А.С. Ермолов, Д.А. Благовестнов, А.К. Алексеев, В.А. Ильичев, В.К. Горчаков, В.Г. Андреев
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва

Введение
Послеоперационные срединные вентральные грыжи (ПСГВ) являются наиболее частым осложнением в абдоминальной хирургии [10]. Лечение и реабилитация таких больных до настоящего времени представляют достаточно сложную и актуальную проблему хирургии [4, 13]. Результаты хирургического лечения вряд ли могут удовлетворить из-за большого количества рецидивов.
По данным зарубежных авторов, послеоперационные грыжи возникают после абдоминальных операций у 5-14 % больных [17, 18]. По сводной статистике отечественных авторов, более 3-5 % всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через три года и более этот процент увеличивается почти в два и более раз [2]. Несмотря на обилие методов пластики брюшной стенки, частота рецидивов грыж пока остается высокой и достигает 18-44 % [7, 12]. Так, при шовной технике ликвидации грыжи с использованием местных тканей частота рецидивов послеоперационных грыж колеблется от 5 до 44 % [15]. В то же время использование шовных методов при операциях по поводу рецидивных послеоперационных грыж приводит к повторному грыжеобразованию в 69 % случаев [9, 15]. При пластике грыж с использованием аутодермотрансплантата рецидивы составляют 7-27 % [8, 11, 14].
Ещё одна не маловажная проблема при хирургическом лечении ПСВГ – развитие острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Дело в том, что при пластике натяжными методами органы брюшной полости из грыжевого мешка возвращаются в брюшную полость, объем ее уменьшается, экскурсия диафрагмы ограничивается, вследствие чего при дыхании в легкие попадает количество воздуха, недостаточное для адекватного газообмена, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности, угрожающей жизни больного [6]. Именно поэтому многие хирурги при малейшей угрозе развития дыхательных осложнений у больных с ПСВГ отказывались от оперативного лечения, обрекая их на инвалидизацию, прогрессирование хронических легочно-сердечных нарушений, сокращение срока жизни. Естественно, о качестве жизни у этих больных речи даже не велось.
С появлением новых сетчатых проленовых эндопротезов, отвечающих современным требованиям, предъявляемым к синтетическим материалам, наметился явный прогресс. Современные сетчатые материалы обладают эластичностью, биологической и химической инертностью, пористостью, легкостью стерилизации, прочностью, онкоустойчивостью [2, 5]. В связи с этим появилась возможность стандартизации методов оперативных пособий и выработки показаний к лечению больных этой патологией [9]. При использовании сетчатых проленовых эндопротезов наметилась явная тенденция к улучшению показателей лечения больных с ПСВГ.
В последние годы с целью профилактики развития в послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточности применяют различные виды не натяжной герниопластики [1, 4, 19], отличительной особенностью которых является замещение дефекта в апоневрозе без сопоставления собственных тканей с помощью эксплантата из полипропиленовой сетки. В то же время решение вопроса о моделировании такого объема брюшной полости, который был бы функционально переносим больными после герниопластики, тесно связано со следующим важным обстоятельством. Необходимо знать, какой объем грыжевого выпячивания («временно» вправимая грыжа или «постоянно» невправимая грыжа) потерял «права гражданства» в брюшной полости.
На сегодня имеется ряд предложений для обозначения размеров грыжевого выпячивания: от образных характеристик грыжи (величина с кулак взрослого человека, детскую головку, ладонь, и т. д.) до рекомендаций измерять диаметр грыжевого выпячивания в сантиметрах [16].
Общим недостатком таких предложений является не только субъективизм и неточность измерений объема грыжи, но и односторонний подход к этому вопросу. Дело в том, что одна и та же величина грыжевого выпячивания может быть у больных с разным объемом брюшной полости. Поэтому знание только лишь абсолютных значений этого показателя не решает проблему. Необходимо определить не только объем грыжевого выпячивания, но и его долю по отношению ко всему объему брюшной полости у конкретного больного, т. е. вычислить относительный объем грыжевого выпячивания.
Ранее предпринимались попытки сравнения объемов брюшной полости и грыжи. Они основаны на наружном измерении живота и грыжи по формуле шарового сегмента [14]. Однако у этого метода имеются существенные недостатки. Предлагаемые авторами точки обмера анатомических структур живота условны и субъективны. По этой причине в так называемый объем брюшной полости включаются мягкие ткани брюшной стенки и все забрюшинное пространство, что не соответствует истине. Понятие шарового сегмента тоже носит условный характер, так как предполагает, что грыжа имеет форму шара. Но, как правило, грыжевое выпячивание имеет неправильную форму. Кроме того, метод предполагает большое число замеров, а затем вычисление показателя относительной величины грыжи сложной математической формулой. Все перечисленные недостатки делают и этот метод сложным и неудобным для практического хирурга.
