В.Б. Альтшулер
Национальный научный центр наркологии Минздрава России, Москва

Алкоголизм и наркомания относятся к числу наиболее актуальных медицинских и социальных проблем нашего времени. По данным Е.А. Кошкиной и В.В. Киржановой, в начале 2002 г. в Российской Федерации под наблюдением наркологических учреждений в связи с употреблением психоактивных веществ находилось более 3 млн человек, или 2 % населения страны. Большинство из них – больные алкоголизмом и алкогольными психозами [1]. Распространенность алкоголизма, согласно данным официальной статистики, составила 1529,5 человек на 100 тыс. населения. Кроме того, под профилактическим наблюдением находилось еще 403,2 тыс. человек, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. В период 1999-2001 гг. заболеваемость алкогольными психозами и алкоголизмом выросла соответственно на 52,9 и 19,0 %, а число госпитализаций в связи с этими заболеваниями увеличилось на 21,6 и 40,9 % [1].
Хроническая алкогольная интоксикация обусловливает грубые нарушения функционирования мозга, особенно резко проявляющиеся в первые дни после прекращения злоупотребления спиртными напитками [2]. В основе этих поражений лежат изменения практически всех видов нейромедиации: обмена катехоламинов (прежде всего, дофамина и серотонина) и функционирования опиоидной, ГАМК-ергической и ферментных систем.
Синдром отмены алкоголя инициируется посредством разнообразных механизмов [3]. Нейрохимическое равновесие в головном мозге поддерживается с помощью угнетающих и возбуждающих нейротрансмиттеров. Основным угнетающим нейротрансмиттером является g-аминомасляная кислота (ГАМК), которая осуществляет свое действие посредством ГАМК-А рецептора. К основным возбуждающим нейротрансмиттерам относится глутамат, действующий через N-метил-D-аспартатный (NMDA) нейрорецептор. Алкоголь усиливает эффекты ГАМК на ГАМК-А рецепторы, вызывая снижение возбудимости головного мозга. Хроническое потребление алкоголя приводит к компенсаторному снижению ответа ГАМК-А нейрорецептора на ГАМК, что способствует развитию толерантности к эффектам этилового спирта. Напротив, нейрорецепторы NMDA алкоголь ингибируют. Резкая отмена алкоголя, устраняя угнетение этих рецепторов, вызывает гипервозбудимость головного мозга.
Клинически гипервозбудимость проявляется тревогой, раздражительностью, ажитацией и тремором. Тяжелые проявления синдрома отмены алкоголя включают судороги и делирий. Судороги наиболее часто развиваются у больных с множественными эпизодами детоксификации в анамнезе. При проведении дифференциального диагноза следует рассматривать возможность другой причины судорог в том случае, если они являются фокальными или развиваются более чем через четыре часа после последнего приема алкоголя, при отсутствии алкогольной абстиненции в недавнем периоде, а также при наличии в анамнезе лихорадки или травмы [3]. К факторам риска развития алкогольного делирия относятся: сопутствующее острое заболевание, ежедневное потребление больших количеств алкоголя, алкогольный делирий или судороги при отмене алкоголя в анамнезе, более старший возраст и нарушение функции печени [3]. При неправильном лечении алкогольный делирий может закончиться смертью, вероятность летального исхода составляет от 1 до 5 % [4].
Лечение синдрома отмены, наряду с коррекцией водно-электролитного баланса и нарушений питания, включает применение фармакологических средств. В качестве препаратов выбора при синдроме отмены алкоголя часто рекомендуют бензодиазепины, эффективность которых в предотвращении и лечении судорог и алкогольного делирия была доказана в адекватных клинических исследованиях [5]. Однако бензодиазепины не лишены и существенных недостатков: во-первых, они сами способны вызывать лекарственную зависимость; во-вторых, могут вызывать угнетение дыхания, особенно на фоне интоксикации алкоголем [6]. Это вызвало необходимость поиска других эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения алкогольного синдрома отмены.
Применение антиконвульсантов в качестве средств для подавления патологического влечения к алкоголю было предложено в начале 1990-х гг., и в дальнейшем они стали широко применяться у данной категории пациентов [25, 26]. В 1998 г. антиконвульсанты, в частности карбамазепин, были включены в приказ Минздрава России «Об утверждении Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» [27].
В ряде исследований было показано, что некоторые противосудорожные средства не уступают по эффективности у больных с алкогольным синдромом отмены бензодиазепинам. При этом они не приводят к лекарственной зависимости, обладают минимальным потенциалом взаимодействия с этиловым спиртом и более эффективно устраняют психические симптомы при абстинентном синдроме [6]. Наиболее изученным антиконвульсантом в наркологической практике является карбамазепин.
