Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева
Северный филиал ГНЦ РАМН,
Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, аутопсия, анализ клинических проявлений.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) и в настоящее время остаётся одной из самых актуальных и трудных проблем. Прежде всего, это связано с высокой распространённостью данного осложнения в различных разделах медицины, его тяжестью, высокой летальностью и различными подходами к диагностике. Следует отметить, что при отсутствии должной настороженности практических врачей, тромбоэмболии мелких и средних ветвей лёгочной артерии довольно часто диагностируются несвоевременно, что в свою очередь ведёт к неадекватной и запоздалой антикоагулянтной терапии, что может явиться причиной возможного неблагоприятного исхода.
В связи с вышеизложенным мы проанализировали вклад ТЭЛА на формирование больничной летальности, по данным статистических отчётов и данных протоколов вскрытия. Нами проведён анализ сплошной выборки протоколов аутопсий, выполненных за 9 лет в МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска. Так, по данным анализируемых статистических отчётов и протоколов аутопсий, частота ТЭЛА с летальным исходом за 9 лет составила 6,0 % от общей летальности (рис. 1).
Анализ сезонности проявления летальной ТЭЛА показал, что наибольшая частота ТЭЛА, приведшей к неблагоприятному исходу, была отмечена в летний период (27,6 %) по сравнению с другими сезонами (осень – 23,7 %, зима – 25,7 %, весна – 23,0 %), p > 0,05.

Обращает на себя внимание значительное количество не диагностированных случаев ТЭЛА по данным протоколов аутопсий. Так, среди всех протоколов вскрытий за анализируемый период частота не диагностированной ТЭЛА составила 40,6 % от всех случаев летальных ТЭЛА, анализ по годам представлен на рис. 2.
Таким образом, из 2 833 протоколов аутопсий за анализируемый период в 170 случаях была выявлена тромбоэмболия артерий малого круга кровообращения, при этом в 69 случаев (40,6 %) данный диагноз не был поставлен клиницистами. В связи с этим мы проанализировали 50 историй болезни умерших пациентов с не диагностированной ТЭЛА, что составило 72,5 % от всех случаев ТЭЛА, выявленных только при аутопсии.
Среди больных с не диагностированной при жизни ТЭЛА были 28 женщин в возрасте 73,0 ± 10,5 лет и 22 мужчины в возрасте 56,5 ± 9,0 лет. Частота летальной не диагностированной ТЭЛА не зависела от пола (p > 0,05), но значительно возрастала с увеличением возраста (p Последующий анализ структуры диагнозов при поступлении больного в стационар показал, что диагноз ТЭЛА в данной группе больных был выставлен только в одном случае. Во всех других рассматриваемых случаях были выставлены другие альтернативные диагнозы, не предполагавшие наличие ТЭЛА (рис. 3).
Следующим этапом нашего исследования был анализ записей врачей в истории болезни на предмет симптомов, возможно указывающих на наличие тромботического или тромбоэмболического состояния. Проведённый анализ показал, что в четырёх случаях, по данным анамнеза и объективного осмотра, в историях болезни имелись указания на перенесённый рецидивирующий тромбофлебит и наличие признаков хронической венозной недостаточности при осмотре в виде присутствия варикозных расширенных вен, посттромботической болезни (усиление венозного рисунка – 8 %, трофические нарушения – 4 %). Кроме того, в 8 случаях в историях болезни указывалось на наличие отёка и болезненности в области голени (положительный симптом Хоманса), в 4 случаях – с явлениями асимметрии. При этом консультации хирурга или врача-флеболога, дополнительных методов исследования на предмет проходимости вен нижних конечностей выполнено не было. Следует отметить, что во всех указанных случаях (n = 12) в последующем на аутопсии были выявлены признаки флеботромбоза глубоких вен голени с нарушением кровотока в виде окклюзии.
Далее мы выполнили анализ клинических проявлений, по данным записей в истории болезни в группе умерших больных, которые могли указывать на возможность развития ТЭЛА.
