ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Болевой синдром при остеоартрозе: этиопатогенез, клиническая значимость, пути лечения

Номер журнала: декабрь 2009 

Н.А. Хитров
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ, Москва

ОА – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы околосуставных мышц. Вторичные воспалительные процессы и, прежде всего, синовит, сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в дальнейшей деструкции суставных структур [1]. Синовит проявляется болью, сопровождающейся короткой утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением кожной температуры. Это обуславливает лечение синовита препаратами, подавляющими воспаление, к которым прежде всего относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6, 7, 8]. Простые анальгетики, наиболее часто используемые при ОА, в данном случае менее приемлемы, т. к. не действуют на патогенетические звенья синовита.
Нами было проведено исследование эффективности препарата Амелотекс (международное непатентованное название мелоксикам) у больных с ОА и обострением синовита. Амелотекс – нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Амелотекс селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ по сравнению с обычными НПВП. Амелотекс выпускается в виде раствора для внутримышечного введения. 1 ампула (1,5 мл) содержит в качестве активного вещества 15 мг мелоксикама.

Материал и методы исследования
Для изучения клинической эффективности и безопасности в открытое рандомизированное исследование были включены 40 больных ОА коленного сустава преимущественно II-й и III-й рентгенологической стадии, у которых определялся синовит.
В результате рандомизации 20 больных составили основную группу больных, получавших амелотекс, контрольная группа из 20 человек принимали диклофенак.
Критериями включения для больных ОА явились мужчины и женщины с диагнозом «Остеоартроз коленного сустава», согласно Клинической Классификации Артритов коленного сустава ACR, (Altman, R. et al., 1991), подтверждённый рентгенологическим методом исследования. Все больные ОА находились в стадии обострения синовита, что проявлялось усилением болей в суставе, ограничением подвижности в суставе и/или усилением припухлости коленного сустава.
Критериями исключения из исследования являлись следующие:

1. Наличие вторичного артроза на фоне ревматоидного артрита или другого ревматического заболевания.
2. Вторичный артрит и артропатия, включая: септический артрит, воспалительное заболевание сустава, подагру, псевдоподагру, болезнь Педжета, перелом сустава, акромегалию, фибромиалгию, болезнь Вильсона, охроноз, гемохроматоз, остеохондроматоз, наследственные заболевания суставов.
3. Любое тяжёлое заболевание, требующее госпитализации в течение обследуемого периода.
4. Наличие в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/час.
5. Беременные, кормящие матери или женщины детородного возраста, отказывающиеся использовать надёжные методы контрацепции в течение периода исследования.
6. Лечение антикоагулянтами.
7. Любое состояние, которое, по мнению исследователя, нежелательно повлияет на возможность пациента завершить исследование или негативно скажется на оценке данных.
8. Приём больными хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата, введение внутрисуставно гиалуронатов, глюкокортикоидов менее чем за 3 месяца до начала исследования и в период исследования.

В основную группу вошли 3 мужчин, 17 женщин, среднего возраста 62,4 ± 9,7 лет и давностью заболевания 6,3 ± 4,8 лет. I-я рентгенологическая стадия ОА по Kellgren отмечена у трёх больных, II-я – у 10 пациентов и III-я – у 7 больных. В контрольную группу вошли 4 мужчин, 16 женщин, среднего возраста 59,4 ± 8,9 лет и давностью болезни 5,9 ± 4,3 лет. I-я рентгенологическая стадия ОА по Kellgren выявлена у 4-х пациентов, II-я – у 10 больных и III-я – у 6 больных. Таким образом, основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, давности и стадии заболевания. Сопутствующие заболевания больных ОА представлены в таблице, из которой видно, что в основной группе Амелотекс получали 4 пациента с хроническим гастритом (которым неспецифические ингибиторы ЦОГ применять было нежелательно).
В основной группе Амелотекс назначался по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней, в контрольной группе диклофенак назначался по 3 мл также внутримышечно 1 раз в день 5 дней. На фоне лечения как Амелотексом, так и диклофенаком другая терапия не проводилась, кроме стандартных рекомендаций по режиму.
В начале и в конце 5-дневной терапии НПВП проводился общеклинический осмотр пациентов обеих групп. Ежедневно определялась выраженность боли в коленном суставе (по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале – ВАШ). В начале и в конце лечения измерялась окружность коленного сустава на уровне середины надколенника в сантиметрах, измерялся объём движения в суставе в угловых градусах, оценивалась функциональная недостаточность по опроснику WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoartritis Index). Так же в начале и в конце лечения у больных оценивались показатели общего и биохимического анализов крови, общий анализ мочи. В начале и в конце лечения у больных оценивалась электрокардиограмма. При клинической констатации жидкости в суставе больным ОА выполнялось ультразвуковое исследование сустава в начале и в конце лечения. В процессе лечения анализировались побочные явления, а в конце терапии больной оценивал эффективность проведённого лечения.