Одним из существенных недостатков большинства применяемых сегодня безнатяжных методов герниопластики является отсутствие учета биомеханических и топографо-анатомических аспектов состояния передней брюшной стенки, знание которых позволило бы восстановить функцию передней брюшной стенки, что, в свою очередь, привело бы к восстановлению механизма дыхания, обеспечивающего оптимальный газообмен. У большинства оперированных больных это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания. Мышцы передней брюшной стенки продолжают атрофироваться, сохраняется их диспозиция, в результате чего адекватного сокращения мышц не наступает, напряжение брюшной стенки не развивается, что приводит к нарушению выдоха, прогрессированию дыхательной недостаточности, ухудшению газообмена и развитию необратимых изменений легочной ткани (эмфизема легких, пневмосклероз и т. д.). Замещение дефекта в апоневрозе эксплантатом без сопоставления собственных тканей передней брюшной стенки приводит к выраженному натяжению при подшивании сетки, усилению нагрузки на фиксирующую нить и, как следствие, прорезыванию тканей. Прогрессирующая атрофия мышц в месте, к которому подшита сетка, и ее соответствующее смещение способствует развитию рецидива. Также до последнего времени в литературе отсутствовал дифференцированный подход к выбору тактики лечения различных по величине срединных вентральных грыж.
Таким образом, одной из самых актуальных проблем в современной герниологии является создание способа лечения больных срединными вентральными грыжами, позволяющего предупредить развитие в послеоперационном периоде нарушений функции дыхания, восстановить физиологическую функцию передней брюшной стенки и исключить возникновение рецидивов.

Новый способ лечения срединных
вентральных грыж
Нами разработан и активно используется оригинальный способ лечения больных срединными вентральными грыжами, который включает предоперационное обследование, подготовку к операции и непосредственно методику операции.
Предоперационное обследование включает оценку общего состояния, наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации. Основные обследования, а также необходимая коррекция сопутствующей патологии большинству пациентов могут быть выполнены амбулаторно. У всех больных перед операцией в обязательном порядке изучается функция внешнего дыхания, кислотно-щелочное состояние крови, содержание и парциальное давление кислорода и двуокиси углерода в венозной крови. По показаниям (эпизоды кишечной непроходимости и т. д.) выполняется рентгенография с пассажем бария по кишечнику.
Основным описываемым методом в предоперационном обследовании при лечении больных со срединными вентральными грыжами является рентгеновская компьютерная герниоабдоменометрия – метод объективного измерения объемов брюшной полости и грыжевого выпячивания с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Получаемая при этом серия томографических срезов живота обрабатывается измерительной программой томографа, вычисляется относительный объем грыжи в процентах.
Расчеты объёмов производятся путем спланхнологического выделения брюшной полости и грыжевого выпячивания на каждом скане томографа с расчетом площади и объёма каждого скана с использованием измерительной программы томографа. Кроме того, у всех больных проводится исследование мягких тканей передней брюшной стенки, грыжевых ворот и грыжевого содержимого. Применяется стандартная программа с толщиной среза 10 мм при шаге 10 мм.
При исследовании использовалась формула расчета объема цилиндра
V= p ¥ R2 ¥ H,
где p=3,14, R – радиус (средняя величина радиусов каждого скана), Н – высота брюшной полости или грыжи, определенная известным шагом компьютера, умноженная на количество сканов.
Сравнивая два объема, высчитывается относительный объем, т. е. отношение объема грыжи к объему брюшной полости в процентах. Полученное соотношение обозначается как «относительный объём грыжи» и является решающим показателем при выборе варианта оперативного лечения.
Так, при значении показателя процентного соотношения объема брюшной полости и объема грыжевого мешка менее 18 % показана реконструкция передней брюшной стенки, так как уменьшение объема брюшной полости после операции не приведет к повышению внутригрудного давления и уменьшению экскурсии диафрагмы, что соответственно не приведет к развитию острой дыхательной недостаточности.
Реконструкция передней брюшной стенки позволяет добиться восстановления ее полноценной функции. Это достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с сопоставлением собственных тканей и укреплением задней стенки эксплантатом, расположенным между прямыми мышцами и задним листком влагалища прямых мышц.