Анализ первичной документации умерших больных показал, что острое течение ТЭЛА было отмечено у 20 больных (40 %), что сопровождалось выраженной клинической симптоматикой с развитием острой правожелудочковой недостаточности. Постепенное, т. е. медленное развитие тромбоза ЛА, по данным аутопсии, было выявлено у 30 больных (60 %).
Так, наличие признаков дыхательной дисфункции по данным записей в истории болезни, нами было отмечено во всех 50 анализируемых историях болезни. В зависимости от частоты дыхания мы выделили 6 рангов (рис. 4):

Ранжирование частоты дыхания показало, что у подавляющего большинства умерших больных отмечалось значительное тахипное.
Аналогичным образом мы ранжировали частоту сердечных сокращений на 4 ранга (рис. 5):

Как показал анализ частоты сердечных сокращений в превалирующем большинстве (в 76 % случаев) у умерших больных присутствовала значимая тахикардия – свыше 100 ударов в минуту. При этом следует отметить, что ЭКГ-исследование было выполнено у 46 больных из 50 анализируемых историй болезни. В связи с этим мы провели анализ данных ЭКГ-признаков на предмет наличия симптомов, прямо или косвенно указывающих на перегрузку правых отделов сердца. Данный анализ показал, что перегрузка правых отделов сердца была отмечена в 30 % анализируемых случаев (n = 15) в виде смещения переходной зоны влево, неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Кроме того, в 2 % случаев присутствовал классический синдром SIQIII, а ишемические изменения присутствовали в 48 % случаев наблюдений (n = 24). Необходимо заметить, что отсутствие патологических изменений на ЭКГ было отмечено в 16 % случаев (n = 8).
Нарушение ритма сердца, по данным записей в истории болезни, было зарегистрировано у 48 % пациентов (n = 24). Так, постоянная форма фибрилляции предсердий присутствовала в 20 % анализируемых историй болезни (n = 10), пароксизм фибрилляции предсердий – в 16 % (n = 8) и экстрасистолия – в 12 % (n = 6).
Представляет интерес анализ данных рентгенологического обследования органов грудной клетки, которое было выполнено у 72 % (n = 36) больных, при этом в 12 % случаев патологических изменений обнаружено не было. Структура выявленных патологических изменений при данном виде исследования представлена на рисунке 6 (n = 30).
Анализ полученных при рентгенологическом исследовании данных показал, что чаще всего выявлялось расширение корней лёгких (32 %) и плеврит (18 %).
Следующим фрагментом нашей работы явился анализ локализации тромба в системе лёгочной артерии и причин летальной ТЭЛА, по данным протокола аутопсии. Наиболее частой локализацией тромбоза в системе ЛА при летальном исходе были (рис. 7):

Учитывая, что смертность при ТЭЛА определяется быстротой развития острой правожелудочковой недостаточности, мы рассматривали ТЭЛА как острую закупорку артерий лёгкого тромбами, скорость развития которой оказывала воздействие на формирование летального исхода. В зависимости от влияния ТЭЛА на летальный исход, по данным аутопсии, мы классифицировали её следующим образом:

Таким образом, превалирующей локализацией летальной ТЭЛА являлся тромбоз мелких ветвей лёгочной артерии.
Следует отметить, что из 50 протоколов вскрытий в 9 случаях (18 %) ТЭЛА развивалась по типу «подрастающего» тромбоза, т. е. на аутопсии в лёгочных сосудах были выявлены множественные тромбы различной давности по степени организации. Кроме того, в двух случаях так называемых «подрастающих» тромбов, свежие мелкие тромбоэмболы сочетались с уже организующейся инфарктной пневмонией с признаками абсцедирования, одна из которых осложнилась эмпиемой плевры. Это является на наш взгляд весьма важным с точки зрения несвоевременной диагностики и лечения. Как видно, представление о ТЭЛА как о внезапной катастрофе является весьма преувеличенным.
Следующим этапом нашего исследования явилось изучение непосредственного источника фатальной тромбоэмболии (рис. 9).
