Т.В. Казюкова1, Г.А. Самсыгина1, Г.С. Коваль1, Т.А. Дудина1, Т.А. Бимбасова1, Н.Н. Шевченко2, В.Д. Русакова2, И.В. Панкратов3
1ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,
2ГУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница»,
3ГУЗ «Детская городская поликлиника № 73», Москва

В подавляющем большинстве случаев острые респираторные инфекции (ОРИ) вызываются вирусами (парагриппа 1 и 3 типов, рино-синцитиальный вирус, адено-, рота-, риновирусы и др.), на долю которых приходится около 80 % всех случаев респираторной заболеваемости [1]. Вирусы, обладая иммуносупрессивным действием, вызывают более чем у 60 % переболевших детей т. н. «синдром послевирусной астении», что проявляется снижением активности, усталостью, эмоциональными и психическими расстройствами [2]. У детей, особенно младшего возраста, существует высокий риск развития осложнений при ОРИ в виде синуситов, отитов, орбитальных и внутричерепных осложнений, поражения сердца. На фоне ОРИ зачастую происходит обострение хронических болезней (хронического тонзиллита, хронических заболеваний бронхов и лёгких, хронических поражений почек и др.) [1-3]. Острые инфекции дыхательных путей представляют серьёзную проблему, особенно у детей младшего возраста, поскольку именно среди них регистрируется самая высокая заболеваемость ОРИ [4, 5]. Так, по данным Федерального центра Россанэпиднадзора, в 2008-2009 гг. заболеваемость ОРИ среди детей составила более 50 000 случаев на 100 000 детского населения, что достигает почти 80 % всей регистрируемой инфекционной патологии у детей [4]. При этом подавляющее число всех случаев ОРИ (69 %) приходится на детей до 6 лет [1, 5], что объясняется несколькими причинами.

Во-первых, известно, что функциональное созревание противоинфекционного иммунитета ребёнка происходит только к 1,5-3 годам, когда завершается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты с превалирования Th2 пути ответа, свойственного плодам, новорождённым и детям первых месяцев жизни, на Th1 ответ, типичный для такового у взрослых людей. Во-вторых, иммунная система детей раннего возраста характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов с преобладанием фракции недифференцированных, «наивных» лимфоцитов [6]. В-третьих, у детей раннего возраста биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления, приближаясь к таковому у взрослых только к 5-8 годам, причём микробный пейзаж весьма нестабилен, полиморфен и чрезвычайно зависим от окружающей среды [6]. В-четвёртых, важной особенностью иммунной системы детей младшего возраста является состояние лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС), функциональная активность которой также претерпевает изменения в зависимости от возраста, достигая «пиков зрелости» к 3-5 годам (нёбные миндалины) и 5-7 годам (глоточная миндалина). Обладая выраженной лимфопоэтической функцией, ЛЭГС осуществляет местную противоинфекционную защиту респираторного тракта, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки [6, 7].
При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает, что может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством местных защитных механизмов, и тем самым способствовать большей восприимчивости детей к инфекционным, особенно вирусным агентам Высокая заболеваемость детей ОРИ и наносимый ими ущерб как здоровью конкретного ребёнка, так и обществу в целом, делает разработку и внедрение в практику действенных способов профилактики ОРИ приоритетными задачами современной педиатрии [8-10].
Важным направлением в профилактике ОРИ является проведение общегигиенических мероприятий [11, 12], к которым относятся:

S.P. Luby и соавт. в ряду общегигиенических мероприятий обращают большое внимание на мытьё рук детей с мылом [16, 17], доказывая в рандомизированном контролируемом исследовании, что мытьё рук с мылом предотвращает эпидемиологически обусловленную заболеваемость респираторными инфекциями (рисунок).
Что же касается специфической профилактики, то в настоящее время только в отношении вирусов гриппа существует эффективная иммунопрофилактика, способная защитить около 80 % здоровых детей и взрослых [4, 11, 12]. Известно, что требуется не менее 4 месяцев, чтобы произвести необходимое количество вакцинных препаратов, соответствующих штамму вируса гриппа, актуальному для данного эпидсезона [4, 12, 18].
