Л.М. Гориловский, М.Б. Зингеренко
ГКБ № 60, РМАПО, Москва

За последние годы в мировой медицинской практике большое внимание уделяется внедрению малоинвазивных, малотравматичных методов лечения. В структуре специализированной медицинской помощи, в частности урологической, все большее значение в современных условиях приобретают малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний. Данные методы характеризуются в целом высокой эффективностью клинического применения, малой травматичностью, имеют несомненную экономическую эффективность, поэтому состояние эндоурологической службы имеет важное значение для оценки состояния урологической помощи населению России в целом. Применение эндоурологических методов лечения позволяет значительно уменьшить сроки госпитализации и социальной реабилитации, расход лекарственных препаратов.

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) – самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте. Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и инфравезикальной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), трансуретральное рассечение предстательной железы, вапоризацию предстательной железы при ТУР [5]. Наряду с оперативными имеют свою терапевтическую нишу малоинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты, которые представлены различными группами методов. По сравнению с хирургическим лечением и медикаментозной терапией альтернативные методы лечения в настоящее время не находят широкого применения в клинической практике и используются лишь в отдельных клиниках [4].
Интенсивно развивающаяся в последние годы лазерная хирургия ДГП имеет как преимущества, так и недостатки. Однако внедрение новых лазерных технологий, совершенствование техники операций, перспектива сочетания лазерных методик как между собой, так и с другими методами лечения, несомненно, позволят лазерной хирургии занять достойное место в спектре методов лечения ДГП [2]. Сутью данной методики является подведение энергии лазерного излучения трансуретрально к простате через цистоскоп (резектоскоп) посредством специальных передающих систем с отклоняющими в сторону отражателями волокон бокового прижигания (волокон side-fire). Успешные результаты бесконтактной лазерной хирургии ДГП, по данным сводной статистики, составляют 65-85 % при сроках наблюдения до одного года.
Паллиативный характер также носит и рентген-эндоскопическая баллонная дилатация простаты при ДГП. Являясь минимально инвазивным и к тому же дешевым вмешательством, выполняемым в основном под местной анестезией, баллонная дилатация временно редуцирует симптомы обструкции у 45-80 % больных с ДГП небольших размеров, практически при полном отсутствии осложнений [8].
Высокая потребность в менее инвазивных и более простых видах лечения симптоматической ДГП привела к появлению в последнее десятилетие множества методов, связанных с применением высоких энергий. К ним относятся и так называемые термальные методы: термотерапия, термокоагуляция и термоаблация. В урологии используются термальные (неэндоскопические) методы лечения при помощи радиочастотного излучения, различающиеся мощностью и путями подведения энергии, объемом и локализацией термического воздействия (трансуретральные термотерапия и термоаблация).
Трансуретральная игольчатая аблация (TUNA) является одним из новых видов термального эндоскопического лечения ДГП, в основе которого лежит использование радиоволн низкой частоты (465 кГц). Суть метода заключается в уменьшении объема предстательной железы и соответственно уретрального сопротивления в результате термического воздействия радиочастотного излучения (коагуляционный некроз) на гиперплазированную ткань предстательной железы. Показания к применению трансуретральной радиочастотной термокоагуляции определяются симптоматической ДГП и ограничены определенным объемом железы (не менее 15 и не более 100 см3).
Трансуретральная игольчатая термоаблация достаточно эффективна у больных с ДГПЖ. По данным различных авторов, метод приводит к улучшению субъективных и объективных показателей у 70-85 % пациентов. Относительно низкий процент осложнений и хорошая переносимость позволяют проводить лечение не только в клинических, но и в амбулаторных условиях, не прибегая к общей анестезии [6].
Трансректальная гипертермия – неинвазивный метод, основанный на принципе термальной диффузии, т. е. температурного воздействия с помощью несфокусированной микроволновой энергии, которая подводится к предстательной железе с помощью специальной трансректальной антенны. Неспецифическое влияние тепла на ткань предстательной железы проявляется усилением микроциркуляции, повышением уровня тканевого обмена, изменением нейрогуморальных взаимодействий, уменьшением конгестии, активизацией иммунитета и противовоспалительным действием. Вместе с тем при температурном режиме 43-45 0С гипертермия обладает незначительным склеротическим и нейроанальгизирующим действием.