В структуре непосредственных причин тромбоэмболизма обращает на себя внимание, что в 18 случаев аутопсий (36 %) источником тромбоэмболии в систему лёгочных сосудов явились тромбозы глубоких вен голени, 10 из которых не имели клинически значимой манифестации, по данным записей в истории болезни, так называемые «немые» тромбозы. При этом следует отметить, что с равной частотой (36 %) источник фатальной тромбоэмболии на вскрытии обнаружен не был, что могло указывать на присутствие тромбофилического состояния, связанного с нарушением в системе гемостаза.
Тромбоз ушка правого предсердия как источник ТЭЛА был диагностирован в 7 случаев вскрытий (14 %), при этом в одном случае он сочетался с тромбозом глубоких вен голени. В 6 случаях при патологоанатомическом вскрытии найден тромбоэндокардит левого желудочка (3 случая – в области хронической аневризмы, 2 случая – в зоне острого инфаркта миокарда и один – в области верхушки левого желудочка на фоне ишемической кардиопатии с увеличением полостей сердца). Тромбоз протезированного митрального клапана выявлен в одном случае (2 %).

Обсуждение результатов исследования
Сведения о частоте ТЭЛА, по данным различных авторов, являются весьма разноречивыми [1-3]. По данным литературы, лёгочная эмболия выявляется в 10-21 % случаев общебольничной летальности и 6-25 % из них – послеоперационной (А.А. Баешко, 2001; n = 50265) [6]. Изучению исходов ТЭЛА посвящено незначительное количество работ [6-12]. Согласно данным патологоанатомических отчётов, у 60 % больных, умерших в стационарах, диагностируются признаки тромбоэмболических заболеваний, у каждого 5 из 1000 пациентов, умерших после большой операции, при этом причиной смерти послужила ТЭЛА. Так, по статистическим отчётам различных прозектур, количество ТЭЛА, явившихся причиной смерти, составляет от 2-5 % [4] до 7,3-11 % [2, 5].
Результаты эпидемиологической части нашего исследования демонстрируют, что ТЭЛА как причина летального исхода, по данным аутопсий, в многопрофильном стационаре наблюдается от 4,6 до 7,3 % случаев (в среднем 6,0 % на 2 833 аутопсии), что согласуется с данными А.Ф. Яковцовой (2000) [3]. Мы считаем, что суждения о частоте ТЭЛА только по данным аутопсий являются неполными, преуменьшенными, т. к. значительная часть окклюзий лёгочной артерии заканчивается выздоровлением. Вместе с тем данные патологоанатомических исследований позволяют утверждать, что частота ТЭЛА неуклонно возрастает с некоторыми колебаниями в отдельные годы. Результаты аутопсий за последние 9 лет свидетельствуют о том, что частота ТЭЛА нарастала в летний период года, в то же время заметной статистически достоверной разницы между частотой развития ТЭЛА в весенне-летний и осенне-зимний периоды мы не получили. В исследованиях последних лет отдельными авторами [10, 11] большое внимание уделяется влиянию метеорологических факторов на частоту венозного тромбоэмболизма, что требует дальнейшего изучения в условиях нашего региона.
В представленных результатах клинико-патологоанатомического анализа секционного материала (n = 2 833) за 9 лет показана значимость ТЭЛА в структуре больничной летальности. По нашим данным, ТЭЛА была выявлена в 6,0 % аутопсий, при этом в 40,6 % тромбоэмболий данный диагноз абсолютно не предполагался клиницистами. В.Б. Яковлев указывает близкие по значению данные нераспознанной ТЭЛА – 32,4 % [5]. В результате этого, как правило, больным не проводилась целенаправленная профилактика тромбоэмболизма и адекватная антикоагулянтная терапия, что в свою очередь непосредственно повлияло на развитие неблагоприятного исхода ТЭЛА. Чаще всего ТЭЛА наблюдалась у женщин в возрасте 40-60 лет, что согласуется с данными В.М. Панченко [7].