При значении показателя процентного соотношения 18 % и более показана коррекция брюшной стенки, так как реконструктивная операция может вызвать значительное уменьшение объема брюшной полости и критическое повышение внутригрудного давления, что, с большой долей вероятности, может вызвать развитие острой дыхательной недостаточности.
Коррекция передней брюшной стенки позволяет предупредить развитие нарушений дыхательной функции. Это достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с помощью единых лоскутов заднего листка с грыжевым мешком и переднего листка с грыжевым мешком с расположением эксплантата внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка без уменьшения общего объема брюшной полости.
Восстановление полноценной функции передней брюшной стенки позволяет ей эффективно участвовать в акте дыхания. Таким образом, удается избежать дыхательных нарушений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Также уменьшается число рецидивов за счет восстановления послойной мышечно-апоневротической структуры передней брюшной стенки.
После окончательного выбора варианта восстановления передней брюшной стенки необходимо подготовить больного к операции. Благоприятное течение послеоперационного периода у больных со срединными вентральными грыжами в значительной мере зависит от функционального состояния кишечника перед операцией и качества его предоперационной подготовки. Мы применяли с этой целью препарат Фортранс, который назначается по следующей схеме: содержимое одного пакетика растворяется в одном литре прохладной кипяченой воды. Для полного опорожнения кишечника необходимо три литра раствора. Этот объем принимается в течение трех часов каждые 15 минут по 250 мл. Оптимальное время начала приема препарата – через час после обеда, между 14-15 часами дня. Дефекация наступает через 40-90 минут после приема первой дозы. В последующие 180-200 минут отмечается жидкий стул, который к вечеру заканчивается выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости без примеси кала.
Преимущества описанной методики как для пациента, так и для медицинского персонала заключаются в следующем: не нужно соблюдать диету; процедура проста в исполнении; подготовка возможна даже в амбулаторных условиях; отсутствуют побочные эффекты от приема препарата; исключается участие в проведении процедуры медицинского персонала.
Всем больным с послеоперационными грыжами назначали лечебную физкультуру. В ее задачу входила выработка состояния адаптации к определенным физическим нагрузкам.
При вправимых грыжах грыжевое содержимое погружали в брюшную полость, после чего надевался бандажный пояс. После подбора схемы упражнений они выполняются пациентом самостоятельно. Как правило, на такую подготовку уходит не менее одного месяца.
При невправимых послеоперационных грыжах дополнительное бандажное укрепление живота нецелесообразно. Это вызывает появление боли, отрицательно сказывается на функции желудочно-кишечного тракта, увеличивает рубцовые изменения в грыжевом мешке и даже может привести к ущемлению. Однако и этой категории больных лечебная физкультура необходима с позиций общего физического укрепления организма.

Реконструкция передней брюшной стенки: методика операции
Реконструкция передней брюшной стенки предполагает полную адаптацию анатомических слоев брюшной стенки с восстановлением ее функции, возврат здоровья и трудовой деятельности (рис. 1).
Производится окаймляющий разрез вокруг грыжевого выпячивания, а при наличии кожно-жирового фартука – дермолипэктомия ракетообразным доступом. Выделяется, вскрывается и иссекается грыжевой мешок. Передние листки влагалищ прямых мышц не препарируются. Не делается это по следующим причинам:
1) сама идея выполнения операции не предусматривает непосредственного использования передних листков апоневроза для герниопластики;
2) препаровка апоневроза неизбежно ведет к вскрытию лигатурных абсцессов и активизации дремлющей инфекции.
Производится энтеролизис с рассечением спайки первого и второго порядка [16]. Тотальный энтеролизис осуществляется только лишь при наличии в анамнезе хронической спаечной кишечной непроходимости. Далее, влагалища прямых мышц вскрываются с обеих сторон по медиальному краю заднего листка как можно ближе к зоне смыкания его с передним листком. После надсечения заднего листка в пространство между нижней поверхностью прямой мышцы и задним листком ее апоневроза вводится палец и мышца тупо отсепаровывается. Затем рассекается листок апоневроза вверх и вниз по верхнему краю указательного пальца: вверх – до уровня мечевидного отростка, вниз ниже пупка до визуализации поперечной фасции. Поперечная фасция отсепаровывается дополнительно вниз еще на 3-5 см. Задние листки апоневроза вместе с брюшиной мобилизуются от нижней поверхности мышцы до linea semilunaris (Spigeli) с обеих сторон, после чего они становятся мобильными. Затем задние листки апоневроза влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край непрерывным обвивным атравматическим швом монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен-0». Обвивной шов надежно изолирует брюшную полость и предотвращает внедрение подвижных органов брюшной полости. Шов ведется от мечевидного отростка до поперечной фасции ниже уровня дугообразной линии. Таким образом, получается единая анатомическая структура из задних листков апоневроза влагалищ прямых мышц живота – «объединенный задний апоневроз».
