при состоятельности систем, ответственных за адаптацию к хирургической агрессии, различные по объему операции переносятся организмом одинаково. Этот вывод свидетельствует в пользу того, что симультанные операции являются наиболее рациональным методом лечения хирургических больных.
В ряде исследований [33, 35, 59] симультанные операции рассматриваются как метод интенсификации работы хирургического стационара, рационального использования коечного фонда, снижения экономических потерь и расширения объема оперативных вмешательств.
Всё большее число исследователей считают [1, 4, 37, 38] выполнение сочетанных операций методом выбора для группы пациентов, имеющих два-три сопутствующих заболевания, требующих хирургического лечения. Это объясняется широким рядом преимуществ в сравнении с поэтапным хирургическим лечением, поскольку избавляет больного:
• от необходимости проведения повторного хирургического вмешательства и связанного с ним риска повторного наркоза;
• послеоперационных осложнений;
• эмоциональных нагрузок;
• опасности возникновения в раннем послеоперационном периоде обострения сопутствующего хирургического заболевания;
• высокого риска операции по жизненным показаниям.
Дискуссию о целесообразности симультанных вмешательств поддерживают и имеющиеся противоречивые данные, касающиеся, в частности, продолжительности сочетанных операций, времени пребывания больных в стационаре после такого хирургического лечения.
Относительно продолжительности операций при такой комбинации нозологий, как ЖКБ и мультифокальный атеросклероз, также сведения разноречивы. По данным ряда авторов [1, 17, 35], в 63,1-90,5 % случаев на проведение сочетанных операций по поводу ЖКБ и мультифокального атеросклероза затрачивается до трех часов. В.З. Mаховский [36] приводит сравнительную оценку продолжительности лапаротомических и лапароскопических сочетанных операций, считая, что средняя продолжительность лапаротомических сочетанных операций составляет 92 минуты, лапароскопических сочетанных операций – 89 минут. При этом автор отмечает, что сочетанный этап операции незначительно удлиняет общую продолжительность хирургического вмешательства. С этим согласны и другие авторы [1, 32], отмечающие, что при сочетанной ХЭ, в частности, общая продолжительность операции увеличивается в среднем на 25-30 минут. В каких случаях такое удлинение времени является вполне оправданным и не представляет риска для пациента – вопрос, подлежащий научному обоснованию. С нашей точки зрения, он особенно важен для оптимизации хирургической тактики лечения пациентов с длительно существующей ЖКТ, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом.
Целесообразность симультанной ХЭ и операций по поводу мультифокального атеросклероза может быть оценена и по экономическому эффекту, особенно если используется современная технология оперирования из минидоступов. Так, известно, что в случае использования минидоступов при выполнении ХЭ и различных операций на сосудах в сравнении даже с лапароскопической ХЭ имеется значительный выигрыш. Рандомизированные исследования в 1994 г. в Шотландии показали, что лапароскопические операции были на 400 фунтов стерлингов дороже [77] в сравнении с ХЭ из минидоступа. Отсутствие преимуществ в выполнении лапароскопических ХЭ перед операциями из минидоступа отмечают и другие авторы [74, 75, 87], указывая в то же время, что при выборе между традиционным лапаротомным методом и эндоскопическим предпочтение всё же следует отдавать последнему [52, 53, 55, 68, 78, 85, 89, 94, 96]. Ключевыми причинами, влияющими на общую стоимость лапароскопической операции и операции из минидоступа, несомненно, являются стоимость оборудования, стоимость операции и стоимость послеоперационного периода, включая расценки по оплате труда различного по квалификации и выполняемым задачам медперсонала. Таким образом, значительный ряд авторов приводит преимущества изолированных холецистэктомий из минидоступа и операций по поводу атеросклероза из минидоступа по экономическому эффекту [9, 12, 28, 46, 57, 70, 91, 95].
Стремление найти оптимальные варианты лечения различных проявлений мультифокального атеросклероза привело к идее соединения традиционной и эндоваскулярной хирургии [21]. Даже при лечении аневризм атеросклеротического генеза ряд авторов [73, 76] прибегают к эндоваскулярным закрытиям аневризм, в т. ч. у пациентов с высоким риском.