Общеизвестна и доказана роль такого фактора риска ТЭЛА, как хирургическое вмешательство: травматизация тканей, предписанное или вынужденное ограничение подвижности больных, нарушение гемостатического потенциала крови [13, 14]. По нашим данным, частота летальной ТЭЛА у хирургических больных составила 30 %, что согласуется с данными О.Д. Мишнева, где доля аутопсий с ТЭЛА от общего количества аутопсий из отделений хирургического профиля составляет 26,8 % [15]. Аналогичные сведения приводятся в материалах саттелитного симпозиума «Профилактика и лечение тромботических состояний в клинической практике» IX Российского национального Конгресса «Человек и лекарство» – тромбозы при жизни в хирургических отделениях диагностируются только в 26,6 % случаях, что ещё раз демонстрирует актуальность данной проблемы в настоящее время. Для сравнения: в США прижизненная диагностика ТЭЛА у хирургических больных находится в диапазоне от 19 % до 56 % [16].
Несмотря на то, что риск развития венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у хирургических пациентов несколько выше, 75 % фатальных эпизодов ТЭЛА приходится всё-таки на нехирургических пациентов [17, 18]. В настоящее время данные о распространённости ТЭЛА в терапевтической практике в медицинской литературе весьма немногочисленны [8, 19, 20]. Результаты нашего исследования убедительно демонстрируют, что превалирующее число не диагностированной ТЭЛА приходится именно на терапевтический профиль больных. Так, в числе умерших с нехирургической патологией лидирующая частота ТЭЛА была отмечена в группе больных с ОНМК (34 %) и ИБС (20 %). О.Д. Мишнев [15] приводит другие данные, где цереброваскулярные болезни с тромботическими поражениями как причина ТЭЛА выявляются в 26,6 % аутопсий, а постинфарктный кардиосклероз – в 40,1 %, что ставит на ведущее место при ВТЭ ИБС. Мы считаем, что наиболее уязвимая группа больных по ВТЭ – это больные с мультифокальным проявлением атеротромбоза. По нашим данным, атеротромбоз как причина тромбоэмболизма присутствовал в 88 % случаев аутопсий. При этом пациенты, умершие от ИБС, имеют в 3,2 раза больший риск тромбоза правого предсердия (ПП), который ассоциирован с развитием ТЭЛА в 43 % [21].
По нашим данным, тромб в ПП был диагностирован при аутопсии в 14 % случаев. По сведениям разных авторов тромбоз ушка ПП выявляется от 3,5 % (В.Б. Яковлев) до 18,7 % (О.Д. Мишенев) [1, 20]. Диагноз тромбоза ПП труден для клинической оценки и ассоциирован с увеличением риска ТЭЛА [22, 23]. Этот диагноз должен быть заподозрен во всех случаях ТЭЛА, особенно при мерцательной аритмии и ОИМ при отсутствии клиники тромбоза глубоких вен [21].
На актуальность проблемы тромбофилических состояний указывает и тот факт, что в 36 % аутопсий непосредственный источник летальной ТЭЛА обнаружен не был, что ещё раз подчеркивает необходимость тщательного гемостазиологического обследования больных на предмет тромбинемии и тромбофилии, включая обязательное определение D-димеров как раннего маркера тромботической ситуации.
По данным литературы, проблема ТГВ, илеофеморального тромбоза и тромбоза вен малого таза является первостепенной в связи с вероятностью развития ТЭЛА из этих источников [14, 16, 17, 24, 25]. На основании целенаправленных вскрытий установлено, что источником ТЭЛА у 99,3 % оперированных больных являются тромбозы, развивающиеся в системе нижней полой вены [6].
В нашем исследовании в 36 % аутопсий источником тромбоэмболии в систему лёгочных сосудов явились тромбозы глубоких вен голени, более половины из них не имели клинических проявлений. D.A. Sandler с соавт. при анализе 2 388 протоколов аутопсий обнаружили ТЭЛА в 10 % случаев, из них в 83 % присутствовал ТГВ и только у 19 % пациентов имелись патологические симптомы при жизни [12].
