(Краткие вопросы и ответы к ним, а также тезисы выступления)

Ф.Т. Агеев

Что такое эпидемия?
Когда в каком-нибудь городе, регионе или даже по всей стране появляется очень много (миллионы и миллионы) заболевших одним недугом людей и с каждым днем (месяцем, годом) заболевших этой болезнью и умирающих от неё становится все больше и больше, это эпидемия. Мы привыкли, что страшные эпидемии – это инфекционные эпидемии прошлого: чума, оспа или холера – остались в далеком Средневековье. В наши дни страшных эпидемий нет и быть не может. Мы думаем, что в эпоху генной инженерии и покорения космоса нашему здоровью и нашей жизни никакие эпидемии не угрожают.

Отсутствие угрозы здоровью населения – это заблуждение!
К сожалению, сегодня наша страна переживает настоящую эпидемию – эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний, по своим последствиям – беспощадную и страшную. Следствие этой эпидемии для России – одна из самых коротких продолжительностей жизни в Европе (в среднем около 58 лет для мужчин и около 67 лет для женщин) и самые высокие показатели убыли населения.
Рак, туберкулез, алкоголизм, войны в совокупности (вместе с болезнями легких и желудка) не составляют и половины всех причин смерти россиян. Так кто же главный убийца? Свыше миллиона смертей в год (более половины всех случаев) приходится на болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапную смерть и сердечную недостаточность. Но и среди сердечно-сосудистых заболеваний есть свои «лидеры»: однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29 % и, по приблизительным подсчетам, за один год от сердечной декомпенсации в России умирает от 880 до 986 тыс. человек. Иначе говоря, каждый год с географической карты Российской Федерации от сердечной недостаточности исчезает целый город областного масштаба – прямая угроза безопасности государства!

Что такое сердечная недостаточность?
Сердечная недостаточность в этом списке занимает особое место еще и потому, что она – закономерный финал всех болезней сердца. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония, аритмия, пороки сердца, кардиомиопатия и прочее – все эти болезни рано или поздно приводят к состоянию, когда сердце уже не может нормально перекачивать кровь в объеме, обеспечивающем адекватное функционирование органов и систем всего организма, сначала при нагрузке, а затем и в покое. Это состояние и называется сердечной недостаточностью, от которой, в конце концов, больной и погибает.
Существует заблуждение, что сердечная недостаточность – это когда у больного появляются отеки на ногах, асцит или хрипы в легких. На самом деле, асцит и хрипы в легких – это уже последняя стадия болезни, ее финал. Появляется сердечная недостаточность гораздо раньше. По данным российских эпидемиологических исследований, самые первые признаки заболевания – это «неприметные» симптомы: одышка, утомляемость, сердцебиение. Они очень неспецифичны: кто из нас не устает или не испытывает сердцебиения в определенных ситуациях? Но если одышка вдруг возникает у пациента с установленным заболеванием сердца (например, с артериальной гипертонией или стенокардией) – она уже может быть первым признаком сердечной недостаточности, предвестником надвигающейся катастрофы. Требуется профессиональное, срочное и очень настойчивое медицинское вмешательство. Процесс еще можно приостановить.

Правильно ли мы поступаем?
(история типичного случая)
К сожалению, чаще неправильно. Обследуем поверхностно, начальным изменениям не придаем значения. Одышка, слегка повышенное давление, гипертрофия на ЭКГ? Ну, это не страшно, у Вас же гипертония. Бросьте курить, больше двигайтесь, попейте вот это лекарство – и все пройдет.
Не прошло, и не может пройти, потому что «нормальный» пациент уже через две недели все забудет!
Через год(ы) опять одышка (она и не проходила), утомляемость, сильное сердцебиение, особенно когда вверх по лестнице, появилась пастозность голеней к вечеру. Опять визит к врачу: сделали ЭХОКГ, там – полости сердца не расширены и, самое главное, фракция выброса – нормальная. Значит, еще ничего страшного не случилось, сердечной недостаточности нет. Вы напомнили пациенту про диету, про образ жизни, что-то добавили, что-то поменяли и отпустили еще… на месяц-другой.
Прошел год… и вдруг – инфаркт миокарда! И началось: скорая помощь, капельницы, горсть лекарств. Если больной выжил – страх заставляет и бросить курить, и регулярно ходить на прием к врачу, и уже постоянно, без напоминаний, ежедневно принимать 5-6 препаратов. Но, к сожалению, слишком поздно. Процесс необратим, сократимость миокарда падает. Теперь уже и одышка, и отеки, и застойные хрипы в легких при декомпенсации не оставляют сомнения в диагнозе сердечной недостаточности. Несмотря на мощную терапию, с этого момента средний срок дожития редко превышает 5-6 лет.
Вот если бы вернуться туда, на 10-15 лет назад, и тогда бросить курить, больше двигаться и регулярно принимать лекарства… К сожалению, потерянное время не вернуть. Годы и даже десятилетия, когда можно предупредить, предотвратить, мы пассивно взираем на развитие болезни, а когда осознаем и активно пытаемся что-то сделать – остаются месяцы и недели.

Как много больных с сердечной
недостаточностью в России?
(по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН, 2002)
При обследовании репрезентативной выборки в европейской части Российской Федерации было выявлено, что 6,2 % всего населения имеют одышку на фоне какого-нибудь сердечно-сосудистого заболевания. То есть в пересчете на все население страны это составляет 9 млн 114 тыс. человек, диагноз которых соответствует начальным стадиям сердечной недостаточности. Клинически выраженная сердечная недостаточность (II функциональный класс по NYHA) выявляется еще у 3,2 % россиян – это около 4 млн 704 тыс. человек. Наконец, тяжелые стадии этого заболевания (III-IV функциональный класс по NYHA) были определены у 2,3 % населения, или у 3 млн 381 тыс. человек.
Итого в среднем по России признаки сердечной недостаточности разной степени выраженности отмечаются у 11,7 %, или в пересчете на все население – у 17 млн 199 тыс. жителей. Для сравнения: во всей Европе (кроме России) встречаемость хронической сердечной недостаточности колеблется от 0,4 до 2,0 %, что составляет от 2,6 до 18 млн человек. Иными словами, в России со 147-миллионным населением имеется столько же (или больше) больных с сердечной недостаточностью, сколько во всей западной Европе с её 900-миллионным населением!
Существующие особенности российского больного с сердечной недостаточностью по сравнению с европейским отражены в таблице.
Наш пациент с сердечной недостаточностью на несколько лет моложе, чем европейский: средний возраст чуть меньше 70 лет. По-настоящему старых больных, чей возраст 75 лет и старше, в России очень мало, поскольку в нашей стране вообще мало людей, кто доживает до такого возраста. В Европе – наоборот: очень старые больные составляют большинство. В России, по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, на первом месте среди этиологических факторов сердечной недостаточности стоит артериальная гипертония, которая присутствует у 80 % всех больных с сердечной недостаточностью. Причем артериальная гипертония, леченная неадекватно и неэффективно, о чем свидетельствуют средние цифры АД в данной популяции – 153/92 мм рт. ст. Следствием этого является широкое распространение гипертрофии левого желудочка – 69,8 % и связанных с ней особенностей патогенеза заболевания. Другая отличительная черта российских больных с сердечной недостаточностью – преобладание пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Если в европейской популяции больных с сердечной недостаточностью нормальную фракцию выброса более 40 % имеют 30-50 % всех обследованных на ЭХОКГ пациентов, то среди россиян таких насчитывается уже 87,7 %. Средний уровень фракции выброса левого желудочка среди всех российских больных с ХСН очень велик и составляет 55,5 %.

Вниманию врачей поликлиник и амбулаторий!
Запомните! Сердечная недостаточность, особенно на ранних стадиях, может протекать и очень часто протекает на фоне повышенного АД и нормальной фракции выброса левого желудочка (более 40-45 %). Снижение того показателя, как правило, происходит на клинически выраженных стадиях заболевания, которые чаще в нашей стране лечатся стационарно. Если есть одышка, утомляемость, сердцебиение на фоне какого-нибудь сердечно-сосудистого заболевания (чаще на фоне гипертонии) – нужно исключать сердечную недостаточность.