Таким образом, трансректальная микроволновая гипертермия обладает преимущественно симптоматическим эффектом. Метод не оказывает влияния на механический компонент обструкции. Наилучшие результаты отмечены у больных с преобладанием в клинической картине ирритативной симптоматики, связанной с простатизмом и конгестией. Гипертермия может быть показана больным доброкачественной гиперплазией и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.
Термотерапия представляет собой малоинвазивный метод, в основе которого лежит воздействие на ткань предстательной железы несфокусированной электромагнитной энергией. Сеанс термотерапии обычно однократный. Механизм действия ТУМТ заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани предстательной железы при сохранении простатического отдела уретры интактным. Следствием температурного воздействия является образование в глубине предстательной железы очага некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшается уретральное сопротивление и инфравезикальная обструкция. Метод не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных условиях на фоне эндоуретральных анестетиков и в/м введения седативных препаратов. По сводной статистике, объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40-75 % больных, а субъективный – у 50-80 % [1].
Высокоинтенсивная термотерапия является методом выбора у симптоматических больных I и II стадии с явлениями умеренной инфравезикальной обструкции. Это делает возможным использование данного метода при доброкачественной гиперплазии в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией предстательной железы, т. е. в тех случаях, когда применение других видов термального лечения ограничено.
Трансуретральная радиочастотная термодеструкция может рассматриваться как альтернатива у больных доброкачественной гиперплазией с выраженной инфравезикальной обструкцией (с цистостомой или без неё) и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском. По эффективности и уровню осложнений метод занимает промежуточное положение между трансуретральной резекцией и термотерапией.
Применение метода фокусированной ультразвуковой термоаблации наиболее целесообразно у пациентов ДГП I-II стадии относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной симптоматики и признаков инфравезикальной обструкции, у которых возникновение осложнений, связанных с оперативным лечением, может резко ухудшить качество жизни [7].

Рак предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. Злокачественные опухоли предстательной железы занимают одно из первых мест среди новообразований у мужчин пожилого и старческого возраста, уступая лишь раку легких. За последние 15 лет произошли положительные сдвиги в диагностике и лечении локализованного рака простаты. Сегодня большинству мужчин в США диагноз ставится на более ранних стадиях и в более молодом возрасте. Продолжительность жизни мужчин также увеличилась, и в возрасте 65-70 лет существует 50 %-ная вероятность прожить еще 15 лет. Радикальная простатэктомия является идеальным методом лечения пациентов, которые могут быть излечены и проживут достаточно долго с положительным результатом данной операции [21, 22].
Брахитерапия, или имплантация радиоизотопов, теоретически может обеспечить более высокий уровень радиации к простате при меньшей дозе облучения окружающих органов, чем обычная лучевая терапия. Более высокая интрапростатическая доза может способствовать эффективному устранению опухоли с наименьшим процентом осложнений. Метод интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) основан на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп 125I с низкой активностью (28 Кеу) и коротким периодом полураспада (59,6 дня). Современные стандартизированные закрытые системы для интерстициальной лучевой терапии РПЖ являются продуктом высоких технологий. Они представляют собой титановые микрокапсулы размерами 4,5 ¥ 0,8 мм с толщиной стенки 0,05 мм, внутри которых находится изотоп 125I, абсорбированный на серебряной матрице [15].
С целью обеспечения необходимой дозы излучения в пределах предстательной железы и минимизации лучевой нагрузки на близлежащие органы и ткани размещение зерен осуществляется при помощи компьютерной планирующей системы [15, 22].
Преимуществами постоянной имплантации при новой чреспромежностной технике под трансректальным УЗ наведением являются низкий уровень осложнения в виде недержания мочи и импотенции; малоинвазивная операция, хорошо переносимая пожилыми пациентами; может выполняться как амбулаторное вмешательство; экономически эффективная терапия для ранних стадий низко дифференцированного рака простаты; безопасное клиническое применение более 15 лет.