Острые инфекции дыхательных путей остаются практически неуправляемыми инфекциями и радикальных средств как для их профилактики, так и лечения на сегодня не существует. Поэтому в период подъёма респираторной заболеваемости для защиты детей и взрослых необходимы средства неспецифической профилактики. Вместе с тем, для профилактики ОРИ у новорождённых и детей раннего возраста перечень таких препаратов весьма ограничен, за исключением рекомбинантного a-2b-интерферона в комплексе с антиоксидантами, который может назначаться даже новорождённым и недоношенным детям [19]. Существуют и другие средства для активации иммунной системы и усиления «общего» иммунитета – средства неспецифической активно-пассивной иммуностимулирующей терапии, например индукторы эндогенного интерферона, однако возрастные ограничения суживают их использование [20-24].
Ситуацию осложняет наблюдающаяся в последнее время резистентность ряда респираторных вирусов к химиопрепаратам вследствие не всегда адекватной или нерациональной фармакотерапии [21-24], что определяет поиск новых эффективных неспецифических лекарственных средств для профилактики респираторных инфекций, особенно у детей младшего возраста. Именно поэтому всё большее внимание педиатров в последнее время привлекает возможность применения для этой цели натуропатических препаратов, поскольку они не имеют противопоказаний и могут назначаться с периода новорождённости. Минимальный процент нежелательных явлений и возможность их длительного приёма, даже на фоне терапии коморбидных состояний, делают их весьма привлекательными с точки зрения практического использования.
В этой связи весьма своевременными оказались результаты исследования J.P. Ferly и соавт. [25], где они сообщили об эффективном использовании для профилактики ОРИ натуропатического препарата Оциллококцинум (производитель «Лаборатория Буарон», Франция), который разрешен к применению на территории РФ у людей всех возрастных групп (рег. удостоверение П № 014236/01). Работами Е.П. Сельковой и соавт. в плацебо-контролируемых исследованиях была подтверждена высокая противовирусная активность Оциллококцинума в сезон эпидемического подъёма респираторной заболеваемости у молодых людей, не привитых против гриппа, в нашей стране [26, 27].
Однако нам не встретилось публикаций, посвящённых изучению эффективности Оциллококцинума для неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста в период сезонного подъёма респираторной заболеваемости, что и явилось целью настоящей работы. Дизайн исследования: открытое рандомизированное плацебо-контролируемое клинико-эпидемиологическое наблюдение по изучению эффективности препарата Оциллококцинум в качестве средства неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста. В задачи исследования входили: оценка эффективности препарата, обоснование возможности его использования для профилактики ОРИ и гриппа, выявление возможных нежелательных явлений (НЯ).

Пациенты и методы исследования
Оценка профилактической эффективности Оциллококцинума в отношении респираторно-вирусных инфекций проведена у 109 детей в возрасте от 3,5 месяцев до 5 лет, среди которых были 53 мальчика и 56 девочек. Использовалась тактика популяционного исследования «случай – контроль», где основная и контрольные группы отбирались по одним и тем же критериям, что позволило нивелировать возможные систематические ошибки, обусловленные отбором пациентов.
Критерии включения в клиническое наблюдение (КН): дети в возрасте от 3,5 месяцев до 5 лет без клинических признаков ОРИ и не привитые против гриппа, не имеющие сопутствующей тяжёлой патологии (иммунодефицитные состояния, врождённые пороки развития, локализованные гнойные очаги инфекции, тромбоцито-, нейтропении, анемии 2-3 ст.) или обострения хронических болезней. Особое внимание уделялось детям с лактазной недостаточностью, а также пациентам, у которых в анамнезе имелись указания на атопические заболевания и/или аллергические реакции, поскольку в состав препарата в качестве наполнителей входят лактоза и сахароза.
Критерий исключения: применение других противовирусных профилактических препаратов в течение периода наблюдения.
Дети, включенные в КН, находились на обследовании в ГУЗ «Морозовская детская клиническая больница»* Департамента здравоохранения г. Москвы (n = 86) или наблюдались амбулаторно в ГУЗ «Детская городская поликлиника № 73»** ЮЗАО г. Москвы (n = 23). Методом случайной рандомизации были сформированы 2 равноценные группы (табл. 1).