Эффективность карбамазепина при лечении синдрома отмены алкоголя была доказана в многочисленных сравнительных исследованиях с плацебо и активными препаратами [7-15]. В недавно проведенном мета-анализе было показано, что карбамазепин достоверно лучше (p = 0,02) предотвращает судороги, чем бензодиазепины [16]. В клинических исследованиях также продемонстрировано снижение влечения к алкоголю после лечения синдрома отмены карбамазепином [13, 14]. В 12-месячном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании карбамазепин оказывал благоприятный эффект и при лечении алкогольной зависимости [17]. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рекомендовать применение карбамазепина в наркологической практике и по другим показаниям – для детоксификации при синдроме отмены бензодиазепинов и опиатов и для снижения потребления кокаина [18].
Столь разнообразное применение карбамазепина в наркологии обусловлено многообразием его механизмов действия и фармакологических эффектов. Препарат ингибирует натриевые, калиевые и кальциевые каналы, угнетает возбуждающую аминокислотную передачу в лимбической системе, ингибирует метаболизм ГАМК, подавляет пресинаптическую активность серотонина при однократном введении алкоголя и усиливает ее при хроническом введении, оказывает дофаминблокирующее действие [2], вызывает ресинхронизацию расстроенной биоритмической организации [19].
Структурно близкий трициклическим антидепрессантам, он является мощным противосудорожным средством, оказывает антидепрессивное и слабое седативное действие, является стабилизатором настроения [17]. Таким образом, комплексное позитивное действие карбамазепина включает и устранение поведенческих и психических расстройств, наблюдающихся при алкоголизме.
Наряду с высокой эффективностью карбамазепин продемонстрировал хорошую переносимость у наркологических пациентов. В частности, в выше приведенном мета-анализе частота побочных эффектов при применении противосудорожных средств, включая карбамазепин, оказалась ниже, чем при применении бензодиазепинов [16]. В целом при условии проведения клинического и лабораторного мониторинга лечения карбамазепин проявляет низкую токсичность [17].
В России и бывших республиках Советского Союза наиболее широко применяемым препаратом карбамазепина как при эпилепсии, так и в наркологической практике является Финлепсин® [2, 20]. Этот препарат продемонстрировал высокую эффективность в отечественных клинических исследованиях и при более чем 30-летнем широком медицинском применении. Следует отметить, что противосудорожные препараты являются одной из немногих фармакологических групп, биодоступность, активность, переносимость и режимы дозирования которых подвержены значительным вариациям в зависимости от качества и производителя препарата. Поэтому даже при составлении списков основных лекарственных средств (Essential Drugs) и формуляров для них делается исключение – наряду с международным непатентованным названием указывается конкретное торговое наименование [21]. Перевод больного на менее качественный генерический аналог в данном случае чреват потерей контроля над заболеванием, развитием осложнений, необходимостью подбора новых эффективных доз и значительным повышением стоимости лечения.
В России эффективность Финлепсина® в купировании алкогольного абстинентного синдрома и психотических состояний алкогольной этиологии, являющихся его наиболее тяжелыми проявлениями, была впервые продемонстрирована в 1973 г. И.И. Лукомским и Е.А. Чуркиным [2]. В последующем она была подтверждена и исследованиями других авторов. Для купирования абстинентного синдрома Финлепсин® применяют в суточной дозе 1,2 г (по 0,4 г 3 раза), при абстинентном синдроме с психотическими состояниями – 1,8-3,4 г [2]. При лечении алкогольного синдрома отмены Финлепсин® можно использовать как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими психотропными препаратами – нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами и ноотропами.
В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность Финлепсина® и в качестве препарата, подавляющего патологическое влечение к алкоголю и предотвращающего рецидивы заболевания [2]. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Харьковском институте неврологии, психиатрии и наркологии, показано, что при лечении Финлепсином® достоверно увеличивается продолжительность ремиссии (период до возникновения первого запоя) у пациентов с патологическим влечением к алкоголю [22]. Карбамазепин рекомендован к применению по данному показанию и НИИ наркологии МЗ РФ [23].
В исследовании, проведенном Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, продемонстрирована эффективность Финлепсина® в комплексной терапии опиоидной зависимости. При купировании абстинентного синдрома этот препарат достоверно снижал выраженность аффективных расстройств, уменьшал поведенческие нарушения и алгический компонент опиоидного синдрома отмены [22]. При опиоидном синдроме отмены его можно применять в качестве дополнительного средства (по 0,2 г 3 раза/сут) к внутривенному клонидину [24].
Новые возможности в повышении эффективности и безопасности терапии Финлепсином® предоставляет лекарственная форма пролонгированного действия – Финлепсин ретард. Ее главным преимуществом является создание стабильных концентраций в крови и их поддержание на протяжении длительного времени в течение суток. Отсутствие «пиков» и «провалов» концентраций при применении Финлепсина ретард позволяет подбирать больному более адекватную дозу, уменьшать риск развития побочных эффектов (преимущественно возникающих в момент создания «пиков» концентраций) и снижать необходимость измерений уровня препарата в плазме крови [2, 20]. Кроме того, лекарственная форма пролонгированного действия предназначена для одно- или двукратного приема в сутки, что позволяет повысить приверженность пациентов лечению, а следовательно, и увеличить вероятность его успешного исхода.