Сформированный «объединенный задний апоневроз» по всей его поверхности укрывается полипропиленовой сеткой «Этикон», выкраивая размер последней по месту. Эксплантат без натяжения и сморщивания непрерывным обметочным швом фиксируется к заднему апоневрозу по периферии монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен 2-0». Далее, освежая края передних листков влагалищ прямых мышц, адаптируем по средней линии непрерывным атравматическим швом монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен-0» край в край. Пространство над эксплантатом не дренируется. В подкожную клетчатку устанавливается одна или две трубки для аспирационно-промывной системы.

Коррекция передней брюшной стенки:
методика операции
Как и при операции реконструкции передней брюшной стенки, используется овоидный или ракетообразный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяется до основания, при этом следует максимально сохранить его целостность, так как в последующем он должен быть использован для пластики. Затем мешок вскрывается примерно по середине от краев грыжевых ворот, тем самым его связь с краями влагалищ прямых мышц живота сохраняется с обеих сторон. В брюшной полости ликвидируются спайки первого и второго порядка. Влагалища прямых мышц живота вскрываются по-разному. Левое влагалище – по верхнему медиальному краю прямой мышцы, за счет переднего листка апоневроза (рис. 2). Затем в месте левой половины грыжевого мешка и перехода его в край белой линии заднего листка задний листок апоневроза препарируется от мышцы до linea semilunaris (Spigeli). Правое влагалище прямой мышцы вскрывается по медиальному краю снизу за счет заднего листка апоневроза и так же препарируется от задней поверхности мышцы до linea semilunaris (Spigeli). Таким образом, создаются два этажа анатомических структур для последующей герниопластики: нижний образован левой половиной пластического материала, состоящего из заднего листка апоневроза, белой линии и брюшины грыжевого мешка на питающей ножке; верхний – правой половиной пластического материала, состоящего из переднего листка апоневроза, белой линии и брюшины грыжевого мешка на питающей ножке (рис. 2).
Уровни мобилизации прямых мышц вверх и вниз такие же, как и при операции реконструкции. Затем край левой половины пластического материала (брюшина грыжевого мешка) подшивается к медиальному краю заднего листка апоневроза противоположной стороны непрерывным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен-0». Формируется задний «единый апоневроз» влагалищ прямых мышц живота «без натяжения» с заданным диастазом (рис. 3).
Смоделированный диастаз прикрывается брюшиной грыжевого мешка левой половины пластического материала. На вновь сформированную поверхность, ограниченную с боков спигелиевыми линиями, сверху – мечевидным отростком, а снизу – поперечной фасцией, укладывается полипропиленовая сетка, выкроенная по размеру места. Эксплантат без натяжения и сморщивания подшивается непрерывным обметочным швом по периферии монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен 2-0». Правой половиной пластического лоскута укрывается сверху эндопротез, грыжевой мешок фиксируется непрерывным швом монофиламентной полипропиленовой нитью «Пролен-0» к краю переднего листка апоневроза прямой мышцы противоположной стороны (рис. 3). Формируется объединенный передний листок апоневроза прямых мышц живота, сохраняющий заданный диастаз.
Таким образом, эксплантат помещен «без натяжения» внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка. Пространство под мышцами и над сеткой не дренируется. Дренируется только подкожная клетчатка.

Возможные осложнения при использовании
новой технологии и способы их устранения
Во время диагностического этапа осложнения не наблюдаются. При выполнении оперативного вмешательства возможны:
• осложнения, характерные для любых хирургических операций, например при анестезии, интраоперационные и ранние послеоперационные кровотечения, спаечная кишечная непроходимость, травма органов брюшной полости, инфекционные осложнения со стороны операционной раны. Вопросам профилактики и лечения подобных послеоперационных осложнений уделяется постоянное пристальное внимание хирургов в течение всей истории хирургии;
• осложнение, возможное при использовании непосредственно самой методики устранения срединных вентральных грыж, – кровотечение и образование гематомы в пространстве между передним и задним листком апоневроза прямой мышцы живота. Подобное осложнение связано с травматизацией прямой мышцы живота при ее мобилизации, неэффективным гемостазом. Щадящая оперативная техника хирурга при мобилизации прямой мышцы живота и выделении переднего и заднего листков апоневроза ее влагалища, тщательный гемостаз являются надежной профилактикой этого осложнения. В случае развития осложнения необходима ранняя ревизия раны, удаление гематомы и гемостаз с последующим восстановлением пластики.