Дети основной группы получали Оциллококцинум перорально по 1 дозе (1 туба), разведённой в 5,0 мл воды, 1 раз в неделю в течение трёх недель; дети группы сравнения – плацебо-препарат по той же схеме. Детям, находившимся на стационарном обследовании, препараты давались медицинским персоналом, детям, наблюдавшимся в амбулаторных условиях, – родителями (препарат выдавался на руки с рекомендациями по режиму дозирования), что обеспечивало проведение беспрерывной профилактики с целью достижения 100 % комплаентности пациентов.
Исследование проводилось в период эпидподъёма респираторно-вирусных инфекций 2007/2008 гг. (с 20.12.07 по 31.03.08), при этом в 72,5 % случаев набор пациентов для наблюдения пришёлся на пик эпидемии (с 15.01.08 по 10.03.08), согласно официальным источникам информации (Федеральный центр Россанэпиднадзора).
Дизайн КН включал клинико-эпидемиологический мониторинг: «0» визит – первичный осмотр (1-я доза препарата), «1» визит – через 7 дней с момента назначения препарата (2-я доза), «2» визит – через 14 дней после начала терапии (3-я доза), «3» и «4» визиты – соответственно через 21 и 28 дней с момента первичного осмотра и приёма 1-й дозы препарата. Общая длительность наблюдения за детьми составила 6 недель (на 5-й и 6-й неделях наблюдения осуществлялся телефонный мониторинг).
Состояние детей оценивали при клиническом осмотре, на основании оценки симптоматики со стороны отдельных органов и систем, выраженной по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома (норма), 1 – минимальное проявление, 2 – умеренно выраженная и 3 – максимальная интенсивность того или иного симптома.
При появлении первых симптомов респираторного заболевания детей основной группы переводили на лечебный режим приёма препарата (1 доза 3 раза в день с интервалом 6 час, затем – по 1 дозе утром и вечером в течение 1-3 дней), а детям контрольной группы назначались жаропонижающие, антигистаминные, при необходимости – антибактериальные средства. Все данные фиксировались в индивидуальных картах наблюдения и специальных анкетах.
Завершили полностью КН 104 ребёнка (95,4 % детей): 54 (96,4 %) – в основной группе и 49 (92,5 %) – из группы сравнения. Из КН выбыло 5 детей: у одного из этих детей, страдавшего атопическим дерматитом (стадия ремиссии), отмечалось обострение кожных проявлений заболевания. Ещё 4 ребёнка выбыли после 3-го визита из-за смены места жительства, однако данные этих детей, полученные на начальном этапе КН, были учтены при статистической обработке результатов.
Статистическая обработка результатов проведена с применением ПО Microsoft Office Excel и Statistica. Параметрические показатели представлены в виде средних значений (М) и стандартных отклонений (± m), достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с целью работы нами проанализирована заболеваемость ОРИ в сравниваемых группах (табл. 2).
Из представленных данных видно, что в течение 3-недельного приёма препаратов в основной группе никто из детей не заболел, в то время как в группе плацебо ОРИ зарегистрированы у троих детей (по одному случаю еженедельно). В основной группе первый случай заболевания ОРИ зафиксирован только через 12 дней после отмены Оциллококцинума, всего заболело 6 детей (10,7 %), что достоверно меньше по сравнению с группой плацебо-контроля (р В ходе настоящего КН не было зафиксировано НЯ и аллергических реакций. Препарат пациентами переносился хорошо.
Особое внимание обращалось на характер стула у детей во время приёма Оциллококцинума, поскольку в состав препарата входят лактоза и сахароза. Среди 109 пациентов, участвовавших в КН, было 18 детей (16,5 %) с лактазной недостаточностью (степень расщепления лактозы в пределах 50-75 %), однако ни в одном случае не было зарегистрировано НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта. Комплаентность пациентов, включенных в КН, составила 95,4 %.