Полученные результаты
На фоне проведённого лечения как Амелотексом, так и диклофенаком у значительного большинства пациентов уменьшилась боль в суставе, что выражалось улучшением самочувствия, повышением настроения, уменьшением раздражительности и нормализацией сна, прежде всего, за счёт уменьшения ночных болей.
Уменьшение боли в коленном суставе у больных обеих групп представлено на рисунке 1, на котором видно, что боль значительно уменьшается уже после первой инъекции как Амелотекса, так и диклофенака. Далее боль продолжала уменьшаться на протяжении всех последующих инъекций.
До начала лечения Амелотексом боль по оценке больных по ВАШ равнялась 73,5 ± 8,7 мм, в конце лечения боль составила 31,9 ± 4,8 мм. До начала лечения диклофенаком боль равнялась 68,4 ± 6,7 мм, в конце лечения боль уменьшилась до 29,1 ± 5,4 мм, т. е. в обеих группах в процессе лечения боль достоверно уменьшилась (p Средняя окружность больного коленного сустава в основной группе изначально составила 43,3 ± 1,9 см, в конце лечения уменьшилась до 42,6 ± 2,1 см. Средняя окружность сустава в контрольной группе уменьшилась с 43,6 ± 2,2 до 42,5 ± 1,7 см. Объём сгибания в коленном суставе в среднем в основной группе изначально равнялся 98,1 ± 9,5° а через 5 дней – 128,7 ± 8,3°. Средний объём сгибания в контрольной группе увеличился с 101,6 ± 9,7° до 133,6 ± 8,3°.
Уменьшение болей и увеличение амплитуды движений в суставе привели к положительной динамике индекса WOMAC, сопоставимого в обеих группах. До лечения суммарный индекс WOMAC в основной группе составил 649,7 ± 133,8 мм, а в конце лечения снизился до 422,7 ± 117,3 мм. Индекс WOMAC в контрольной группе уменьшился с 604,3 ± 139,6 мм до 401,8 ± 101,7 мм (рис. 2).
По окончании лечения Амелотексом значительное улучшение отметили 10 больных, улучшение – 8, отсутствие динамики 2 больных (рис. 3). На фоне терапии диклофенаком значительное улучшение отметили 6 больных, улучшение – 9, отсутствие динамики 5 больных. Отрицательной динамики при лечении пациентами обеих групп не отмечено (рис. 4).
При лечении диклофенаком у 1 больной отмечалось повышение АД, потребовавшее дополнительной медикаментозной коррекции. Так же у 1 больной при лечении диклофенаком отмечены явления диспепсии, что послужило поводом к консультации гастроэнтеролога. Побочных явлений в основной группе, леченой Амелотексом, в том числе у 4-х больных с хроническим гастритом в стадии ремиссии, не выявлено.
Показатели общего анализа и биохимических показателей крови существенно не менялись в процессе лечения. Также не отмечено существенных изменений показателей общего анализа мочи. Значимых отклонений по ЭКГ в процессе исследования выявлено не было. У 7 больных основной группы и у 6 больных контрольной группы отмечено значительное уменьшение количества жидкости в полости коленного сустава в конце лечения по данным ультразвукового исследования. Уменьшение жидкости в суставе вместе со снижением параартикулярных воспалительных процессов отразились на уменьшении окружности коленного сустава в процессе терапии.
Таким образом, при назначении больным, страдающим гонартрозом, пятидневного внутримышечного курса Амелотекса отмечено его симптом-модифицирующее действие, проявившееся в уменьшении болевого синдрома, уменьшении припухлости в суставе, увеличении объёма движений в суставе, уменьшении индекса WOMAC, сопоставимые с аналогичным лечением диклофенаком. Результаты проведённого исследования позволяют констатировать хорошую переносимость Амелотекса и его клиническую эффективность у обследованных больных.
На основании исследования можно сделать следующие выводы.