Мочекаменная болезнь
В настоящее время эндоурологические операции используются в лечении большинства заболеваний верхних мочевых путей. Это прежде всего относится к мочекаменной болезни, кистозным заболеваниям почек, острым и хроническим обструктивно-воспалительным заболеваниям, сопровождающимся суправезикулярной ретенцией мочи, абсцессам и гематомам забрюшинного пространства, стриктурам, свищам, травмам, инородными телам и папиллярным опухолям верхних мочевых путей. Отмечается отчетливая тенденция к более широкому использованию малоинвазивных методов лечения и постепенному снижению числа открытых оперативных вмешательств [10, 12].
Внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДЛТ) в очередной раз в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после их бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани, не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется прежде всего неинвазивностью вмешательства. В зависимости от типа и поколения литотриптора ДЛТ позволяет избавить без хирургического вмешательства до 60-80 % пациентов от камней верхних мочевых путей.
Основным принципом лечения камней почек любой локализации размером до 2,0 см, как и мочекаменной болезни в целом, является применение малоинвазивных способов удаления камней. Выбор способа лечения (монолитотрипсия, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) с предварительным дренированием, комбинированные методы лечения) напрямую зависит от ряда факторов, влияющих как на эффективность лечения, так и на течение послеоперационного периода. Как монотерапия ДЛТ наиболее эффективна при «неинфицированных» камнях размером до 1,5 см, свободно располагающихся в лоханке нормально развитой и функционирующей почки без явлений острой или хронической обструктивной уропатии, а также при камнях неоперированного мочеточника размером до 1 см, находящихся непродолжительное время [11]. Из особенностей данного метода следует отметить, что при камнях до 2,0 см следует добиваться максимально полного разрушения камня до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению.
При «клинических» и «технических» противопоказаниях к ДЛТ, возрастании размеров и количества камней, усложнении их формы (вплоть до коралловидных), увеличении степени бактериурии (выше 104 колоний/мл) и дефицита функциональной способности почки (выше 30 %), а также при наличии обструктивной уропатии и в случаях «осложненной» МКБ (аномалии, единственная и неоднократно оперированная почка, патологически подвижная почка и др.) возрастает роль рентгеноэндоскопических вмешательств, которые комбинируются с ДЛТ; ликвидируют осложнения и неудачи ДЛТ; самостоятельно решают лечебные задачи.
При осложнённом течении заболевания (обострение пиелонефрита, ХПН, инфравезикальная обструкция) альтернативой трансуретральному дренированию является чрескожная пункционная нефростомия [12].
Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера (объема) конкремента: чем больше камень, тем чаще применяется повторное лечение. При рентгенпозитивных камнях методом выбора является ДЛТ с предварительной установкой внутреннего стента, при наличии бактериурии на предоперационном этапе проводится антибактериальная противовоспалительная терапия на фоне дренированной почки.
ДЛТ в настоящее время расценивается как высокоэффективный, неинвазивный, экономически выгодный и наименее травматичный метод в сравнении с альтернативными оперативными способами удаления камней. С ее внедрением исчезли такие осложнения, как мочевые затеки, послеоперационные грыжи и стриктуры, интраоперационные кровотечения, крайне редки тяжелые общесоматические осложнения. Отсутствие общесоматических осложнений послеоперационного периода позволяет расширить показания к ДЛТ у больных с отягощенными интеркурентными заболеваниями.
Однако, как и любому методу лечения, ДЛТ присущи определенные осложнения, которые по механизму их возникновения можно разделить на две группы: травматические – связанные непосредственно с воздействием энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки (гематурия в 1,2 %; гематома в 0,04 %) и обструктивные – связанные с отхождением фрагментов разрушенного камня (обструкция верхних мочевыводящих путей в 24,7 %; острый пиелонефрит в 4,8 %; бактериемический шок – в 0,04 % случаев).
В настоящее время метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии, единственный неинвазивный среди всех известных способов удаления камня, стал «золотым стандартом» в лечении камней мочеточника.
Дистанционная уретеролитотрипсия обычно назначается, если размер камней превышает 6-7 мм в диаметре. При выявлении камня мочеточника без тенденции его к самостоятельному отхождению, при сохранной функции почки и отсутствии бактериурии первым этапом выполняется ДЛТ в качестве монолитотрипсии.
Использование малоинвазивных современных методик у пациентов с камнями мочеточников в 97 % случаев позволит избежать травматичных операций. При наличии больших или длительно стоящих камней мочеточников или при полном отсутствии эффекта от одного, максимум двух сеансов литотрипсии предлагается проводить эндоскопические операции. При камнях верхней трети – нефролитоэкстракцию, при камнях нижней трети – уретеролитотрипсию. Показания к открытой уретеролитотомии должны быть ограничены, и предпочтение должно отдаваться современным малоинвазивным методам [20]. Контактное лазерное дробление – эффективный метод лечения больных с камнями мочеточников [18].
Проблема лечения больших конкрементов мочевого пузыря заключается в том, что затруднено использование механических литотрипторов. Особую проблему представляют уратные, оксалатные, а чаще смешанные конкременты, поскольку они плотные, что иногда создает трудности. В этой связи представляет интерес контактная литотрипсия с использованием гольмиевого лазера, который позволяет фрагментировать конкременты независимо от их плотности. Контактная гольмиевая литотрипсия является высокоэффективным малотравматичным вариантом лечения больных с камнями мочевого пузыря [3].

Кисты почек
В человеческом организме почка является органом, который наиболее часто подвержен различным кистозным поражениям [13]. Кисты довольно редко имеют выраженные клинические проявления и обычно случайно обнаруживаются при УЗИ. Кисты почек пунктируются при помощи ультразвукового наведения под местной инфильтрационной анестезией пункционной иглой со стилетом. После аспирации содержимого в полость кисты вводится 96 % этанол, объем вводимого спирта соответствует 20-30 % от объема кисты. Экспозиция этанола 15-20 минут, после чего спирт аспирируется. Склеротерапия этанолом хорошо переносится пациентами и имеет хорошие отдаленные результаты [16]. Склеротерапия кист почек этанолом – безопасный, эффективный и минимально инвазивный способ лечения.

Недержание мочи
Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин – одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии [21]. Около 25 % женщин, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке. Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста – 40-50 лет. Непроизвольная потеря мочи сопровождается увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора [14].
В последнее время все большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию НМПН и обладающие определенными преимуществами перед традиционно выполняемыми оперативными вмешательствами (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). К ним относятся операция, разработанная шведским гинекологом U. Ulmsten (ТVТ-методика), лапароскопические вмешательства, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов, устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента [18].
Операция ТVТ является современной многообещающей альтернативой другим оперативным вмешательствам, особенно в качестве первичной операции при стрессовой, смешанной инконтиненции. Она выполняется с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, присоединенными к проленовой ленте длиной 40 см и шириной 1,1 см, заключенной в пластиковый чехол. Операция может также применяться при рецидивном недержании мочи и в качестве дополнительного вмешательства. При ТVТ-методике в качестве петли используется синтетическая проленовая лента. Эффективность вмешательства можно оценить даже на операционном столе путем проведения кашлевой пробы. Отсутствие симптомов инконтиненции через два года после операции отмечается в среднем у 86,6 % пациенток [18, 19].
Серьезной альтернативой открытым оперативным вмешательствам в лечении стрессовой инконтиненции являются парауретральные инъекции. Большинство авторов склоняются к выбору данной методики при отсутствии гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Основными материалами, вводимыми в парауретральное пространство для создания дополнительной опоры шейке мочевого пузыря и уретре, являются коллаген, силикон в виде микрочастиц и гомогенизированная жировая ткань пациента. Основными требованиями, предъявляемыми к подобным материалам, являются биосовместимость, доступность, дешевизна. Наиболее приемлемым на сегодняшний день материалом является коллаген, так как он лишен многих отрицательных качеств других материалов [20].
Признание лапароскопической методики выполнения оперативных вмешательств основывается, прежде всего, на меньшей травматичности и инвазивности. Внедрение именно лапароскопической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Преимущества лапароскопических операций наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа превалирует над травматичностью самой операции. Другими преимуществами лапароскопических операций являются: низкая травматичность и малая инвазивность, невысокая частота осложнений, короткий период госпитализации и реабилитационный период, за счет чего достигается снижение стоимости лечения, а также косметический эффект [17].