Заключение
Таким образом, в плацебо-контролируемом рандомизированном клинико-эпидемиологическом исследовании на репрезентативной и статистически достоверной группе пациентов было выявлено, что в период эпидподъёма респираторно-вирусных инфекций в группе, получавшей Оциллококцинум, происходит снижение заболеваемости ОРИ по сравнению с группой плацебо-контроля в 1,9 раза. Это доказывает высокую эффективность Оциллококцинума в отношении острых инфекций дыхательных путей, расширяет показания к его применению как средства неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста (от 3,5 мес до 5 лет). Отсутствие НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании препарата позволяет безопасно проводить профилактические мероприятия, в том числе, у детей с лактазной недостаточностью. Вероятность развития НЯ и аллергических реакций крайне мала, но мы рекомендуем с осторожностью назначать его детям с атопическими заболеваниями. Профилактический курс Оциллококцинумом: по 1 дозе 1 раз в неделю – следует проводить на протяжении всего эпидемического подъёма респираторной заболеваемости.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что использование Оциллококцинума у детей младшего возраста с целью профилактики острых респираторных инфекций следует признать не только эффективным и безопасным, но и обоснованным как с точки зрения клинической целесообразности, так и экономической доступности.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Союз педиатров России, 2002.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.
3. Nicholson K., Wood J.M., Zambon M. Influenza // Lancet. 2003; 362: 1733-1745.
4. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в РФ. Еженедельный информационный бюллетень Роспотребнадзора. http://www.rospotrebnadzor.ru/sanepid
5. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания, 2008. http://www.bibliomed.ru/publications
6. Романова Л.К. Пренатальный и постнатальный рост и развитие лёгких. Клеточная биология лёгких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В Ерохина и Л.К. Романовой. М.: Медицина. 2000; 72-95.
7. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
8. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.5
9. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. Morbid Mortal Wkly Rep, 2004; 53: RR-6.
10. Таточенко В.К. Безопасность вакцинации: современные данные // Вакцинация. 2007; 11: 6-7.
11. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 1994.
12. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Consilium medicum. 2004; 2 (Приложение Педиатрия): 3-10.
13. Reeves J.D., Usaf M.C., Yip R. et al. Iron deficiency in infants: the influence of mild antecedent infection // J. Pediatr. 1984; 105: 874-879.
14. Kurugol Z., Bayram N., Atik T. Effect of zinc sulfate on common cold in children: randomized, double blind study // Pediatr. Int. 2007; 49: 6: 842-847.
15. Громова О.А., Шиляев Р.Р., Торшин И.Ю. и др. Использование различных способов приёма биоусвояемых органических солей цинка с экстрактом молозива у часто и длительно болеющих детей // Педиатрическая фармакология. 2009; 6: 1: 37-42.
16. Luby S., Agboatwalla M., Feikin D. et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 9481: 225-233.
17. Luby SP, Halder AK. Associations among handwashing indicators, wealth, and symptoms of childhood respiratory illness in urban Bangladesh // Trop. Med. and Internat. Health. 2008. http://repository.searo.who.int/handle
18. Колбин А.С. Комментарий на статью Белоусова Д.Ю. Экономический анализ вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков // Педиатрическая фармакология. 2007; 4: 3: 22-24.
19. Козлов И.Г., Тимаков М.А. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра // Педиатрия. 2009; 88: 4: 143-146.
20. Дарманян А.С. Эффективность и безопасность ингибитора нейраминидазы осельтамира у детей // Педиатрическая фармакология. 2007; 4: 3: 44-46.
21. Намазова Л.С., Волков К.С., Торшхоева Р.М., Алекссева А.А. Новые возможности иммуномодулирующей терапии часто болеющих детей // Педиатрическая фармакология. 2008; 5: 2: 9-13.
22. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2006; 9: 50-56.
23. Киселев О.И. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ. СПб.: ИД «Питер», 2000.
24. Учайкин В.Ф. Особенности лечения и профилактики у детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта // Педиатрия. 2009; 88: 1: 134-136.
25. Ferly JP, Zmiroux D, D’Ademare, et al. Контролируемая клиническая оценка гомеопатического препарата для лечения гриппозных состояний // Brit J Clin Pharmacol. 1989; 27: 329-335.
26. Селькова Е.П., Семененко Т.А., Ленева И.А. Бурцева М.И. Гомеопатический препарат Оциллококцинум в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ // Трудный пациент. 2006; 11: 65-68.
27. Селькова Е.П., Семененко Т.А., Ленева И.А. и др. Натуропатические средства в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ // Лечащий врач. 2007; 2: 76-77.