ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой

Номер журнала: январь 2010 

Н.А. Геппе, Л.С. Старостина, В.С. Малышев, Т. Берая
Кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова

Обструкция дыхательных путей у детей частое явление, начиная с первого года жизни. Существует спектр различных состояний манифестирующих рецидивирующими симптомами бронхиальной обструкции, в связи с этим диагностика бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше представляет чрезвычайно сложную задачу. Большинство эпизодов бронхиальной обструкции возникает на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В раннем возрасте выделяется транзиторное состояние бронхиальной обструкции, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями на фоне респираторных вирусных инфекций, которое исчезает к 6 годам и не ведёт к бронхиальной астме (БА) в более позднем возрасте. Снижение лёгочной функции – главный фактор риска транзиторного обструктивного синдрома. У детей с семейной историей астмы и аллергии и наличием ранних аллергических проявлений чаще развивается персистирующий обструктивный синдром. Ранние проявления атопии, анатомо-физиологические особенности определяют отличия по клиническим проявлениям, особенностям течения, разном ответе на терапию, сопутствующим заболеваниям у детей разного возраста. Диагноз до 5 лет основывается в первую очередь на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Высокая вероятность диагноза БА при наличии повторных эпизодов хрипов в грудной клетке (более 1 в мес), кашля или хрипов, вызванных физической нагрузкой, кашля по ночам в отсутствие вирусной инфекции. Главный определяющий фактор диагноза БА – это возникновение обструкции после воздействия других факторов, кроме простуды или респираторного заболевания, сочетание с ранними проявлениями атопии, отягощённой наследственностью БА или другими аллергическими проявлениями у родителей.