Результаты нашего исследования демонстрируют значимость обязательной оценки риска ВТЭ у всех без исключения госпитализированных больных, так как частота «немого подрастающего» тромбоза, по нашим данным, весьма высокая. Так, из общего числа проанализированных случаев не диагностированных ТЭЛА (n = 50) острое течение отмечено у 20 больных (40 %).Обращает на себя внимание достаточно большой процент – 60 % (П.Н. Мазаев – 85 %) [4] подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, по данным аутопсий. В связи с этим важно своевременно распознать у больных эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, которые нередко являются предшественниками повторной массивной ТЭЛА, приводящей к летальному исходу.
Следует отметить, что, по многочисленным литературным данным, в клинике ТЭЛА сердечно-сосудистые нарушения являются ведущими [26-29]. Острая или подрастающая окклюзия ветвей лёгочной артерии приводит к повышению давления в лёгочной артерии. При этом тахикардия, по мнению большинства авторов, является одним из частых и ранних симптомов ТЭЛА. По нашим данным, тахикардия свыше 100 ударов в минуту наблюдалась у 46 больных (92 %).
Такую же прогностическую ценность при ТЭЛА имеет факт наличия одышки [30-32], которая возникает после окклюзии ветвей ЛА как результат гипоксической и циркуляторной гипоксии. Одышка в нашем исследовании была выявлена у всех больных (100 %), что согласуется с данными других авторов (95,8 % – В.М. Панченко, 1993; 93 % – П.М. Злочевский, 1978; 86,4 % – В.Б. Яковлев, 2000). При этом необходимо отметить недооценку клиницистами факта наличия как тахикардии, так и тахипноэ.
Электрокардиографическое исследование, по данным историй болезни, было выполнено в 92 % случаев, при этом в 36 % случаев нам удалось обнаружить косвенные признаки лёгочной эмболии. Так, в 30 % была отмечена перегрузка правых отделов сердца и только в 2 % – классический симптом SIQIII, на который ориентируется большинство клиницистов, что указывает на достаточно низкую чувствительность и диагностическую ценность данного метода исследования. При этом необходимо отметить, в ряде случаев ЭКГ-признаки из-за выраженных предшествующих изменений миокарда теряли дифференциально-диагностическое значение в выявлении ТЭЛА.
Заключение. Результаты данного исследования свидетельствуют об общей тенденции к учащению случаев ТЭЛА, в т. ч. тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Анализ нашего клинико-патологоанатомического материала позволяет сделать заключение о значимости клинических симптомов ВТЭ, обязательной оценке каждого больного на предмет наличия факторов риска тромбофилического состояния. Многоликость клиники лёгочной окклюзии зависит размера и локализации эмболов. Типичными для ТЭЛА следует признать отсутствие «типичной» клиники, что подчеркивает ценность настороженности врача в плане развития такого грозного осложнения.

Статья опубликована при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн.

Литература
1. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6, № 16. – С. 1036-1047.
2. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая реальность? / В.С.Савельев // Хирургия. – 1999. – № 6. – С. 60-63.
3. Яковцова А.Ф. Тромбоэмболия лёгочной артерии / А.Ф. Яковцова, В.С. Васюта, Н.И. Горголь // Клиническая хирургия. – 2000. – № 9. С. 44-46.
4. Мазаев П.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочных артерий / П.Н. Мазаев, Д.В. Куницын М.: Медицина, 1979. – 200 с.