1. Лечение остеоартроза коленного сустава Амелотексом эффективно и проявляется снижением боли, уменьшением припухлости, увеличением движений в суставе, нормализацией функционального индекса.
2. Побочных действий и осложнений, повлекших отмену Амелотекса, не отмечено; в то время как в контрольной группе у 1 пациентки отмечено повышение артериального давления и у 1 пациентки развилась клиника гастрита, потребовавшая дополнительной терапии.
3. Амелотекс является препаратом выбора при наличии противопоказаний к приёму НПВП, а также при неэффективности других методов лечения.

Литература
1. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573-588.
2. Raisz L.G. Prostaglandins and bone: physiology and pathophysiology. Osteoarthritis Cartilage, 1999. V. 79. P. 83-94.
3. Hedbom E., Huselmann H.J. Molecular aspects of pathogenesis in osteoarthritis: the role of inflammation. Cell Mol Life Sci., 2002 . V. 59. P. 45-53.
4. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Изд. «Нью-диамед», 2004. 136 с.
5. Чичасова Н.В. Лечение хронического болевого синдрома в ревматологии. Лечащий врач, 2003. № 1. С. 16-19.
6. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза. Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1824-1824.
7. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии. Лечащий врач, 2006. № 2. С. 3-6.
8. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук. для практикующих врачей / под общ. ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. М: Литтерра, 2003. 507 с.
9. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Proffessional communications, 2000. 304 p.
10. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача, 2007. Т. 5. № 5. С. 13-17.
11. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1769-1777.
12. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно-кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями. Научно-практическая ревматология, 2005. № 4. C. 34-37.
13. Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? Inflammation, 2002. V. 26. P. 139-142.
14. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе. Consilium medicum, 2004, Т. 6. № 2. С. 100.
15. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med., 2000. V. 132. P. 134-143.
16. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лечении суставных синдромов. Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1846-1848.
17. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов ЦОГ-2 – вопросов больше, чем ответов. Русский медицинский журнал, 2005. Т. 13. № 7. С. 383-391.
18. Zeidler H., Kaltwasser J.P., Leonard J.P. et al. Prescription and Tolerability of Meloxicam in Day-to-Day Practice: Postmarketing Observational Cohort Study of 13,307 Patients in Germany. J. Clin. Rheumatol., 2002. V. 8. N. 6. P. 305-315
19. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br. J. Rheumatol., 1998.
20. Tavakoli M. Modelling therapeutic strategies in the treatment of osteoarthritis: an economic evaluation of meloxicam versus diclofenac and piroxicam. Pharmacoeconomics, 2003. V. 21. № 6. P. 443-454.
21. Valat J.P., Accardo S., Reginster J.Y. A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine. Inflamm. Res., 2001. V. 50. Suppl. 1. P. 30-34.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минпросвещения разработало новый порядок проведения ЕГЭ 03/02/2023
  • Bloomberg: Германия и Швеция ведут переговоры о поставке системы противоракетной обороны для Украины 03/02/2023
  • Эксперты оценили вред для России от потолка цен ЕС и G7 на дизель и мазут 03/02/2023
  • Минюст России включил видеоблогера Николая Соболева в реестр иноагентов 03/02/2023
  • "Российская газета" связалась с немецким фермером, который вернул найденную медаль красноармейца на Родину 03/02/2023
  • Песков о западных поставках оружия Киеву: Важно не забывать слова Путина в Волгограде 03/02/2023
  • Пентагон включил в пакет помощи Украине снаряды GLSDB дальностью порядка 150 км 03/02/2023

Ключевые слова

дети пробиотики диагностика реабилитация онкология surgery гинекология cardiology хроническая сердечная недостаточность diabetes mellitus сахарный диабет кардиология prevention internal medicine клинический случай neurology артериальная гипертензия oncology rehabilitation терапия ревматология probiotics инфаркт миокарда treatment острый коронарный синдром children хирургия профилактика неврология беременность diagnostics pediatrics эндокринология gynecology педиатрия arterial hypertension урология clinical case bemiparin urology rheumatology бемипарин инсульт pregnancy endocrinology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"