Чаще всего бронхиальную астму приходится дифференцировать с обструктивным бронхитом, имеющим много сходных клинических проявлений. Важно понять насколько обструктивный бронхит отличается от бронхиальной астмы по прогнозу и, если это разные заболевания, каковы должны быть подходы к терапии. Необходимость применения бронхолитической терапии для ликвидации бронхиальной обструкции не вызывает сомнений, вопрос касается противовоспалительной терапии. При бронхиальной астме противовоспалительная терапия занимает важнейшее место в плане профилактики обострений, менее ясно – насколько значима эта терапия может быть при обструктивном бронхите и какова её продолжительность.
Длительное наблюдение пациентов, у которых в детстве диагностировали обструктивный бронхит (ОБ), отличались по исходам от тех, у кого была диагностирована БА. К 35-40 годам у лиц, имевших ОБ в детстве, функция лёгких была нормальной и симптомы были менее значимые, в отличие от пациентов с БА, у которых была снижена лёгочная функция. С другой стороны, считают, что у молодых взрослых, имевших ОБ в детстве и нормальную функцию лёгких, при начале курения наблюдается более быстрое снижение лёгочной функции, чем в контрольной группе, и, если это снижение персистирует у этих субъектов также как у имевших БА в детстве, может развиваться обструктивное лёгочное заболевание в последующей жизни (C.A. Edwards с соавт., 2003)
Анализ рандомизированных исследований терапии обструкции у детей до 2 лет показывает, что комбинация ипратропиума бромида и β2-агонистов уменьшала необходимость в дополнительном лечении по сравнению с монотерапией β2-агонистом, но не отличалась по сатурации кислорода [3]. Сходные данные получены и у взрослых пациентов (уровень доказательности А). У пациентов, получавших комбинированную терапию ипратропиума бромида и β2-агониста, по сравнению с плацебо улучшение клинических симптомов за 24 часа было значительно лучше.
В международных рекомендациях (GINA 2009 г.) отмечается, что использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата ипратропиума бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1, чем каждого препарата в отдельности (уровень доказательности В).
В России комбинированный препарат β2-агониста и антихолинергического препарата был рекомендован ещё в первой версии Национальной программы (1997 г). За более чем 10-летний период комбинация β2-агониста и антихолинергического препарата ипратропиума бромида (Беродуал) прочно заняла свое место в терапии бронхиальной обструкции у детей. Компоненты препарата (ипратропиум бромид и фенотерол) имеют различные точки приложения. Ингаляционный β2-агонист быстрого действия (фенотерол) активирует сопряжённую с рецептором аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилатация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов и холодного воздуха. Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Астматики имеют повышенный бронхоспастический ответ на холинергическое воздействие. Вирус гриппа селективно повреждает М2-рецепторы больше чем М1, что может объяснить БГР после вирусной инфекции. В норме симпатический тонус, особенно β-рецепторы, представляет главный баланс антагонистичный вагальному тонусу и снижающий вагусом вызванную бронхоконстрикцию.
Вероятно, что дефицит адренергического ответа отражается в повышении холинергического тонуса с увеличением мускариновых рецепторов. Возможный дефицит парасимпатической холинергической системы, влияющий на формирование БГР, связан с: увеличением активности холинергических рефлексов, стимуляцией эфферентных нервных потенциалов в результате воспалении, вагальной гиперреактивностью, повышенным выделением ацетилхолина, гиперреактивностью гладкой мускулатуры, снижением или дисфункцией проективных М2-рецепторов.
У человека обнаружено 5 типов мускариновых рецепторов (только первые три найдены в лёгких). Стимуляция этих рецепторов ведёт к бронхиальной секреции и спазму гладкой мускулатуры и коррелирует с G белками. Ипратропия бромид (блокатор М-холинорецепторов) эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию желез, в т. ч. бронхиальных, потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. С другой стороны, ипратропия бромид не оказывает отрицательного действия на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Ипратропия бромид стимулирует мускариновые рецепторы с уменьшением внутриклеточной концентрации ц-ГМФ конкурентной ингибицией a-аденилатциклазы. Бронходилатирующий эффект проявляется на средних и крупных бронхах менее быстро, чем короткодействующих β2-адренергиков, через 15 мин после назначения с максимумом через 30 мин, но более длительно.
Отмечается, что это сочетание обеспечивает синергический эффект. Взаимодополняющее действие комбинации этих веществ в препарате таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов, а наличие различных форм доставки Беродуала как в виде раствора для небулайзера, так и дозированного аэрозольного ингалятора позволяет использовать его в различных возрастных группах, начиная с первого года жизни.
Для характеристики клинических проявлений бронхиальной астмы используется балльная оценка симптомов, учитывается частота ночных пробуждений, выраженность одышки, такие симптомы как свистящее дыхание и хрипы в лёгких.
Обструкция бронхов проявляется у детей в виде мягких музыкальных, чаще всего свистящих хрипов, слышимых во время выдоха. Эти звуки выслушиваются и без стетоскопа. В норме дыхание ребёнка неслышимо без стетоскопа, так как скорость воздуха в дыхательных путях слишком низкая, чтобы вызвать слышимый звук. Когда дыхательные пути сужаются, скорость воздушного потока возрастает, возникает турбуленция, и появляются свистящие хрипы. Хрипы в высокочастотной части спектра характеризуют бронхиальную обструкцию, однако звуковые характеристики дыхания часто не выявляются при физикальном обследовании.
Интерес к частотно-амплитудным характеристикам дыхательной волны привёл к созданию в лаборатории МЭИ в 1976 году комплекса бронхофонографического диагностического автоматизированного (КБДА) и метода компьютерной бронхофонографии (КБФГ) (В.С. Малышев, С.Ю. Каганов и соавт., регистрационный номер ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г.). С помощью КБФГ оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания – АКРД). Принцип работы комплекса КБДА основан на фиксировании и последующей оценке частотно-амплитудных характеристик дыхательных шумов, что позволяет визуализировать и объективно оценивать выраженность нарушений.
Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2-1,2 (низкочастотный диапазон), > 1,2-5,0 (средние частоты), > 5,0 кГц (высокочастотный диапазон).
В клинике детских болезней ММА им И.М. Сеченова под нашим наблюдением находилось 240 пациентов: 160 детей с бронхиальной астмой и 80 детей с обструктивным бронхитом (71,7 % мальчики и 28,3 % девочки) в возрасте от 11 мес до 6,5 лет. Все дети получали ингаляционную терапию через небулайзер Пари ЮниорБой.
C целью диагностики нарушений проходимости дыхательных путей и решения вопроса об обратимости выявленной бронхообструкции мы проводили бронхофонографию с бронходилатационными пробами до и через 40 минут после ингаляции раствором Беродуала (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид) через небулайзер.
По нашим данным, в высокочастотном диапазоне 5 кГц референтные значения АКРД составили в норме ≤ 0,2 мкДж. В случае увеличения показателя более 0,2 мкДж изменения расценивались как скрытые вентиляционные нарушения и более 0,6 мкДж – как выраженные вентиляционные нарушения.
В период обострения бронхообструктивного синдрома обследованы 73,8 % больных. Пример паттерна дыхания у ребёнка с обострением бронхиальной астмы показывает уже визуально существенное улучшение на бронхофонограмме после ингаляции препаратом Беродуал (рис. 1А, Б). Анализ площади под кривыми в единицу времени в различных диапазонах показал значительное уменьшение показателей АКРД в высокочастотном диапазоне с 3,5 ± 1,43 до 0,33 ± 0,31 мкДж (р Через 40 минут после бронхолитического теста показатели АКРД у детей не достигают нормальных параметров, что свидетельствует о неполной обратимости обструкции у детей раннего возраста с БА, значимости наряду с бронхоконстрикцией таких составляющих воспаления, как отёк и повышенная продукция секрета.
Как правило, при возникновении бронхообструктивного синдрома наряду с Беродуалом в случаях выраженной обструкции в терапии используется ингаляционный кортикостероид будесонид (пульмикорт-суспензия, 0,25 мг 2 раза в день). Учитывая роль густого вязкого секрета в развитии и сохранении обструкции у детей раннего возраста, через 1-2 дня к Беродуалу может быть добавлен амброксол (раствор лазолвана 2 раза в день).
Действие амброксола является многокомпонентным. Он ускоряет транспорт слизи, усиливая физиологическую активность мерцательного эпителия, действует как муколитик и мукорегулятор – уменьшает количество и вязкость секрета, расщепляя связи между мукополисахаридами мокроты, стимулирует секреторные клетки бронхов, растворяет застойную мокроту. Важным свойством амброксола является его способность стимулировать продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию в альвеолярных пневмоцитах 2 типа, и тормозить его распад. Сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотёчное действие на мембраны альвеол, участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Будучи одним из компонентов системы местной защиты лёгких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к эффективному очищению дыхательных путей, помогая больному хорошо откашливаться. Амброксол частично снижает кашлевой рефлекс при непродуктивном кашле, играет важную роль в местном иммунитете. Амброксол активирует фагоциты непосредственно и через сурфактант, который обволакивает микроорганизм (фагоцит уничтожает микробы только в таком виде) и препятствует проникновению патогенных микроорганизмов в клетки эпителия лёгких. В процессе динамического наблюдения за состоянием детей и мониторирования ФВД через 1 мес у 90,7 % детей cостояние стабилизировалось, и показатели АКРД соответствовали норме.
Однако были выделены группы детей с БА и ОБ, у которых в состоянии клинической ремиссии показатели АКРД выходили за пределы референтных значений нормы, при этом самочувствие детей оставалось удовлетворительным, отсутствовали физикальные изменения (дистанционно и/или аускультативно выслушиваемые хрипы, удлинение фазы выдоха, объективные жалобы больного). При исследовании ФВД у детей в этих группах методом КБФГ выявлено, несмотря на отсутствие клинических проявлений, превышение показателей АКРД во всех диапазонах. После проведения пробы с бронхолитиком показатели снижались почти на 40 % (в группе больных БА с 0,37 ± 0,03 мкДж до 0,15 ± 0,09 мкДж, р Воспаление при бронхиальной астме выявляется независимо от тяжести заболевания и выявляется у детей с первых лет жизни, т. е. на ранних стадиях заболевания. Показатели у детей, которые получали базисную противовоспалительную терапию, были существенно лучше как у детей с бронхиальной астмой, так и в группе детей с обструктивным бронхитом (рис. 4). Полученные данные свидетельствуют о необходимости тщательного анализа течения заболевания и решения вопроса о курсе противовоспалительной терапии.
Таким образом, комбинированный бронхолитик ипратропиум бромид + фенотерол (Беродуал) даёт выраженный клинический эффект уже через 15 мин с дальнейшим улучшением клинических показателей, таких как уменьшение количества хрипов в лёгких, одышка, самочувствие ребёнка, а также и показателей функции дыхания у детей раннего возраста. Возможно использование Беродуала с ингаляционным кортикостероидом (будесонид) в одной ингаляции через небулайзер в период обострения и в сочетании с амброксолом со 2-3-го дня обострения, что даёт более быстрое купирование брохообструкции в связи с улучшением бронхиальной проходимости из-за более быстрого отхождения мокроты, отхаркивающего эффекта препарата, ускоряющего мукоцилиарный клиренс, уменьшающего вязкость мокроты, а также не сопровождается побочными действиями или ухудшением состояния детей.

