А.П. Чадаев, А.А. Зверев
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, Москва

За последние годы рождаемость в России имеет тенденцию к снижению, однако отношение количества случаев лактационного мастита к числу родов по-прежнему остается на высоком уровне и колеблется от 2,4 до 18 % [1, 2]. Изменения качественного состава молока и присутствие в нем патогенной микрофлоры при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенно сказываются на нормальном развитии ребенка и могут вызвать у него тяжелые заболевания [3]. Негативное влияние на нормальное развитие ребенка может оказать и перевод его на искусственное вскармливание в связи со значительным снижением или купированием лактации у матери. Грубые рубцы, оставшиеся после операции по поводу гнойного мастита, оказывают значительное влияние на психику молодых женщин. В ряде случаев после перенесенного гнойного мастита для улучшения эстетики молочной железы требуются сложные пластические операции [4, 5]. Поэтому, по нашему мнению, хирургическое лечение острого гнойного лактационного мастита должно отвечать следующим требованиям:
• купирование воспалительного процесса в кратчайшие сроки;
• максимальное сохранение функции молочной железы;
• максимальное сохранение эстетического состояния молочной железы.
Эти требования нельзя выполнить в полной мере при традиционном лечении гнойного мастита, когда гнойник вскрывается радиальными разрезами, некрэктомия не выполняется или нежизнеспособные ткани иссекаются частично, когда раны ведут открыто под тампонами до полного заживления или, что реже, до наложения вторичных швов после купирования воспалительного процесса. По нашим данным, при этих методах лечения в 60 % случаев эстетическое состояние молочной железы следует признать неудовлетворительным, а в 33 % существенно нарушается её функция.
Мы обобщили опыт лечения более 2000 больных, из них 1185 женщин оперированы по разработанной нами методике, и считаем, что основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе должны быть следующие:
1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.
2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
3. Адекватное дренирование раны путем наложения дренажно-промывной системы.
4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных швов или применение кожной пластики.
5. Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде через дренажно-промывную систему растворами антисептиков.
Все операции по поводу гнойного лактационного мастита должны выполняться только в хирургическом стационаре и только под общим обезболиванием.
При выборе доступа к гнойному очагу учитываем локализацию и распространенность гнойного процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы следует выполнять так, чтобы рубцы, оставшиеся после них, были малозаметны, маскировались в естественных складках молочной железы или легко скрывались одеждой. Мы отказались от выполнения радиальных разрезов по Ангереру (рис. 1), так как при их выполнении в верхних квадрантах остаются рубцы, недостаточно скрываемые одеждой, а в нижних часто возникает рубцовая деформация молочной железы. При субареолярном мастите применяем полуовальный параареолярный доступ длиной 3-4 см параллельно и с отступом от края ареолы на 0,1-0,2 см. В любом случае длина разреза не должна превышать полуокружность ареолы из-за опасности развития ее некроза. При локализации гнойника в нижних квадрантах используем доступ, предложенный С.Я. Равинским, при котором разрез делается на 2 см выше и параллельно нижней переходной складки молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите выполняем разрез по Барденгейеру – по ходу нижней переходной складки молочной железы.
Кроме того, для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, что встречается у 20 % больных, нами предложен дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы. Из него можно широко вскрыть гнойник и провести его радикальную хирургическую обработку. Он технически несложен, не нарушает иннервацию и кровоснабжение молочной железы, хорошо скрывается одеждой. При глубокой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах используем доступ по внутреннему основанию молочной железы.
После вскрытия гнойника, эвакуации его содержимого и промывания полости растворами антисептиков следует иссечь всю нежизнеспособную ткань. Методика радикальной хирургической обработки гнойного очага зависит от характера гнойного воспалительного процесса и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме мастита достаточно иссечь пиогенную капсулу. Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита встречается в 53 % случаев и характеризуется наличием плотного, болезненного инфильтрата, представляющего собой белесоватого цвета ткань, при разрезе которой видны мелкие множественные абсцессы. В этих случаях иссекается весь инфильтрат в пределах здоровых тканей. При флегмонозной форме мастита отсутствуют четкие границы между гнойным очагом и здоровыми тканями. Ткань, пропитанную гноем, следует считать нежизнеспособной. Она всегда рыхлая, имеет тусклый серый вид, мало кровоточит. В ряде случаев при флегмонозном мастите определение разумного объема хирургической обработки гнойного очага представляет трудную задачу. Поэтому очень важно при этой форме мастита обеспечить в послеоперационном периоде адекватное дренирование гнойной полости с местным применением растворов протеолитических ферментов.