Таким образом, Финлепсин® зарекомендовал себя эффективным и надежным препаратом не только у больных эпилепсией, но и у наркологических пациентов.

Литература
1. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность алкоголизма и наркоманий в РФ // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 05. № 4.
2. Гофман А.Г., Пономарева Н.А., Яшкина И.В. Применение карбамазепина (Финлепсин®) в наркологической практике // Фарматека. 2003. № 5.
3. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR. Alcohol Withdrawal Syndrome. Am Fam Physician 2004;69:1443-50.
4. Kasser C, Geller A, Howell E, Wartenberg A. Detoxification: principles and protocols. American Society of Addiction Medicine. Accessed January 20, 2004, at http://www.asam.org/publ/detoxification.htm.
5. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997;278:144-51.
6. Lucht M, Kuehn KU, Armbruster J Alcohol withdrawal treatment in intoxicated vs non-intoxicated patients: a controlled open-label study with tiapride/carbamazepine, clomethiazole and diazepam. Alcohol and Alcoholism Vol. 38, No. 2, pp. 168-175, 2003.
7. Ritola E, Malinen L. A double-blind comparison of carbamazepine and clomethiazole in the treatment of alcohol withdrawal syndrome. Acta Psychiatr Scand. 1981 Sep;64(3):254-9.
8. Agricola R, Mazzarino M, Urani R, Gallo V, Grossi E. Treatment of acute alcohol withdrawal syndrome with carbamazepine: a double-blind comparison with tiapride. Int Med Res. 1982;10(3):160-5.
9. Flygenring J, Hansen J, Holst B, Petersen E, Sorensen A. Treatment of alcohol withdrawal symptoms in hospitalized patients. A randomized, double-blind comparison of carbamazepine (Tegretol) and barbital (Diemal). Acta Psychiatr Scand. 1984 May;69(5):398-408.
10. Malcolm R, Ballenger JC, Sturgis ET, Anton R. Double-blind controlled trial comparing carbamazepine to oxazepam treatment of alcohol withdrawal. Am J Psychiatry. 1989 May;146(5):617-21.
11. Stuppaeck CH, Barnas C, Hackenberg K, Miller CH, Fleischhacker WW. Carbamazepine monotherapy in the treatment of alcohol withdrawal. Int Clin Psychopharmacol. 1990 Oct;5(4):273-8.
12. Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, Whitworth AB, Oberbauer H, Fleischhacker WW, Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: a double-blind study. Alcohol Alcohol. 1992 Mar;27(2):153-8.
13. Malcolm R, Myrick H, Brady KT, Ballenger JC. Update on anticonvulsants for the treatment of alcohol withdrawal. Am J Addict. 2001;10 Suppl:16-23.
14. Malcolm R, Myrick H, Roberts J, Wang W, Anton RF, Ballenger JC. The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen Intern Med 2002;17:349-55.
15. Schik G, Wedegaertner FR, Liersch J, Hoy L, Emrich HM, Schneider U. Oxcarbazepine versus carbamazepine in the treatment of alcohol withdrawal. Addict Biol. 2005 Sep;10(3):283-8.
16. Polycarpou A, Papanikolaou P, Ioannidis JP, Contopoulos-Ioannidis DG.Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005064.
17. Mueller TI, Stout RL, Rudden S, Brown RA, Gordon A, Solomon DA, Recupero PR. A double-blind, placebo-controlled pilot study of carbamazepine for the treatment of alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res. 1997 Feb;21(1):86-92.
18. Zullino DF, Khazaal Y, Hattenschwiler J, Borgeat F, Besson J. Anticonvulsant drugs in the treatment of substance withdrawal. Drugs Today (Barc). 2004 Jul;40(7):603-19.
19. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.
20. Зенков Л.Р. Карбамазепин в лечении эпилепсии // РМЖ. 2000. Т. 8. № 13-14.
21. Managing Drug Supply. Kumarian Press. USA. 1997.
22. Полищук Н. Применение антиконвульсантов в психиатрии, неврологии и наркологии // Медицинская газета «Здоровье Украины», март 2003. г.http://www.health-ua.com/http://t-pacient.ru/articles/181.html
23. Министерство здравоохранения РФ. НИИ наркологии государственного научного центра психиатрии и наркологии МЗ РФ. Алкоголизм, сформировавшийся на фоне психогенных заболеваний (клиника, дифференциально-диагностические критерии, лечение и профилактика). Методические рекомендации. М., 1996.
24. Гофман А.Г., Яшкина И.В. Купирование опийного абстинентного синдрома внутривенным введением клофелина (пособие для врачей). М., 2002.
25. Альтшулер В.Б. Антиконвульсанты как средство подавления патологического влечения к алкоголю. Вопросы эпилептологии и психиатрии. Симпозиум «Нейропсихотропные препараты». М., 1994.
26. Альтшулер В.Б., Бурлаков А.В., Кравченко С.А. // Вопросы наркологии. 1992. № 3-4. С. 47-51.
27. Приказ Минздрава России от 28.04.98 № 140 «Об утверждении Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных».