Е.П. Селькова*, д.м.н.,
И.М. Шугурова**, к.б.н.
*ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Минздрава России, **Институт молекулярной генетики РАН, Москва

Пандемии гриппа характеризуются высокой заболеваемостью, смертностью и тяжелыми социально-экономическими последствиями. В ХХ веке произошли три пандемии гриппа: в 1918, 1957 и 1968 гг. Начиная с 1997 г. перед человечеством возникла реальная угроза новой пандемии.
В прошлом пандемии гриппа характеризовались внезапным, резким и непрогнозируемым скачком заболеваемости. На этот раз ситуация иная – получено предупреждение: в 2004 г. на территории Азии были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, возбудителем которого являлся вирус Н5N1. Вирус преодолел видоспецифический барьер и инфицировал людей, что повлекло очень высокий процент смерности. Благодаря мониторингу, который координирует ВОЗ, все страны получают оперативную информацию о циркуляции вирусов гриппа, в т. ч. «птичьего», и принимаемых профилактических мерах в различных регионах земного шара. Поэтому удалось зарегистрировать многочисленные признаки приближения пандемии. На современном этапе мы имеем возможность принять все меры и защитить население планеты от вируса, обладающего пандемическим потенциалом, до того момента, когда может возникнуть эпидемия.
По решению ВОЗ в преддверии возникновения пандемии гриппа во всех странах должны быть разработаны государственные программы, предусматривающие обеспечение населения эффективными профилактическими и лечебными средствами, а также создание их резерва. В рамках этих программ должна быть предусмотрена подготовка лечебных учреждений и медицинского персонала, способного оказывать действенную помощь в сложных эпидемиологических условиях.
В этой ситуации важно собрать воедино все имеющиеся факты и определить, какова сегодняшняя ситуация, что может случиться завтра и какие действия в связи с этим необходимо предпринять. Вирус А Н5N1 не только предупредил о надвигающейся опасности, но и предоставил нам время на подготовку к пандемии. Эта угроза дала мощный импульс ряду мероприятий, координатором которых явилась ВОЗ.

Биологическая характеристика вируса гриппа
Вирус гриппа представляет собой РНК-содержащий вирус, имеет оболочку, принадлежит к семейству ортомиксовирусов, включает три серотипа – А, В и С. Вирус гриппа состоит из восьми (грипп А и В) или семи (грипп С) сегментов, каждый их которых несет информацию об определенной функции. Грипп типов А и В вызывает ежегодные эпидемии гриппа у людей, грипп С вызывает очаговую заболеваемость. Капсид вируса содержит два основных антигенных белка: гемагглютинин (ГА) и нейраминидазу (НА). Наиболее изучены 16 различных подтипов ГА (Н1-Н16) и девять различных подтипов НА (N1-N9) вируса гриппа А. Основными природными резервуарами инфекции для всех подтипов гриппа А являются дикие птицы, от которых вирус гриппа А передается всем другим видам животных. Несмотря на то что большинство вирусов гриппа вызывают у птиц бессимптомную или слабо выраженную инфекцию, некоторые штаммы вирусов Н5 и Н7 могут приводить к крупным вспышкам гриппа с высокой смертностью среди диких и домашних птиц.
Такие домашние животные, как свиньи, восприимчивы к вирусам птичьего, человеческого и свиного гриппа и, таким образом, могут заражаться от других видов (например, уток или человека) одновременно. В этих условиях в одном организме может происходить активная репликация обоих подтипов вируса, которая может привести к перераспределению сегментов геномной РНК и, в результате, появлению нового вируса, содержащего новую комбинацию капсидных ГА и/или НА. Этот процесс получил название антигенной изменчивости, которая может привести к появлению нового подтипа гриппа А, способного преодолевать межвидовой барьер и заражать людей, не имеющих иммунитета к новому вирусу. Этот вирус обладает особым свойством быстро передаваться от одного человека к другому [1].