Хирургическую обработку гнойного очага необходимо дополнять вакуумированием раны с одновременным орошением ее растворами антисептиков. Этот этап операции завершаем сменой операционного белья, перчаток и инструментов, повторной обработкой операционного поля. Тщательно сцеживаем молочную железу.
Для адекватного дренирования полости, оставшейся после хирургической обработки гнойного очага, нами предложена и внедрена в практику дренажно-промывная система (ДПС), состоящая из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (рис. 2). Трубку с внутренним диаметром 0,2 см проводим через верхний полюс полости, а оба конца ее выводим наружу через проколы здоровой кожи. Служит она для орошения полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде. Трубку, предназначенную она для оттока промывной жидкости, имеющую внутренний диаметр 0,4-0,6 см, укладываем на дно полости и выводим наружу в нижнем ее полюсе. В пределах полости обе трубки имеют боковые отверстия. Варианты расположения дренажа и микроирригатора по отношению друг к другу и количество их могут быть различными в зависимости от локализации, формы и объема воспалительного процесса в молочной железе (рис. 3-5). Для орошения полости растворами антисептиков всегда достаточно одной тонкой трубки.
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага и постоянное промывание его в послеоперационном периоде позволяет закрыть рану первичными швами независимо от ее объема. Швы снимаем на 8-9-е сутки после операции. Первичное заживление раны отмечено в 91,4 % случаев.
Противопоказаниями к наложению первичных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не предоставляется возможным. В этих случаях мы закрываем рану вторичными швами с наложением дренажно-промывной системы в возможно ранние сроки или выполняем аутодермопластику дефекта кожи.
При отсутствии противопоказаний мы накладываем один ряд узловых швов на подкожную клетчатку и отдельные швы на кожу. В результате образуется замкнутая полость, сообщающаяся с внешним пространством через трубки дренажно-промывной системы, в которой, согласно нашим исследованиям, создаются оптимальные условия для развития грануляционной ткани. Последняя, равномерно заполняя оставшуюся полость, сохраняет объем и форму молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Суточное уменьшение полости в первые 5 дней послеоперационного периода составляет 10-20 % от исходного объема, причем темп развития грануляций выше у женщин, имевших гнойный очаг меньшего размера. В последующие дни процент уменьшения объема полости за сутки увеличивается в полтора-два раза. При обследовании женщин в различные сроки после операции (от двух до пяти лет) мы не обнаружили у них в области хирургического вмешательства каких-либо патологических изменений.
В послеоперационном периоде гнойную полость промываем растворами антисептиков начиная сразу после операции. С этой целью используем 0,02 % водный раствор хлоргексидина, который вводим в оба конца сквозного микроирригатора со скоростью 10-15 капель в минуту через систему для внутривенного введения жидкостей. Поступление раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует более полному заполнению его просвета жидкостью на всем протяжении, благодаря чему оставшаяся полость равномерно орошается через все отверстия трубки. В общей сложности для осуществления адекватного промывного дренирования требуется не более двух-трех литров жидкости в сутки. Промывание осуществляем постоянно с перерывами на посещение больными столовой, туалета и т. д. При флегмонозной форме мастита или наличии в промывной жидкости большого количества некротических частиц тканей, промывание гнойной полости следует сочетать с фракционным введением в нее растворов протеолитических ферментов. Однако использование ферментов в первые двое суток после операции нецелесообразно из-за опасности возникновения кровотечения из стенок полости.
В первые пять суток после операции необходимы ежедневные перевязки для раннего выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем при стихании воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через один-два дня. Во время перевязок полость промываем растворами перекиси водорода и хлоргексидина, при этом обращаем внимание на ее объем, функцию ДПС и характер отделяемого. Кожу в зоне операционной раны и трубок обрабатываем йодом. Перевязку завершаем наложением спиртовой повязки.
Дренажно-промывную систему удаляем через 5-12 суток после операции. Показания для ее удаления:
• купирование воспалительного процесса в молочной железе;
• отсутствие в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей;
• объем остаточной полости не более 5 мл.
В ранки, оставшиеся после удаления трубок, вводим на одни-двое суток резиновые полоски. У 44,1 % больных из ранок на месте стоявших дренажей отмечается выделение молока в небольшом количестве в течение 5-10 дней, что не требует какого-либо лечения и не рассматривается нами как раневое осложнение.
Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде являются антибиотики, которые назначаем согласно общепринятым принципам. В комплексное лечение гнойного мастита включаем также десенсибилизирующие препараты, а при тяжелом течении воспалительного процесса назначаем иммунокоррегирующую терапию.
В послеоперационном периоде одной из важных задач является своевременное купирование лактостаза. Наш опыт свидетельствует, что в тех случаях, когда лактостаз не купирован в течение трех-четырех суток после операции, появляется реальная угроза возникновения новых гнойных очагов в молочной железе или прогрессирования воспалительного процесса в ране. В послеоперационном периоде женщины сцеживают больную и здоровую молочные железы через каждые три часа. Всегда рекомендуем вначале сцеживать здоровую железу, а затем больную. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решаем индивидуально, но не ранее стихания воспалительного процесса. Для купирования лактостаза назначаем внутримышечно но-шпу и окситоцин в течение трех-четырех дней. Инъекцию но-шпы делаем за 20 минут до сцеживания, а окситоцина по 0,5 мл (2,5 ед.) – за одну-две минуты.
Лактацию стараемся сохранить и ставим показания к ее прерыванию только в исключительных случаях:
• при тяжелом течении воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис);
• при рецидивах заболевания;
• по настоятельной просьбе матери прекратить лактацию;
• при наличии каких-либо других причин, по которым невозможно кормление ребенка молоком матери после ее выздоровления.
Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза. Наиболее эффективными препаратами для прерывания лактации являются Dostinex (США) и Parlodel (Швейцария), которые ингибируют секрецию пролактина. Однако следует отметить, что Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России рекомендовано применение парлодела для подавления лактации только при тяжелых септических маститах из-за возможного развития серьезных осложнений: инсульта, снижения остроты зрения, легочной эмболии и других, вплоть до летального исхода («Безопасность лекарств». 1998. № 1; 2000. № 1).
Парлодел назначают по половине таблетки (1,25 мг) два раза в сутки во время еды с обязательным постепенным уменьшением объема и частоты сцеживаний. На 5-е сутки приема этого препарата сцеживание молочных желез следует сводить к минимуму. Курс лечения парлоделом составляет, в среднем, 12-15 дней. Хотим отметить, что мы на 80 случаев применения парлодела не наблюдали серьезных осложнений от приема препарата, кроме головокружения на фоне умеренного снижения АД у пяти пациенток.
Достинекс, обладающий более длительным, чем парлодел, пролактин-снижающим действием (до двух-трех недель), назначают по половине таблетки (0,25 мг) во время еды через каждые 12 часов в течение двух дней. Молочную железу тщательно сцеживаем сразу после приема первой дозы препарата и еще раз – через три часа. В дальнейшем сцеживание молока выполняем в небольшом объеме только при необходимости (чрезмерная молокопродукция). При купировании лактации следует иметь в виду, что, с одной стороны, резкое прекращение сцеживания молочной железы при мастите может явиться причиной рецидива лактостаза, а с другой – сцеживание молока усиливает секрецию пролактина.
Сроки лечения, процент возникновения рецидивов и молочных свищей, функциональное и эстетическое состояние молочной железы после операции – основные критерии, которые мы использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и предложенным нами активным хирургическим методом.
Отдаленные результаты лечения мы проанализировали у 534 женщин, из них контрольную группу (традиционное лечение) составили 266 человек, основную – 268. Сравнительный анализ показал, что предложенный нами метод хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов с применением дренажно-промывных систем и наложением первичных швов на рану имеет значительные преимущества перед традиционным, так как позволяет сократить общий срок лечения (стационарное и амбулаторное) более чем в 3,5 раза (с 41,9 ± 1,9 до 12,1 ± 0,6 дня), снизить количество повторных операций с 25 до 3 %, образования молочных свищей с 5,3 до 0,7 %, уменьшить количество случаев неудовлетворительного эстетического состояния молочных желез до 2,6 %, а функционального – до 16,3 %.

Литература
1. Должников А.П. Современные принципы лечения лактационного мастита: метод. рекомендации. Саратов, 1991. С. 94-95.
2. Данилов М.Е. Комплексная профилактика лактационного мастита / Дисс. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998.
3. Левицкая С.К., Елиневская Г.Ф. Некоторые аспекты внутриутробного инфицирования новорожденных // Акушерство и гинекология. 2004. № 11. С. 5-7.
4. Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. Маммопластика при последствиях гнойного мастита // Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987. С. 149-165.
5. Юсупов С.И. Классификация рубцовых деформаций молочных желез // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочных желез. М., 1996. С. 41-43.
6. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. М.: Медицина, 2003. 126 с.