ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Эффективность 5 % линимента Циклоферона в терапии вагинальных инфекций и дисбиозов

Номер журнала: август 2009 

И.М. Нестеров
Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Ключевые слова: вагинальные инфекции, Циклоферон.

Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы является одной из самых актуальных в современном акушерстве, гинекологии, перинатологии в связи с многочисленными негативными последствиями для репродуктивного здоровья женского организма. Широкое распространение сексуально-трансмиссивных заболеваний, изменение нормального состава вагинального микробиоценоза под воздействием целого ряда эндо- и экзогенных неблагоприятных воздействий являются причинами развития патологии беременности, плода и новорождённого, инфекционно-воспалительных заболеваний гинекологических больных. Общая частота инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы в структуре гинекологической патологии составляет около 60 %. Вагинальные инфекции и дисбиозы занимают одно из первых мест в структуре воспалительных заболеваний с общей частотой встречаемости от 30 до 80 %. При этом более 60 % этих заболеваний имеют рецидивирующий характер [1, 2, 5].
К числу наиболее распространённых инфекционно-воспалительных процессов нижнего отдела генитальной сферы относят: бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (КВ) и неспецифический вагинит (НВ). БВ – самое распространённое инфекционное заболевание женской половой системы – диагностируется у 24-87 % пациенток различных популяционных групп [1, 5]. Частота воспалительных процессов, обусловленных микотическим (преимущественно кандидоз) поражением за последние 10 лет практически удвоилась и составляет 24-36 %, а частота выявления НВ колеблется от 29 до 73 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [2, 5]. НВ характеризуется замещением анаэробных видов лактобацилл на аэробные, при этом увеличивается количественное содержание и других аэробных (главным образом, представителей семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli), стафилококков (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Klebsiella spp, Proteus spp), а также неспорообразующих анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus spp. и др.).

Воспаление – это ответная реакция макроорганизма на повреждение, заключающаяся в определённых изменениях альтерированной ткани и направленная на ликвидацию повреждающего агента. В очаге воспаления возникают сложные динамические процессы, которые не могут протекать автономно и являются сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма в целом, в первую очередь иммунной системы [6, 12].
По современным представлениям, иммунная система является тесно интегрированной системой организма, координирующая процессы гомеостаза. Функции системы иммунитета многообразны и выходят за рамки привычных представлений о защите организма от внешней и внутренней биологической агрессии (микроорганизмов, токсинов, мутантных клеток и их продуктов). Под её контролем находятся все пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки организма, а также процессы воспаления и монооксигеназной детоксикации [6, 12].
Проблемы иммунологии и иммунотерапии интересуют сегодня каждого врача. Это вполне обосновано, поскольку трудно назвать такое заболевание, тем более инфекционно-воспалительной природы, для диагностики, лечения и профилактики которого не применялись бы иммунологические методы и иммунотропные препараты.
Инфекционно-воспалительные заболевания являются классическим примером заболеваний, сопровождающихся формированием вторичных иммунодефицитных состояний. Не случайно, о терапевтической активности многих иммуномодуляторов в первую очередь судят по его способности восстанавливать иммунологическую реактивность, сниженную в результате инфекционного процесса.
В настоящее время известно, что возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний обладают способностью влиять на иммунологические защитные механизмы, направленные на уничтожение и элиминацию этиологического агента. При этом наибольшие изменения, в т. ч. иммунологические, патологический очаг вызывает именно в месте своей локализации [11, 14-16].
Существующие традиционные методы терапии инфекций половой сферы с применением этиотропных антибактериальных препаратов часто являются неэффективными или оказывают кратковременное действие, особенно при лечении хронических рецидивирующих форм заболеваний. Это обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам и рядом побочных эффектов (аллергические реакции, дисбактериоз, иммуносупрессивное действие и др.), но и отсутствием воздействия в ходе такой терапии на изменённую тканевую реактивность и местный иммунитет. Развивающийся на этом фоне т. н. синдром «иммунологической недостаточности» может привести как к длительной персистенции возбудителя, к частым рецидивам заболевания, так и к возможности последующих заражений инфекционными агентами другой природы, поскольку восстановление иммунного статуса и нормализация микробиоценоза происходит в недостаточном объёме и темпе или не происходит вовсе. Эти факты и обосновывают необходимость включения иммунокорректоров в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний.
Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции, является система интерферонов (ИФН), функциональная недостаточность и нарушение синтеза которых обуславливает патогенетическую основу большого числа процессов – воспаление, иммунопатологические реакции, репарация. ИФН, наделённые различными биологическими эффектами, являются регуляторами клеточного гомеостаза в организме. Активная выработка ИФН – залог устойчивости организма к возникновению заболевания и быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения, в то время как сниженный иммунный статус и развивающееся на фоне различных заболеваний иммунодефицитное состояние препятствует выработке ИФН в организме [3, 12].
Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы ИФН-индуктивных препаратов – патогенетически обоснованного направления иммунокоррекции – позволяет значительно повысить как эффективность проводимого курса лечения, так и снизить частоту негативных побочных эффектов [3, 10].
Индукторы ИФН – группа высоко- и низкомолекулярных соединений природного и синтетического происхождения, объединённых способностью вызывать активное образование ИФН. В результате целенаправленных и многолетних исследований, продолжающихся и в настоящее время, постоянно расширяется спектр заболеваний, при которых патогенетически обоснованным является применение препаратов-индукторов ИФН.
Практической медициной накоплен богатый опыт применения ИФН-индуктивных препаратов при лечении, прежде всего многих бактериальных и вирусных инфекций, в т. ч. и гинекологического профиля [5, 7]. В настоящее время определено около 10 клинически наиболее перспективных ИФН-индуктивных препаратов, имеющих высокий химиотерапевтический индекс, пригодных для профилактики и лечения вирусных и бактериальных инфекций. К числу таких препаратов, обладающих надёжной степенью клинической эффективности (высокая степень эффективности при лечении широкого спектра бактериальных и вирусных заболеваний, успешное предупреждение рецидивов инфекции), высокой степенью безопасности (хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов) и благоприятной фармакокинетикой (быстрое проникновение в биологические жидкости и ткани, эффективное действие в очаге инфекции, пролонгированное действие) относится Циклоферон, прошедший длительные и разнообразные клинические исследования [4, 9].
Циклоферон (производитель НТФФ «ПОЛИСАН», С-Петербург) – синтетический низкомолекулярный индуктор ИФН, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акриданонов. Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis. В ходе многочисленных экспериментальных и клинико-лабораторных исследований доказано отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия; препарат не обладает способностью к индукции аутоиммунных процессов [4, 10, 13].
Основные биологические эффекты (ИФН-индуцирующий, иммунокорригирующий, противовоспалительный, противовирусный) и механизм действия Циклоферона продолжают интенсивно изучаться. В настоящее время хорошо описаны прямой и опосредованный иммунотропные эффекты препарата [4, 9, 10].
Влияние на клетки неспецифического иммунитета:

• увеличение провоспалительного потенциала нейтрофилов периферической крови, повышение образования активных форм кислорода фагоцитами, что способствует завершённому фагоцитозу с элиминацией патологического агента и обеспечивает бактерицидность клеток;
• повышение уровня натуральных киллерных клеток.

Влияние на клетки специфического иммунитета:

• нормализация изменённых показателей Т-лимфоцитов (повышение уровня CD3+, CD4+, CD16+ и снижение уровня CD8+, CD72+ Т-лимфоцитов), нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+);
• повышение продукции высокоаффинных (функционально полноценных) антител, способствующих более эффективной терапии, переключение синтеза классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами.

Препарат обладает высокой ИФН-индуцирующей активностью, даёт начало цепочке:
индукция ⇒ продукция ⇒ действие ⇒ лечебный эффект.

Циклоферон применяется внутривенно, внутримышечно (инъекционная форма – 125 мг/мл 5 ампул по 2 мл), а также интрауретрально и интравагинально (инстилляции линимента циклоферона 5 % в алюминиевых тубах по 5,0 мл и 30,0 мл с пятью одноразовыми аппликаторами для интравагинального введения). Препарат хорошо сочетается с традиционными лекарственными средствами, в т. ч. для местного использования, применяемыми в клинической практике. Высокая клиническая эффективность препарата доказана его успешным применением в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиотических процессов гинекологического профиля в течение более 10-летнего периода. Препарат в форме раствора для парентерального применения уже занял свое место в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, таких как урогенитальный хламидиоз, мико- и уреаплазмоз, генитальная герпетическая инфекция [9, 13].
Значительный практический интерес представляет возможность использования иммунокорригирующих лекарственных средств в форме для местного (в частности – интравагинального) применения. Такой формой является линимент Циклоферона – жидкая мазь, содержащая 5 % N-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмоний-10-метил-карбоксилат акридона, 1 % антисептика катапола и 1,2-пропиленгликоль в качестве основы до 100 %.
Существенными преимуществами применения линимента Циклоферона является его лекарственная форма использования. Препарат в виде линимента, как лекарственная форма, отличается следующими преимуществами:

• интравагинальное применение – непосредственное воздействие на локализованный патологический очаг;
• линимент, как форма лекарственного средства, обеспечивает высокую биодоступность активных веществ, обладает адгезивным и смазывающим (смягчающим) эффектом, способностью абсорбировать и удерживать жидкость;
• отсутствие аллергических реакций, а также других побочных эффектов системного характера, ограничивающих его применение;
• простой, безопасный и неинвазивный способ применения препарата;
• широкая возможность использования препарата в амбулаторной практике, т. к. его введение не требует участия медицинского персонала.

В ходе многочисленных исследований (включая плацебо-контролируемое) была показана высокая клинико-иммунологическая эффективность использования препарата в качестве как основного, так и в составе комплексной иммунокорригирующей терапии таких воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы, как НВ, КВ, микоплазмоз и уреаплазмоз, герпетическая инфекция, а также при терапии БВ [7, 8].
Общая клиническая эффективность монотерапии линиментом Циклоферона по результатам простого проспективного исследования составила 74-78 %: при НВ – в 68,2 %, при БВ – в 93,7 %, в случае КВ – в 75 %. В 24 % наблюдений в группах БВ и КВ исходно была выявлена мико- или уреаплазменная инфекция. В 75 % контрольных исследований констатировано отсутствие инфекционного агента.
По результатам плацебо-контролируемого исследования общая клиническая эффективность монотерапии линиментом Циклоферона составила 88,8 % при сокращении суммарной частоты патологических типов микробиоценоза влагалища в 2,6 раза по сравнению с группой «плацебо». При этом наиболее высокий процент эффективности терапии отмечен в группе больных с БВ – практически в 100 % наблюдений. Эффективность терапии в группе КВ составила 71,4 %, а в группе НВ – 90 % [7, 8].
При использовании местной (интравагинальной) формы препарата происходит быстрое снижение микробной обсемененности влагалищного биотопа и его последующая нормализация, т. е. происходит восстановление колонизационной резистентности без дополнительного применения эубиотиков, что позволяет оптимизировать традиционную антибактериальную терапию.
Основная схема применения линимента Циклоферона в ходе монотерапии и комплексного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы представлена в таблице.
Нормализация вагинального микробиоценоза с точки зрения устранения инфекционного агента (антибактериальный, противовирусный, антифунгицидный эффекты) основана в первую очередь на отчётливом иммунокорригирующем эффекте. Он заключается в воздействии на местный иммунитет слизистых нижнего отдела женской половой сферы и состоит в повышении проницаемости вагинального гистогематического барьера и компенсации исходно сниженного местного синтеза IgG, в начале терапии – за счёт повышенной диффузии иммуноглобулинов из кровотока, а в последующем и за счёт нормализации и увеличения степени местного синтеза иммуноглобулинов [8].
Таким образом, применение препарата является обоснованным и перспективным в качестве как основного (базисного), так и дополнительного лекарственного средства при проведении курса иммуноориентированной терапии вагинальных дисбиозов и инфекционно-воспалительных заболеваний. Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении вагинальных инфекций, основываются в основном на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полную санацию очага, при этом вызывая нарушение микробиоценоза, нарушение местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и, как следствие, возникновение вторичных кандидозных поражений. Использование линимента Циклоферона – эффективного препарата с ИФН-индуктивной активностью и первоочередным воздействием на местное звено иммунитета слизистых урогенитального тракта – позволяет достаточно эффективно решить многие проблемы, возникающие в ходе терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы.
Современная концепция терапевтического подхода заключается в элиминации патогенных факторов и активации репаративных процессов для устранения их негативных последствий и стимуляции резистентности. В свою очередь, правильная диагностика и коррекция иммунных нарушений позволяет повысить эффективность лечения. Следует подчеркнуть, что при правильном выборе и учёте фармакодинамических и фармакокинетических свойств, иммунокорригирующие препараты являются мощным дополнительным средством терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, позволяющим сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность рецидивов, обострений и осложнений. Учёт и оценка преморбидных факторов, индивидуальной чувствительности к препарату позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий. Арсенал иммунокорригирующих препаратов, а также спектр их использования в будущем, бесспорно, будет значительно расширяться.

Литература
1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Рус. мед. журн. 1998; 5: 276-284.
2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-ннформ, 2004; 448.
3. Ершов Ф.И. Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 368.
4. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Романцов М.Г., Голубев С.Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: руководство для врачей. СПб.: 1998; 109.
5. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (Клинич. лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2003; 430.
6. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В.И. Покровского и др. М.: 1994; 306.
7. Линимент циклоферона – опыт применения в клинике / Методические рекомендации для врачей / Под ред. М.Г. Романцова, Ю.В. Аспеля. СПб.: НТФФ «Полисан», 2001; 108.
8. Нестеров И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекциями в ходе имунокорригирующей терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01; 14.00.36 / РАМН, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта. СПб.: 2001; 24.
9. Романцов М.Г., Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном: Руководство для врачей. СПб.: НТФФ «Полисан», 1998; 79.
10. Романцов М.Г. Интерфероногены: перспективы клинического применения. М.: СПб.: 1998; 38.
11. Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний // Мед. иммунология. 1999; 1: 1/2: 75-108.
12. Фрейдлин И.С. Иммунная система и её дефекты: Руководство для врачей. СПб.: НТФФ «Полисан», 1998; 112.
13. Циклоферон: от эксперимента – в клинику / Под ред. Ф.И. Ершова, М.Г. Романцова. М.: 1997; 92.
14. Brandtzaeg P. Mucosal immunity in the female genital tract // J. Reprod. Immunol. 1997; 36: 1: 23-50.
15. Hocini H., Barra A., Belec L. et al. Systemic and secretory humoral immunity in the normal human vaginal tract // Scand. J. Immunol. 1995; 42: 2: 269-274.
16. Strober W., James S.P. The mucosal immune system. // Basic and clinical immunology / Ed. by D.P.Stites et al. – Appletion & Lange, 1994; 541-551.

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : вагинальные инфекции, Циклоферон

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минпросвещения разработало новый порядок проведения ЕГЭ 03/02/2023
  • Bloomberg: Германия и Швеция ведут переговоры о поставке системы противоракетной обороны для Украины 03/02/2023
  • Эксперты оценили вред для России от потолка цен ЕС и G7 на дизель и мазут 03/02/2023
  • Минюст России включил видеоблогера Николая Соболева в реестр иноагентов 03/02/2023
  • "Российская газета" связалась с немецким фермером, который вернул найденную медаль красноармейца на Родину 03/02/2023
  • Песков о западных поставках оружия Киеву: Важно не забывать слова Путина в Волгограде 03/02/2023
  • Пентагон включил в пакет помощи Украине снаряды GLSDB дальностью порядка 150 км 03/02/2023

Ключевые слова

probiotics профилактика реабилитация бемипарин хроническая сердечная недостаточность diabetes mellitus педиатрия гинекология bemiparin клинический случай инфаркт миокарда arterial hypertension pediatrics терапия артериальная гипертензия урология онкология дети oncology neurology ревматология кардиология хирургия беременность children clinical case инсульт prevention diagnostics диагностика pregnancy острый коронарный синдром пробиотики treatment gynecology endocrinology internal medicine rheumatology cardiology сахарный диабет эндокринология rehabilitation неврология urology surgery
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"