Жизненный цикл вируса гриппа
Жизненный цикл вируса гриппа состоит из следующих этапов:
• прикрепление к рецепторам на поверхности клетки, проникновение в клетку с рецепторным эндоцитозом и репликация вирусных генов внутри клеточного ядра;
• сборка вирусных частиц из синтезированных копий вирусных белков и генов;
• выход вирусных частиц из клетки почкованием через плазматическую мембрану [2].
Белок ГА выполняет функцию связывания с рецепторами на поверхности клетки, содержащими сиаловую кислоту. Это необходимо для слияния оболочки вируса с клеточной мембраной [3]. В отличие от ГА, основная функция НА состоит в обеспечении выхода вновь образованных вирионов из клетки. Также НА способствует проникновению вируса в дыхательные пути и облегчает доступ к слизистой оболочке за счет разложения сиаловых кислот, присутствующих в муцине. Для некоторых вирусов показана способность НА усиливать патогенную активность и нейровирулентность вируса [4]. Благодаря своей сиалидазной активности НА разрушает концевые остатки сиаловой кислоты на протеине ГА, а также поверхностные гликопротеины на клетках организма-носителя. В связи с тем что концевая сиаловая кислота играет ключевую роль в процессах связывания ГА, рецептор-разрушающая активность НА направлена против рецептор-связывающей активности ГА. При отсутствии функциональной сиалидазы потомство вирионов группируется на поверхности клетки за счет рецептор-связывающей активности ГА и не может покинуть клеточную поверхность, ограничивая, таким образом, распространение вируса от одной клетки к другой или, через инфицированный секрет дыхательных путей, от одного организма к другому [5, 6]. Вирус гриппа А содержит еще один белок – М2, который является ионным каналом, контролирующим рН эндосомы и обеспечивающим выделение рибонуклеопротеинов в цитоплазму клетки. Для эффективной репликации вируса гриппа типа А в условиях in vivo необходима активность всех указанных ферментов [2].

Этиотропная терапия при гриппе
Основой этиотропной терапии является применение противовирусных препаратов. Их создание основано на высочайшей селекции, когда препарат химически точно конструируется в соответствии с его локусом действия – доменом вирусного белка, активным центром фермента. Воздействие противовирусного препарата направлено на конкретный, узкий этап (стадию) репликативного цикла вируса.
Противовирусные препараты первого поколения для лечения гриппа разработаны в России. Это производные адамантана – амантадин и римантадин, которые действуют по механизму подавления белка М2, выполняющего функцию ионного канала в составе вируса гриппа. Указанные препараты обладают активностью только в отношении вирусов гриппа типа А (вирус гриппа В не содержит белок М2). Специально для лечения и профилактики гриппа у детей создан препарат Альгирем (римантадин) в сиропе со специальным матричным носителем, усиливающим противовирусное и противовоспалительное действие римантадина и снижающим его токсичность. Тем не менее, использование производных адамантана ограничено наличием серьезных побочных эффектов. Также вскоре после применения этих лекарственных средств появился вирус типа А, резистентный к препаратам этой группы, поскольку мутации, необходимые для развития устойчивости, не нарушают функцию ионного канала белка М2 [7]. Такие же мутации некоторых штаммов вируса птичьего гриппа могут происходить и в естественных условиях [8]. Эти свойства обусловливают быстроту развития устойчивости к адамантану [9]. Мутации, необходимые для развития устойчивости к ингибиторам нейраминидазы, происходят в труднодоступном активном участке молекулы этого фермента. Эти изменения приводят к снижению активности нейраминидазы и, следовательно, снижению возможности развития резистентности. Защищенность активного участка молекулы нейраминидазы обусловливает активность ингибиторов этого фермента в отношении всех подтипов вирусов А и В. В странах Евросоюза зарегистрированы два ингибитора нейраминидазы для лечения гриппа – осельтамивир и занамивир [10, 11]. Занамивир предназначен для местного применения в виде ингаляции или парентерального (в/в) применения [12, 13] (в продаже имеется только ингаляционный препарат).
Осельтамивир является предшественником активного метаболита осельтамивира карбоксилата, механизм действия которого связан с мощным избирательным ингибированием всех подтипов НА вируса гриппа [14, 15]. Клиническая эффективность осельтамивира в лечении и химиопрофилактике гриппа у взрослых и детей продемонстрирована в клинических испытаниях за рубежом и в России. Препарат зарегистрирован в 80 странах мира, в т. ч. и на территории России, под торговым названием Тамифлю. В настоящее время ВОЗ рекомендует применять осельтамивир для лечения клинически подтвержденных случаев и профилактики инфицирования гриппом после контакта с больными в целях недопущения вспышек птичьего гриппа Н5N1.

Применение осельтамивира
при эпидемических подъемах заболеваемости гриппом
В настоящее время осельтамивир применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых и детей в возрасте от года и старше. Для лечения гриппа доза для взрослых составляет 75 мг два раза в сутки, детям предназначен препарат в форме суспензии. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка (см. таблицу). Индивидуальный подбор дозы необходим только в случае тяжелого нарушения почечной функции, которую определяют как клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
Эффективность осельтамивира в лечении гриппа подтверждена результатами нескольких клинических исследований. Данные о клинической эффективности осельтамивира в лечении инфекции гриппа у взрослых по 10 исследованиям обобщены в работе Singh S. и соавт. [17]. Основными преимуществами осельтамивира являются более быстрое разрешение болезни, нормализация состояния и восстановление трудоспособности в более короткие сроки. У больных с сопутствующими патологиями, в основном с заболеваниями сердца и хроническими болезнями дыхательных путей, достоверно снижалась продолжительность фебрильного состояния (лихорадка, миалгия, озноб/потливость).
Эффективность осельтамивира не сводится только к более быстрому разрешению симптомов. Имеются данные, явно указывающие на снижение частоты вторичных осложнений со стороны нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) и госпитализаций [18]. Вероятность развития заболеваний нижних дыхательных путей, обусловленных гриппом, у больных, получавших осельтамивир, по сравнению с контролем (плацебо) была ниже на 55 %. В категории больных повышенного риска на 34 % реже наблюдались состояния, требующие назначения антибиотикотерапии, и на 59 % снизился показатель частоты госпитализаций.
Эффективность терапии осельтамивиром подтверждена у детей в возрасте от года и старше [19]. В группе, получавшей осельтамивир, выздоровление наступало на 36 часов раньше, чем в контрольной группе, получавшей плацебо. Основным осложнением гриппа у детей младшего возраста является средний отит. В указанном исследовании применение осельтамивира приводило к снижению на 44 % частоты новых случаев отита, что явно указывает на преимущество системной терапии осельтамивиром. У детей с астмой от слабой до умеренной наблюдалось небольшое, но достоверное увеличение объема форсированного выдоха за одну секунду.
В связи с опасностью возникновения пандемии гриппа очень важно подчеркнуть, что эффективность осельтамивира зависит от раннего начала применения. Оно должно быть начато в первые 48 часов после появления первых клинических симптомов. Практическое значение этого условия очень велико даже в условиях эпидемии гриппа, но многократно возрастает при пандемии. Установлено, что ко времени появления симптомов репликация вируса осуществляется уже около 24 часов [20, 21].
Данные проведенного в 2004 г. исследования показали эффективность профилактики осельтамивиром у детей в возрасте от года и старше [22]. В ряде исследований оценивали эффективность «сезонной» профилактики у взрослых [23], ослабленных пожилых людей [24] и профилактики «после контакта с вирусом» (ППК) в семьях [25]. В этих исследованиях подтверждено, что протективная эффективность препарата отмечалась как при случайном контакте с зараженным человеком, так и при близком и длительном взаимодействии. Не получено данных, указывающих на зависимость протективной эффективности осельтамивира у взрослых и детей 13 лет и старше от возраста, пола, географического региона или наличия сопутствующих патологий.
Данные еще одного исследования по оценке ППК с вирусом [26] показали, что установить контроль над вспышкой (эпидемической или пандемической) гриппа невозможно только за счет лечения заболевших по мере их регистрации. Очень большое значение для прерывания путей передачи инфекции и борьбы с эпидемией играет профилактика.
В 2004 г. Hayden с соавт. [22] опубликовали результаты сравнительного анализа эффективности лечения гриппа и профилактики контактных по гриппу в целях предупреждения распространения заболевания среди членов семьи. Все больные получали осельтамивир, а контактирующие с ними родственники были рандомизированы на группы для получения лечения (75 мг два раза в сутки 5 дней) в случае заболевания или профилактически (75 мг один раз в сутки 10 дней). Профилактика гриппа повышала протективную эффективность на 58,8 % для членов семьи и 68 % для лиц, имевших случайные контакты.
В исследовании Welliver с соавт. [25] были включены дети в возрасте от года и старше как в группу индексных больных, так и в группу контактов. Общепризнанно, что дети являются существенным вектором передачи вируса гриппа, и более 50 % случаев вторичного заболевания гриппом в данном исследовании приходились на детей от года до 12 лет. В группе детей, получавших профилактический курс, заболеваемость гриппом была почти в три раза выше в указанной возрастной категории по сравнению с детьми 13 лет и старше (24 и 8 % соответственно). Профилактика позволила снизить частоту фебрильного гриппа на 55 % у контактных и на 80 % у детей, которые на время проведения исследования не были инфицированы.
Еще одним важным результатом проведенного исследования является тот факт, что, несмотря на проведение лечения и профилактики гриппа среди членов семьи, резистентность к осельтамивиру не отмечена ни в одном случае. Эти данные позволили расширить возрастной диапазон применения осельтамивира и включить в него детей в возрасте от одного года и старше.

Результаты собственных наблюдений
В связи с отсутствием данных отечественных исследователей об эпидемиологической эффективности осельтамивира (Тамифлю) при лечении гриппа, проведены исследования с целью изучения наличия или отсутствия нежелательных явлений, оценки переносимости препарата и возможности его применения у больных с соматической патологией. В рамках научно-исследовательской работы нами был применен препарат Тамифлю (осельтамивир) для лечения 42 больных с подтвержденным диагнозом грипп [27]. Проведенные исследования показали, что у заболевших гриппом применение препарата приводило к достоверному уменьшению длительности заболевания по сравнению с группой больных, получавших симптоматическое лечение: 7,1 и 14,3 дня соответственно (t > 3; р При приеме Тамифлю зарегистрировано лишь одно (1,7 %) осложнение – быстро купировавшаяся пневмония с легким течением у больного 50 лет. В то же время в группе больных, получавших только симптоматическое лечение и плацебо, зарегистрировано 12 осложнений (20,0 %), из них отит – в двух, синусит – в четырех, бронхит – в четырех и пневмония – в двух случаях. Из представленных данных можно сделать вывод, что частота бактериальных осложнений гриппа и связанная с ними потребность в антибиотикотерапии была достоверно ниже в опытной, чем в контрольной группе. Нежелательных побочных явлений, связанных с приемом Тамифлю, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта, в исследовании не выявлено [27, 28].
Эти данные коррелировали с результатами зарубежных исследований, в которых также было показано, что Тамифлю не подавляет выработку антител в ответ на гриппозную инфекцию и не ингибирует функции цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и макрофагов, что позволяет расширить спектр его возможного применения против других респираторных вирусов.

Рациональная тактика защиты населения
мегаполиса от гриппа и ОРВИ
на популяционном уровне
В создавшихся на сегодняшний день сложных эпидемиологических условиях первостепенное значение принимает разработка мероприятий по защите населения от гриппа. В преддверии угрозы пандемии решение этой проблемы становится особенно актуальным.
Программа защиты предусматривает проведение профилактических мероприятий в предэпидемический период и включает три основных блока:
• широкий комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий (закаливающие процедуры, профилактическое ультрафиолетовое облучение и др.);
• специфическую иммунопрофилактику гриппа;
• сезонную неспецифическую иммунокоррегирующую профилактику гриппа и ОРВИ.
В эпидемический период проводятся экстренные противоэпидемические и лечебные мероприятия, направленные на скорейшее купирование распространения инфекций, включающие применение специфических противовирусных средств.
Большое внимание в комплексе мер по поддержанию заболеваемости ОРВИ на социально-приемлемом уровне уделяется активизации личной профилактики и гигиеническому воспитанию и обучению населения, распространению знаний о здоровом образе жизни, использованию общеизвестных оздоровительных процедур и применению доступных общеукрепляющих средств для повышения защитных сил организма.

Заключение
В условиях возможного возникновения пандемии гриппа возрастает роль противовирусных препаратов, применение которых не вызывает развития резистентности штаммов. Из двух классов противовирусных препаратов для применения при гриппе наиболее распространенными являются ингибиторы М2 – амантадин и римантадин. Помимо доступной цены эти препараты обладают таким положительным качеством, как продолжительный срок годности – 20 лет и более. Однако в исследованиях показана резистентность Н5N1 к ингибиторам М2, которая может сохраняться и в отношении пандемического вируса. Препараты второго поколения – ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир) практически не вызывают лекарственной устойчивости. Основными проблемами в отношении применения этих препаратов являются высокая стоимость и возможность снабжения. По цене они намного превосходят ингибиторы М2, и их производство довольно ограничено. Еще одним препаратом этого поколения является Арбидол, препятствующий слиянию липидной оболочки вируса с мембраной клетки [29].
Противовирусные препараты играют важную роль как в настоящее время, так и после начала пандемии. В этих условиях они будут играть ключевую роль в период первой волны заболеваемости, когда вакцины, которые, безусловно, являются наиболее эффективным медицинским инструментом снижения заболеваемости и смертности, еще не будут получены или их будет недостаточно для массового применения. В отсутствие вакцин противовирусные препараты являются единственным лекарственным средством, способным обеспечить защиту от болезни и терапевтическую поддержку уже заболевшим.

Литература
1. Ли Йонг-Вук. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии. Материалы ВОЗ.
2. Lamb, R.A. & Krug, R.M. (2001). Orthomyxoviridae: the viruses and their replication. In Fields Virology, 4th edn (Knipe, D. M. & Howley, P. M. Eds), pp. 1487-531.
3. Wiley, D.C. & Skehel, J.J. (1987). The structure and function of the hemagglutinin membrane glycoprotein of influenza virus. Annual Review of Biochemistry 56, 365-94.
4. Goto, H., Wells, K., Takada, A. et al. (2001). Plasminogenbinding activity of neuraminidase determines the pathogenicity of influenza A virus. Journal of Virology 75, 9297-301.
5. Palese, P., Tobita, K., Ueda, M. et al. (1974). Characterization of temperature-sensitive influenza virus mutants defective in neuraminidase. Virology 61, 397-410.
6. Schulman, J.L. & Palese, P. (1975). Susceptibility of different strains of influenza A virus to the inhibitory effects of 2-deoxy-2,3-dehydro-n-trifluoracetylneuraminic acid (FANA). Virology 63,98-104.
7. Scholtissek, C., Quack, G., Klenk, H.D. et al. (1998). How to overcome resistance of influenza A viruses against adamantine derivatives. Antiviral Research 37, 83-95.
8. Wainright, P.O., Perdue, M.L., Brugh, M. et al. (1991). Amantadine resistance among hemagglutinin subtype 5 strains ofavian influenza virus. Avian Diseases 35, 31-9.