С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники стал вопрос о возможности расширения показаний к проведению лапароскопических операций на аорто-подвздошном сегменте, пораженном атеросклеротическим процессом [48, 54, 60, 64, 72]. Однако при проведении лапароскопических операций существенны дополнительные факторы риска (возраст больного старше 60 лет, наличие инсульта или инфаркта миокарда в анамнезе, гипертонии, порока сердца, недостаточности кровообращения, повышенной свертываемости крови, длительность операций свыше двух часов и пр.). Накопление большого количества фактов, касающихся проведения лапароскопических операций на аорте и ее ветвях по поводу мультифокального атеросклероза, привело к появлению целого потока новых научных направлений, таких как совершенствование инструментария для лапароскопических операций, новые технологические приемы (видеотоннелизация, примененная Weber G., Jako G.J. [95]), использование робототехники при проведении лапароскопических операций на аорте [72], разработка новых критериев для оценки степени операционного риска при выполнении лапароскопических вмешательств у больных с сопутствующей патологией.
Учитывая вышесказанное, ряд авторов прибегают к оперированию из минидоступов [46, 57, 58, 70, 88, 91, 95], считая эту методику тактически наиболее выгодной и безопасной, в т. ч. в плане операционного риска. Когда же эти преимущества дополняются медицинским и стоимостным выигрышем в случае выполнения симультанных операций из минидоступов на сосудах и ХЭ из минидоступа, как это случается зачастую при сочетании обострения желчнокаменной болезни и синдроме Лериша, эффект оказывается ещё более значимым. Это делает привлекательным методику симультанного оперирования на артериальных стволах и желчном пузыре при рассматриваемом сочетании нозологий. При этом выработка более четких рекомендаций по хирургической тактике на основе анализа разноплановых послеоперационных осложнений при подобных состояниях и оценки степени операционного риска, коронарного резерва и рассчитанного прогноза у конкретных групп пациентов может позволить ещё более повысить качество, прицельность и результативность оперативного лечения сочетанной ЖКБ и мультифокального атеросклероза, на чем заостряют внимание ряд авторов [11, 18, 71].

Литература
1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Результаты использования полипропиленовой сетки – Prolen (Ethicone) при послеоперационных вентральных грыжах // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». М., 2001. С. 41.
2. Аничков Н.Н. Об этиологии и патогенезе атеросклероза // Архив биол.наук. 1935. Т. 9. С. 51-85.
3. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.,1996. 152с.
4. Батвинов Н.И., Колло И.К., Горелик П.В. Абдоминальные симультанные операции // Здравоохранение Белоруссии. 1988. № 1. С. 29-31.
5. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 4. С.14-18.
6. Боровский М.Л., Лупанов Г.Г., Астафьева Л.С. Причины, профилактика и лечение послеоперационных грыж // Сборник научных трудов. Т. 109. Саратов, 1983. С. 52-54.
7. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа //Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6. № 1. С. 88-98.
8. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Брюнин А.В. Выбор способа операции при остром деструктивном холецистите // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита». Екатеринбург, 2002. С. 19-20.
9. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Ионов С.А. Медико-экономическое обоснование эффективности операций из минидоступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни». Кисловодск, 2003. С. 19-20.
10. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическое обоснование выбора способа операции холецистэктомии // Ремедиум. 2005. № 4. С. 30-36.
11. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Гудков А.Н., Костюченко М.В. Возможности симультанных операций у пациентов с желчнокаменной болезнью, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 26. Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2005 г. М. С. 86.
12. Брюнин А.В. Сравнительная характеристика малоинвазивных оперативных вмешательств: Автореф. дис…к.м.н. // М., 2000. 175 с.
13. Буровкин В.А. Способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1985. № 9. С. 111-113.
14. Веттев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. № 1.
15. Воскресенский О.Н. Свободно-радикальное окисление, антиоксиданты и атеросклероз // Кардиология. 1981. № 6. С. 118-123.
16. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия: практическое руководство. М.,1994. 66 с.
17. Гурьев А.М., Швец С.М., Стежковой В.В. Симультанные оперативные вмешательства во время лапароскопии // Тезисы Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. Одесса, 1997. С. 113-114.
18. Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф., Гудков А.Н., Костюченко М.В., Брискин Б.С. Первый опыт симультанных операций из минидоступов при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 26. Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2005 г., М. С. 149.
19. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск: STT, 2002. 416 с.
20. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И., Нечай И.А., Стукалов В.В. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей. СПб, 1999. 268 с.
21. Затевахин И.И., Говорунов И.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздних реокклюзий аорты и периферических артерий. М., 1993. 157 с.
22. Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных. М.: Наука, 1988.
23. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения. СПб.: Питер Ком, 1999.
24. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни. М., 2002. 784 с.
25. Лебедев А.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 1. С. 111-117.
26. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М., 2001. 264 с.
27. Лозовой А.В. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита: Автореф. дисс…к.м.н. / Волгоградская медицинская академия, 2002. 20 с.
28. Ломидзе О.В. Клинико-экономический анализ различных способов холецистэктомии: Автореф. дисс…к.м.н. / ГОУВПО МГМСУ. 2005. 163 с.
29. Луцкевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. М., 1999.
30. Луцкевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Опыт 2500 лапароскопических холецистэктомий // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 2. С. 9-11.
31. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышов А.Л., Тарасов К.М. Распространенность холелитиаза по данным ультразвукового исследования желчевыделительной системы // Практикующий врач. 1998. № 2. С. 28.
32. Малиновский Н.Н., Савчук Б.Д., Агейгев В.А., Борушко И.В. Сочетанные хирургические вмешательства в хирургической практике // Хирургия. 1983. № 12. С. 11-14.
33. Мансурова Г.Т. Сочетанные операции в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дисс…к.м.н. / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2004. 28 с.
34. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь. На пути к диагностике ранних стадий патологических процессов в желчном пузыре // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1994. Т. 4.№ 4. С. 6-19.
35. Маховский В.З. Сочетанные операции как метод интенсификации работы хирургической клиники // Хирургия. 1992. № 4. С. 47-52.
36. Маховский В.З. Сочетанные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дисс…д.м.н. / М., 1993. 30 с.
37. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Хатьков И.Е. Опыт хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у больных с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. № 7. С. 149.
38. Ноздрачев Ю.И., Ильин В.Н. Послеоперационные венозные тромбозы // Актуальные вопросы гемостезиологии. М., 1981.
39. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. 1997. № 1. С. 32-35.
40. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997. 160 с.
41. Слесаренко С.С. и др. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1999. № 5. С. 31-33.
42. Спиридонов А.А., Аракелян В.С., Пирцхалашвили З.К. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий у больных аневризмой брюшной аорты // Анналы хирургии. 2004. № 1. С. 35-39.
43. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М., 2003. 203 с.
44. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия / под ред. В.С. Савельева. М., 1998.
45. Федоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. М.: Триада-Х, 2003. 80 с.
46. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А. Хирургическое лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 10(2). С. 105-109.
47. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнеев Л.В. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Хирургия. 1997. № 1. С. 36-37.
48. Ahn S.S., Hiyama D.T., Rudkin G.H., Fuchs G.J., Ro K.M., Concepcion B. Laparoscopic aortobifemoral bypass // J.Vasc.Surg. 1997. Jul;26(1). 128-32.
49. Alpagut U., Kalko Y., Davioglu F. Gastrointestinal complications after transperitoneal abdominal aortic surgery // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2003; Mar; 11(1):3-6.
50. al-Tameem MM. Minilaparotomy cholecystectomy // J R Coll Surg Edinb. 1993 Jun;38(3):154-7.
51. Attila Csendes. Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecistectomy: Endoscopic and surgical management // World J. Surg. 2001. 25. P. 1346-1351.
52. Barkun J.S., Caro J.J., Barkun A.N., Trindade E. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-cholecystectomy in a prospective randomized trial // Surg.Endosc., 1995; 91; P.1221-1224.
53. Bass E.B., Pitt H.A., Lillemeo K.D. Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy // Am.J.Surg. 2003. 165. p.466-471.
54. Berens E.S., Herde J.R. Laparoscopic vascular surgery: four case report // J.Vasc.Surg. 1995. Jul;22(1). 73-9.
55. Berggren U., Zethraeus N., Arvidsson D., Haglund U., Jonsson B.
A cost-minimisation analysis of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy // Am.J.Surg. 1996. 172. 305-310.
56. Brothers TE, Greenfield LJ. Long-term results of aortoiliac reconstruction. // J Vasc Interv Radiol. 1990. Nov;1(1):49-55.
57. Brustia P., Porta C. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery // Minerva Cardioangiol. 2001. Feb;49(1). 91-7.
58. Brustia P., Renghi A., Gramaglia L., Porta C., Cassatella R., De Angelis R., Tiboldo F. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalisation after multidisciplinary approach // J Cardiovasc Surg (Torino). 2003. Oct;44(5). 629-35.
59. Calvert N.W., Troy G.P., Johnson A.G. Laparoscopic cholecystectomy: A good buy? A cost comparaison with small-incision (mini) cholecystectomy // Eur.J.Surg. 2000. 166. P.782-786.
60. Chen M.H., D’Angelo A.J., Murphy E.A., Cohen J.R. Laparoscopically assistedabdominal aortic aneurysm repair. A report of 10 cases // Surg.Endosc. 1996. Dec;10(12). 1136-9.
61. Cotton P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy // Am.J.Surg. 1993. V.165, № 4. P.474-478.
62. Daou R. Cholecistectomy using a minilaparotomy // Ann.Chir. 1998. V. 52. № 7. P. 625-628.
63. De Waele B., Reynaert H., Urbain D., Willems G. Intragastric balloons for preoperative weight reduction // Obes.Surg. 2000. Feb;10(1). P.58-60.
64. Dion Y.M., Chin A.K., Thompson T.A. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass // Surg. Endosc. 1995. Aug.;9(8). 894-7.
65. Frazee R.C., Roberts J., Symmonds R.,Hendricks J.C. Combined laparoscopic and Endoscopic management of cholelitiasis and choledocholitiasis // Am.J.Surg. 1993. V. 166. № 6. P. 702-706.
66. Hsu YB, Yu SC, Lee PH, Wei TC. An uncommon cause of biliary obstruction (Mirizzi syndrome): report of five cases // J Formos Med Assoc. 1994 Apr;93(4):314-9.
67. Jackson RL, Morrisett JD, Gotto AM Jr. Lipoprotein structure and metabolism // Physiol Rev. 1976 Apr;56(2):259-316.
68. Kesteloot K., Penninckx F. The cost and effects of open versus laparoscopic cholecystectomy // Health Econ. 1993. 2. p.303-312.
69. Kikta MJ, Flanigan DP, Bishara RA, Goodson SF, Schuler JJ, Meyer JP. Long-term follow-up of patients having infrainguinal bypass performed below stenotic but hemodynamically normal aortoiliac vessels. // J Vasc Surg. 1987. Feb;5(2). P. 319-28.
70. Klokocovnic T., Hollan J., Sostaric M., Pintar T., Mirkovic T. Minimally invasive aortic valve replacemant under thoracic epidural anesthesia in a conscious patient: case report // Heart Surg.Forum. 2004. 7(3). E 196-7.
71. Koike R., Kimura H., Sugihara J., Ishimoto S., Kotani Y., Imai K., Taniura T., Ougitani N. Simultaneous coronary artery bypass grafting and cholecystectomy: a report of three cases // Kyobu Geka. 1991. Feb; 44(2):145-50.
72. Kolvenbach R., Schwierz E., Wasilljew S., Miloud A., Puerschel A., Pinter L. Total laparoscopically and robotically assisted aortic aneurysm surgery: a critical evaluation // J Vasc Surg. 2004. Apr;39(4). 771-6.
73. Krajcer Z., Diethrich E.B. Successful endoluminal repair of arterial aneurysms by Wallstent prothesis and PTFE graft: preliminary results with a new technique // J Endovascular Surgery. 1997. Vol.4 No. 1. PP. 80-87.