5. Яковлев В.Б. Проблема ТЭЛА: пути её решения в многопрофильном клиническом стационаре. / В.Б. Яковлев // Военно-медицинский журнал. – 1994. – № 10. – С. 25-32
6. Баешко А.А. Клинико-патологоанатомический анализ послеоперационной ТЭЛА. /А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.И. Корсак, В.А. Юшкевич // Архив патологии. – 2001. – Т 63, № 1. – С. 23-27
7. Панченко В.М. Летальность от ТЭЛА по данным многопрофильной больницы / В.М. Панченко, С.М. Сорокалетов // Кардиология – 1993. – Т. 33, № 2. – C. 50-33
8. Клочков Н.Д. Анализ летальных исходов от ТЭЛА. / Н.Д.Клочков, И.В. Тимофеев, В.И. Коваленко // Вестник хирургии. – 1994. – № 5-6. – С. 101-103
9. Stein P.D. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism / P.D. Stein, A. Beemath, R.E. Olson // Am J Med. – 2005. – Sep; 118(9). – Р. 978-80
10. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism / C. Kearon // Semin Vasc Med. – 2001. – № 1 (1). – Р. 7-26
11. Mortality from acute pulmonary embolism according to season / P.D. Stein, F. Kayali, A. Beemath еt al. // Chest. – 2005. – Nov; 128(5). – Р. 3156-8
12. Sandler D.A. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? / D.A. Sandler, J.F. Martin // J R Soc Med. – 1989. – Apr; 82(4). – Р. 203-5.
13. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая реальность? / В.С. Савельев // Хирургия. – 1999. – № 6. – С. 60-63
14. Кириенко А.И. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных / А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин // Трудный пациент. – 2004. – Т. 2, № 5. – С. 3-7.
15. Мишенев О.Д. Тромботические поражения в структуре больничной летальности / О.Д. Мишенев // Материалы саттелитного симпозиума «Профилактика и лечение тромботических состояний в клинической практике» IX Национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002
16. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetric: clinical practice guidelines / C.M. Samama, P. Albaladejo, D. Benhamou et al. // European Journal of Anaesthesiology. – 2006. – 23. – P. 95-116.
17. Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.Б. Кондратьева // Consilium medicum, 2005. – Т. 7, № 1.
18. Ройтман Е.В. Профилактика венозных тромбозов у терапевтических пациентов / Е.В. Ройтман // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2003. – № 2. С. 19-29.
19. Котельников М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями / М.В. Котельников // М.: Боргес, 2006. -102 с.
20. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики // Сердце. – 2002. – Т. 1; № 4. – С. 177-179
21. Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based study of 23 796 consecutive autopsies / M. Ogren, D. Bergqvist, H. Eriksson et al. // Eur Heart J. – 2005. – Jun; 26(11). – Р. 1108-14.
22. Оценка риска тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Г.И. Назаренко Т.Н. Замиро, О.П. Бычкова и др. // Кардиология. – 2004. – № 6. С. 31-35.
23. Blom J.W. Old and new risk factors for upper extremity deep venous thrombosis/ J.W. Blom, C.J. Doggen, S. Osanto, F.R. Rosendaal // J Thromb Haemost. -2005. – Nov; 3(11). – Р. 2471-8.
24. Швальб П.Г. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей. / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, А.А. Егоров, А.Е. Качинский // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – № 2. – С. 81-83.
25. Weg J.G. Venous thromboembolism: past, present and future / J.G. Weg // Semin Respir Crit Care Med. – 2000. – 21(6). – Р. 575-88.
26. Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. / А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе, И.Л. Сиротина// РМЖ, 2003. – Т. 11, № 9. – С. 530-534.
27. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Кардиология. – 2000. – № 1. – С. 75-82.
28. Злочевский П.М. Тромбоэмболия лёгочной артерии / П.М. Злочевский. – М.: Медицина, 1978. – 128 с.
29. Секреты неотложной помощи / П.Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш; Пер. с англ.; Под ред. А.Н. Максудовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 640 с.
30. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика. / Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Зубрицкий В.Ф. и др. – М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – 232 с.
31. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. / А.А. Баешко. – М.: Триада-Х, 2000. – 136с.
32. Кириенко А.И. Тромбоэмболия лёгочных артерий: диагностика, лечение и профилактика / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин // Consilium medicum. – 2001. Т.3, № 6. – С. 224-228.