9. Hayden, F.G., Belshe, R.B., Clover, R.D. et al. (1989). Emergence and apparent transmission of rimantadine-resistant influenza A viruses in families. New England Journal of Medicine 321, 1696-702.
10. Treanor, J.J., Hayden, F.G., Vrooman, P.S. et al. (2000). Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 283, 1016-24. i18.
11. Nicholson, K.G., Aoki, F.Y., Osterhaus, A.D.M.E. et al. (2000). Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Lancet 355, 1845-50.
12. Calfee, D.P., Peng, A.W., Cass, L.M.R. et al. (2004). Protective efficacy of intravenous zanamivir in experimental human influenza A virus infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43, 1616-20.
13. Hayden, F.G., Osterhaus, A.D., Treanor, J.U.J. et al. (1997). Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GC167 Influenza Study Group. New England Journal of Medicine 337, 874-80.
14. Roberts, N.A., Wiltshire, H.R., Mendel, D.B. et al. Oseltamivir carboxylate is effective against all subtypes of influenza neuraminidase. Poster # 135, ASM Biodefense Research Meeting, Baltimore, March 2003. http://www.asmbiodefense.org/tuepos.asp (15 January 2005, date last accessed).
15. Mendel, D.B., Webster, R.G., Roberts, N.A. (1999). Inhibition of avian influenza neuraminidases by GS4071 (Ro 64-0802) in vitro. Roche Research Report W-143039, 2 February 1999.
16. Koopmans, M., Wilbrink, B., Conyn, M. et al. (2004). Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 363, 587-93.
17. Singh, S., Barghoorn, J., Bagdonas, A. et al. (2003). Clinical benefits with oseltamivir in treating influenza in adult populations. Clinical Drug Investigation 23, 561-9.
18. Kaiser, L., Wat, C., Mills, T. et al. (2003). Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract Oseltamivir (Tamifluw) and its potential for use in an influenza pandemic i19.
19. Whitley, R.J., Hayden, F.G., Reisinger, K.S. et al. (2001). Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatric Infectious Disease Journal 20, 127-33.
20. Aoki, F.Y., Macleod, M.D., Paggiaro, P. et al. (2003). Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 51, 123-9.
21. Leneva, I.A., Roberts, N., Govorkova, E.A. et al. (2000). The neuraminidase inhibitor GS4104(oseltamivir phosphate) is efficacious against A/Hong Kong/156/97 (H5N1) and A/Hong Kong/1074/99 (H9N2) influenza viruses. Antiviral Research 48, 101-15.
22. Hayden, F.G., Belshe, R., Villanueva, C. et al. (2004). Management of influenza in households; a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. Journal of Infectious Diseases 189, 440-9.
23. Hayden, F.G., Atmar, R.L., Schilling, M. et al. (1999). Use of selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. New England Journal of Medicine 341, 1336-43.
24. Peters, P.H., Jr, Gravenstein, S., Norwood, P. et al. (2001). Long-term use of oseltamivir in the prophylaxis of influenza in a vaccinated frail older population. Journal of the American Geriatric Society 49, 1025-31.
25. Welliver, R., Monto, A. S., Carewicz, O. et al. (2001). Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 285, 748-54.
26. Hayden, F.G., Atmar, R.L., Schilling, M. et al. (1999). Use of selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. New England Journal of Medicine 341, 1336-43.
27. Селькова Е.П. Оптимизация системы профилактических и лечебных мероприятий при гриппе и ОРВИ в условиях мегаполиса (по материалам г. Москвы) / Дисс. … д.м.н. М., 2002.
28. Колобухина Л.В. Клиника и лечение гриппа // РМЖ. 2001. № 9. С. 16-17.
29. Ленева И.А. Механизм вирусспецифического действия препарата арбидол / Дисс. …д.м.н. СПб., 2005.