Эффективность использования новой
технологии в лечении срединных
вентральных грыж
Всего описываемым методом пролечено 103 пациента со срединными вентральными грыжами. Все пациенты оперированы. В зависимости от выполненных операций они разделены на две группы: первая группа с реконструкцией передней брюшной стенки – 86 больных; вторая группа – 17 пациентов, которым выполнена коррекция передней брюшной стенки.
Большинство больных составили женщины в возрасте от 30 до 78 лет (66,1 %). Больше половины больных (53,3 %) ранее перенесли срединную лапаротомию по поводу различной патологии органов брюшной полости.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений не было. В одном случае (0,9 %) течение послеоперационного периода осложнилось ранней спаечной непроходимостью, потребовавшей релапаротомии, рассечения спаек и назоинтенстинальной интубации. Пластика была восстановлена. В одном случае (0,9 %) в раннем послеоперационном периоде отмечено кровотечение в области прямой мышцы живота с образованием гематомы, потребовавшее ревизии раны и удаления гематомы. Пластика была также восстановлена. Ни одного случая дыхательных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не было. За пять лет использования данного метода рецидивов грыжи не выявлено. При контрольном обследовании отмечается восстановление прямых мышц живота и других анатомических структур передней брюшной стенки.
Таким образом, применение предложенного способа лечения больных со срединными вентральными грыжами позволяет прогнозировать риск развития нарушений дыхательной функции в послеоперационном периоде и выбирать соответствующий размерам грыжевого мешка способ хирургического лечения. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики ведет к восстановлению полноценной функции передней брюшной стенки и позволяет избежать дыхательных нарушений в послеоперационном периоде. В результате применения разработанного способа лечения становится возможным проведение хирургической коррекции срединных вентральных грыж любых размеров. Это способствует достижению в более короткие сроки социальной и трудовой реабилитации пациента, а также сокращению сроков лечения.

Литература
1. Андреев C.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1991. № 10. С. 119-120.
2. Белоконев В.И., Супильников А.А. Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж // Материалы конфренции «Актуальные вопросы герниологии». М., 2002. С. 88.
3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика // Медпрактика. М., 2002. 147 с.
4. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь, 2002. С. 438.
5. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001. С. 86.
6. Кремень В.Е. Нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и их коррекция в раннем послеоперационном периоде у больных с большими послеоперационными грыжами живота / Автореф… дисс. кан. мед. наук. Минск, 1989. С. 21.
7. Мазурик М.Ф., Деменякин Д.Г., Мазурик С.М. Послеоперационные вентральные грыжи // Хирургия. 1985. № 2. С. 113-116.
8. Макаренко Т.П., Маневич В.Л., Упырев А.В. Аутодермальная пластика при вентральных послеоперационных грыжах // Вестник хирургии. 1984. № 6. С. 21-25.
9. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. Мунцех, 2000. С. 236.
10. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Архангельск: Издательский центр АГМА, 1999. С. 195.
11. Рудин Э.П., Богданов А.В., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии. 1990. № 12. С. 76-78.
12. Скутельский Н.М., Душан Д.У. Послеоперационные вентральные грыжи // Хирургия. 1982. № 10. С. 57-60.
13. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983. С. 237.
14. Чертовских В.А. Выбор способа пластики у больных с большими послеоперационными грыжами / Автореф… дисс. кан. мед. наук. Воронеж, 1998.
15. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки / Дисс… докт. мед. наук. М., 2002.
16. Янов В.Н. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж/ Дисс… докт. мед. наук. М., 1978. С. 379.
17. Foitzik Th. Techniken der Versorgung von Narbenhernien // Buhr H.J., Germer C.T. (Hrsg.). Operationskurs Herniechirurgiе: Pathophysiologie und operative Technik. Barth, Heidelberg, Leipzig. 1998. S. 163.
18. Larson I.M. Vondedertoll .D.J. Surj. Clin. N. Amer. 1984. vol 54 № 2. Р. 335-349.
19. Revies J., Pire J.C., Flament J.B., Palot J.P. Major incisional hernia // Chevrel J.P. (Hrsg). Surgery of the abdominal wall. Springer, Berlin Heidelberg, New York, 1987, S.116.