Участковые терапевты и кардиологи!
Помните, из прикрепленного к вам населения (1500 человек) более 175 уже имеют сердечную недостаточность и нуждаются в вашей помощи, не менее 80 из них необходимо периодическое стационарное лечение. Не получив его, они обречены на скорую смерть.

Врачи стационаров!
(с отделением кардиологии)
Помните, что декомпенсация сердечной недостаточности является причиной госпитализации к вам в отделение почти каждого второго больного (49 %), а само заболевание фигурирует в диагнозе у 92 % госпитализированных больных. Каждый второй больной с установленным диагнозом сердечной недостаточности госпитализируется в стационар минимум по два раза в год, а 18 % больных – по три раза (по данным Л.Б. Лазебника, 2005). Средняя длительность пребывания пациента на больничной койке составляет 28,4 дня (исследование ШАНС, 2005). Дольше в больнице не лежит ни один кардиологический больной, даже с инфарктом миокарда.

Руководители медицинских учреждений
и социальной сферы! Администраторы
всех уровней власти!
Знайте, что СН – самое дорогостоящее заболевание. По экспертной оценке (В.Ю. Мареев, 2002), траты на стационарное лечение больных с сердечной недостаточностью в Российской Федерации в 2002 г. составили от 34,8 до 184,7 млрд рублей, что соответствовало сумме от 1,1 до 5,8 млрд долларов США. Какой бюджет может это вынести?
Лечение больных с сердечной недостаточностью обходится государству дороже лечения инфаркта миокарда, инсульта и даже онкологических заболеваний, не говоря уже о заболеваниях других органов и систем.

Что делать?
Необходима эффективная профилактика и лечение артериальной гипертензии и ранних стадий сердечной недостаточности уже на амбулаторном этапе.
На самом деле, мы, в России, знаем, как правильно лечить сердечную недостаточность. Более того, мы делаем это лучше других! Как видно из рисунка, наши врачи даже в поликлинических условиях на 10-20 % чаще и смелее своих европейских коллег назначают ингибиторы АПФ и бета-блокаторы – главные и самые эффективные на сегодняшний день средства профилактики и лечения этого недуга. В Российской Федерации зарегистрировано достаточное количество препаратов этих классов, в т.ч. доступные по цене и проверенные по эффективности и безопасности на российских больных (а не европейских или афроамериканских) генерические эналаприлы (например, ЭНАП) и бета-блокаторы (например, Кориол), препараты других групп и классов.

Так в чем проблема?
Парадокс ситуации заключается в том, что мало назначить правильную терапию, нужно добиться, чтобы больной выполнял ваше назначение и регулярно принимал назначенные препараты. К сожалению, в реальной жизни, особенно на ранних этапах заболевания, ваши больные плохо следуют вашим рекомендациям.
Как видно из диаграммы, после визита к врачу лишь половина всех пациентов продолжают лечение ингибиторами АПФ, трое из четырех больных перестают принимать бета-блокаторы и диуретики и т. д. Фактически ваш больной игнорирует ваши рекомендации.

Заключение
Учет и контроль – основа эффективного управления любым процессом.
Чтобы устранить это явление, нужно знать его причины – а их очень много! Это и экономические факторы, и социальная политика, и даже особый «русский» менталитет: «пока гром не грянет…» Тем не менее, здесь масса чисто медицинских аспектов, и очень многое зависит от врача. Часто мы формально относимся к делу: главное – назначить препарат. Пациент не пришел на повторный прием – пишем в амбулаторной карте: «больной не явился». И все в порядке, ни одна комиссия не придерется. А в итоге – проблема наша с вами, проблема всего общества. Пора менять эти стереотипы. В задачу врача и медицинских органов должен входить контроль выполнения врачебных рекомендаций.
Как это сделать? Это может быть и возрождение диспансеризации (при соответствующем материальном обеспечении), и новые формы, например школы для больных с сердечной недостаточностью и их родственников, и система телефонного контроля после выписки больного из стационара.
Только всем миром, только объединив усилия всех: врачей, фармацевтов, фармкомпаний, организаторов здравоохранения, администраторов всех уровней власти, средств массовой информации и даже церкви, можно победить эпидемию сердечной недостаточности. Но «зачинщиками» этого движения и главной движущей силой можем быть только мы с вами. Дело за нами.