74. Lam C-M., Murray F.E., Cuschieri A. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy // Gut. 1996. 38. p. 282-284.
75. Majeed A.W., Troy G., Nicholl J.P. et al. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy // Lancet. 1996. 347. p. 989-994.
76. Malina M., Ivancev K. et al. Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: relation to leakage or persistent perfusion // J Endovascular Surgery. 1997. Vol. 4. No.1. PP. 23-30.
77. McMahon A.J., Russell I.T., Baxter J.N. et al. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy a randomized trial // Lancet. 1994. 343. p. 135-138.
78. McMahon A.J., Russell I.T., Ramsay G., Sunderland G., Baxter J.N., Anderson J.R., Galloway D., O’Dwyer P.J. Laparoscopic and minilaparotomy cholecistectomy: a randomized trial comparing postooerative pain and pulmonary function // Surgery. 1994. V. 115. № 5. P. 533-539.
79. Meinero M., Melotti G., Mouret P.H. Laparoscopic surgery. Milano,1994. 440 p.
80. Moser JJ, Baer HU, Glattli A, Schweizer W, Blumgart LH, Czerniak A. Mirizzi syndrome–a contraindication for laparoscopic surgery // Helv Chir Acta. 1993 Mar;59(4):577-80.
81. Mustard JF. Platelets, thrombosis and vascular disease // Can Med Assoc J. 1961 Sep 9; 85:621-30.
82. Nagakawa T. Biliary surgery via minilaparotomy–a limited procedure for biliary lithiasis // HPB Surg. 1993. Aug;6(4):245-54.
83. Neugebauer E.,Ure B.M., Troidl H. Laparoskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap- Cholecystektomie // Chirurg. 1993. V. 64. № 5. P. 427-428.
84. Olsen D.O. Mini-lap cholecystectomy. // Am J Surg. 1993 Apr;165(4):440-3.
85. Pouvourville de G., Ribet R.N., Fendrick M. et al. A prospective comparison of cost and morbidity of laparoscopic versus open cholecystectomy // Hepat. Gastroenterology. 1997. 44. P. 35-39.
86. Schumacher FJ, Kohaus HM. Cholecystectomy via a surgical tube in 800 patients // Chirurg. 1994/ Apr;65(4):373-6;discussion, 377.
87. Squirrell D.M., Majeed A.W., Troy G. et al. A randomized prospective blinded comparison of postoperative pain, metabolic response and received health after laparoscopic and small-incision cholecystectomy // Surgery. 1998. 123. 485-495.
88. Stadler P., Sebesta P., Klika T., Sedivy P., Michalek P. Minilaparotomy as an access route to vascular reconstruction procedures in the aortoiliac region // Rozhl Chir. 2004. Nov;83(11). 545-8.
89. Stevens H.P.J.D., Van de Berg M. et al. Clinical and financial aspects of cholecystectomy laparoscopic versus open technique // World J. Surg. 1997. 21. 91-97.
90. Tacla M. Minicholecystectomy. // Arq Gastroenterol. 1991 Oct-Dec;28(4):117-8.
91. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease // J Vasc Surg. 2001. Feb;33(2). 431-4.
92. Tyagi NS, Meredith MC, Lumb JC, Cacdac RG, Vanterpool CC, Rayls KR, Zerega WD, Silbergleit A. A new minimally invasive technique for cholecystectomy. Subxiphoid “minimal stress triangle”: microceliotomy // Ann Surg. 1994. Nov; 220(5): 617-25.
93. Vallance S. Minilaparotomy cholecistectomy // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1994. V. 39. № 1. P. 62.
94. Vanec V.W., Bourguet C.C. The cost of laparoscopic versus open cholecystectomy in a community hospital // Surgical Endoscopy-Ultrasound and Interventional Techniques. 1995. 9. 314-323.
95. Weber G., Jako G.J. Videotunneller for minimal and direct access aortoiliac reconstructive surgery // Surg Endosc. 1996. Aug;10(8). 852-4.
96. Wenner J., Graffner H., Lindell G. A finantial analysis of laparoscopic and open cholecystectomy // Surgical Endoscopy-Ultrasound and Interventional Techniques. 1995. 9. 702-705.