Литература
1. Геппе Н.А, Малышев В.С.. Лисицин М.Н, Селиверстова Н.А. и др Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. 2002; 5: 33-38.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: 2008.
3. Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. ISSN 1464-780X Oxford.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Президент Renault назвал "болезненным решением" уход с российского рынка 17/05/2022
  • В Приморье успешные студенты колледжей получат губернаторскую стипендию 17/05/2022
  • American Thinker: США встали на скользкую дорожку затягивания военных действий на Украине 17/05/2022
  • Гастроэнтеролог рассказал, чем опасен сальмонеллез 17/05/2022
  • Власти рассказали об особенностях чартерных туров на Камчатку 17/05/2022
  • В Якутии паводок подтопил взлетно-посадочную полосу 17/05/2022
  • Как понять, что зашкаливает холестерин: Названо одно ощущение 17/05/2022

Ключевые слова

arterial hypertension неврология инсульт педиатрия pregnancy острый коронарный синдром children diabetes mellitus сахарный диабет бемипарин терапия pediatrics probiotics cardiology эндокринология клинический случай bemiparin ревматология internal medicine surgery clinical case treatment кардиология артериальная гипертензия хроническая сердечная недостаточность инфаркт миокарда gynecology гинекология хирургия prevention онкология endocrinology urology дети rheumatology oncology пробиотики беременность диагностика rehabilitation профилактика урология реабилитация neurology diagnostics
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2022 Издательский дом "Академиздат"