Сфера применения лапароскопии и ретроперитонеоскопии в урологии чрезвычайно широка.
Достаточно лишь перечислить хирургические пособия, выполняемые сегодня по принципам малоинвазивной эндохирургии, чтобы понять перспективы развития данного направления. Это адреналэктомия, нефрэктомия (в т. ч. для донорской трансплантации), геминефрэктомия, резекция почки, резекция почечных кист, нефропексия, пислолитотомия, уретролитотомия, пластики лоханочно-мочеточникового сегмента, уретеролизис, уретерокутанеостомия, уретроцистоанастомоз, орхопексия, тазовая лимфаденэктомия, перевязка и резекция варикоцеле, цистэктомия с созданием кишечного резервуара, дивертикулэктомия, уретровезикопексия, кольпосуспензия, ушивание разрыва мочевого пузыря, радикальная простатэктомия, реваскуляризация полового члена, аутопластика (аутоаугментация) мочевого пузыря и др. Ряд вмешательств уже на сегодняшний день считаются методом выбора (марсупиализация лимфоцеле, тазовая лимфаденэктомия) [11, 17].
Научно-техническая революция ХХ столетия коренным образом изменила условия деятельности медицинских работников. В настоящее время ни одна отрасль медицины немыслима без активного участия современной медицинской техники и аппаратуры, которая позволяет значительно более эффективно оказывать лечебно-диагностическую медицинскую помощь пациентам.

Литература
1. Басиашвили Т.Г., Беляев А.Р. и coaвт. Роль термотерапии в лечении ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 75.
2. Бурко А.В., Строцкий А.В. Лазерное выпаривание в лечении ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 82.
3. Бурко В.Д., Панов О.В.и coaвт. Контактная лазерная литотрипсия больших конкрементов мочевого пузыря // Материалы пленума правления РОУ. Сочи. С. 376.
4. Винаров А.З., Асламазов Э.Г. // Доброкачественная гиперплазия простаты. Современное лечение // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 143.
5. Гориловский Л.М. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – актуальная проблема гериатрической урологии // Гериатрия в лекциях. М., 2002. С. 371-380.
6. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Деминов Д.В. // Высокофокусированная ультразвуковая термоаблация ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 213.
7. Иванов В.В., Павлов В.С., Сазонов К.Н. Неоперативные термальные методы лечения ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 116.
8. Кан Я.Д., Вишневский А.Е. и соавт. Внутреннее уретральное стентирование как альтернативный метод лечения инфравезикальной обструкции у мужчин // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 734.
9. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986.
10. Мартов A.Г. Особенности эндоурологических операций на верхних мочевых путях у взрослых и детей // Материалы правления РОУ. Тюмень, 2005. С. 41-49.
11. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии // Материалы Х съезда урологов РОУ. М., 2002. С. 652-659.
12. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы пленума РОУ. Сочи. С. 7-14.
13. Лопаткин Н.А., Мазо. Е.Б. Простая киста почки. М., 1982. С. 23.
14. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 20-26.
15. Ощепков В.Н., Сивков А.В., Обухова Т.В. Первый опыт применения интестициальной лучевой терапии при локализованном раке простаты // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 372.
16. Петров С.Б., Кукушкин А.В. Чрескожная пункционная склеротерапия простых кист почек // Амбулаторная хирургия. 2003. № 4. С. 26-29.
17. Петров С.Б., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций // Материалы Х съезда урологов РОУ. М., 2002 С. 684.
18. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин / Дисс. д-ра мед. наук. М., 1997.
19. Пушкарь Д.Ю. Современные операции, применяемые у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 41.
20. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 50-56.
21. Степанов В.Н., Гориловский Л.М. Рак предстательной железы // Материалы пленума РОУ. Омск, 1999. С. 3-12.
22. Сивков А.В., Аполихин О.И. Рак предстательной железы // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 352.
23. Строцкий А.В. и соавт. Лазерное контактное дробление камней мочеточников // Материалы пленума правления РОУ. Сочи. С. 326.
24. Тедорович О.В., Забродина Н.Б. Сравнительный анализ методов лечения камней мочеточника // Материалы пленума РОУ. Сочи. С. 438.