Т.Н. Батышева1, О.С. Нестерова2, О.В. Отческая3, А.А. Хозова4, К.С. Зайцев1, П.Р. Камчатнов5, А.Н. Бойко5
1ПВЛ № 7;
2Поликлиника № 69;
3Поликлиника № 9;
4Поликлиника № 102;
5ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Ключевые слова: когнитивные нарушения, холина альфосцерат.

Когнитивные нарушения являются одним из наиболее ранних клинических проявлений хронического сосудистого поражения головного мозга, их выраженность и темп прогрессирования в значительной степени определяют прогноз заболевания и его исход с развитием тяжёлой инвалидизации [2]. Своевременная диагностика заболевания, устранение имеющихся факторов сосудистого риска могут существенно улучшить прогноз заболевания, на длительное время сохранив трудоспособность пациентов [11]. Вполне понятен интерес к ранним формам цереброваскулярной патологии, проявляющимся минимальными или умеренными когнитивными расстройствами (УКР). Считается, что применение препаратов, способствующих нормализации обмена веществ в головном мозге, обладающих нейротрофическим и нейропротективным действием может иметь существенное значение в лечебной тактике [1, 9].

Представителем группы нейрометаболических препаратов является церетон (холина альфосцерат), участвующий в широком спектре функций нервной системы. В ткани головного мозга холина альфосцерат расщепляется на холин и глицерофосфат. В последующем холин принимает участие в синтезе ацетилхолина, а глицерофосфат является одним из предшественников фосфатидилхолина – важного компонента мембраны нейрона. Кроме того, холина альфосцерат непосредственно связан с синтезом некоторых гормонов, в частности, гормона роста [6, 13]. Препарат стимулирует дозозависимое выделение ацетилхолина, обладая, по сути, фармакологическими свойствами центрального холиномиметика. Холина альфосцерат положительным образом воздействует на структуру нейронов, обеспечивает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов, улучшая, тем самым, обмен информации между нервными клетками.
В ходе рандомизированных двойных слепых клинических исследований установлена существенная эффективность холина альфосцерата (глиатилин) (назначался по 400 мг 3 раза в день на протяжении 180 суток) у пациентов с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера, возрастным когнитивным снижением [4, 7, 10]. Получены положительные результаты применения препарата при лечении пациентов, перенесших острый инсульт или транзиторные ишемические атаки [5].
Одним из препаратов холина альфосцерата является церетон, хорошо зарекомендовавший себя в комплексной терапии пациентов, перенесших ишемический мозговой инсульт [3], при некоторых очаговых и диффузных поражениях мозга различного генеза. Значительный интерес вызывает возможность применения препарата церетон для лечения больных с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции.
Целью исследования явилось изучение эффективности препарата церетон у больных умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза.

Материалы и методы
Под наблюдением находилась группа из 46 пациентов (19 мужчин и 27 женщин), в возрасте от 39 до 59 лет (в среднем – 43,8 ± 7,2 года), наблюдение за которыми проводилось в амбулаторных условиях. Изначально в исследование были включены 52 пациента, в последующем шестеро из них по различным причинам выбыли из исследования.
Критерии включения:

Критерии исключения:

Обследование включало детализированный неврологический осмотр с последующей полуколичественной оценкой характера и выраженности неврологической симптоматики. Диагноз устанавливался на основании МКБ 10 пересмотра с учётом клинических критериев УКР [11]. Верификация сосудистого характера заболевания осуществлялась, помимо инструментального обследования, на основании Ишемической шкалы Хачинского (ИШХ). Для проведения количественной оценки выраженности когнитивных расстройств использовался стандартный Краткий опросник оценки психических функций (Mini-mental state examination; КООПФ) [8]. Для исключения сопутствующих депрессивных нарушений, способных симулировать когнитивные нарушения, состояние больных оценивалось с использованием опросника Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [14].
Церетон вводился по 4 мл (1 г холина альфосцерата) ежедневно внутримышечно в первой половине дня после приёма пищи на протяжении 15 дней. Контрольные осмотры проводились до начала лечения препаратом и после его окончания. Суммарная выраженность когнитивных нарушений полуколичественно оценивалась лечащим врачом на основании Шкалы общего ухудшения (ШОУ) [12]. Определение эффективности проведённого лечения включало субъективную оценку пациентом своего состояния и объективную оценку состояния больного лечащим врачом по следующим градациям: 1 – очень сильно улучшилось; 2 – сильно улучшилось; 3 – слегка улучшилось; 4 – без изменений; 5 – слегка ухудшилось; 6 – сильно ухудшилось; 7 – очень сильно ухудшилось. Кроме того, субъективная оценка состояния проводилась на основании Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Полученные результаты обработаны статистически с применением статистического пакета SPSS 13.0 (SPSS Scientific Inc., США). Показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (MSD). Анализ полученных данных проводился с использованием критерия Спирмена и поправки Бонферрони для малых выборок. Отличия принимались достоверными при p
Результаты и обсуждение
На момент включения в обследование больные предъявляли жалобы на снижение памяти, трудности запоминания, нарушения концентрации внимания, снижение темпа умственной деятельности. Более высокий уровень артериального давления оказался ассоциирован с худшими показателями выполнения тестов КООПФ (зависимость носила достоверный характер для систолического артериального давления – р На фоне проводимого лечения имело место субъективное улучшение состояния больных в виде появления «ощущения лёгкости, ясности в голове», облечения процессов запоминания, повышения умственной работоспособности. Указанная динамика соответствовала приросту по ВАШ оценки состояния на 9,85 баллов по сравнению с исходным уровнем (p Установлено, что более выраженный положительный эффект регистрировался у больных с исходно более высокими показателями по КООПФ, о чём свидетельствовала положительная корреляционная связь между показателями, полученными до начала лечения и после его окончания (r = 0,552; p При суммарной оценке эффективности проведённого лечения оказалось, что 18 (39,4 %) пациентов утверждали, что их состояние после проведённого лечения значительно улучшилось, 17 (36,7 %) – слегка улучшилось и 11 (23,9 %) – не изменилось (рис. 2). По мнению врачей, значительное улучшение состояния имело место у 15 (32,6 %) больных, лёгкое улучшение – у 14 (30,4 %) и состояние оставалось прежним – у 17 (36,7 %), т. е. в целом, результаты субъективной и объективной оценки состояния больных совпадали.
Побочные эффекты проводимой терапии в виде ощущения сердцебиения, диспептических расстройств, диссомнических нарушений зарегистрированы у 6 больных (12,8 %). Указанные жалобы были выражены умеренно и не потребовали прекращения проводимого лечения.

Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение церетона (холина альфосцерат) у пациентов с УКР, даже при проведении лечения короткими курсами, сопровождается положительной динамикой состояния, о чём свидетельствует субъективное улучшение и объективные данные – результаты выполнения психометрических тестов. Применение препарата характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием тяжёлых побочных эффектов.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: 2001; 327.
2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Руководство по неврологии. В 3-х томах. М.: Медицина. 2000.
3. Шмырев В. И., Крыжановский С. М. Опыт применения отечественного препарата церетон у больных в остром периоде ишемического инсульта // Журн. Неврол и психиатр. 2008; 12: 46-49.
4. Abbati C. Nootropic therapy of cerebral aging. Advances in Therapy // 1991; 8: 6: 268-276.
5. Barbagallo G., Barbagallo M., Giordano M. et al. alpha-Glycerophosphocholine in the mental recovery of cerebral ischemic attacks. An Italian multicenter clinical trial // Ann N Y Acad Sci. 1994; 30; 717: 253-269.
6. Ceda G. GH responses to GHRH in old subjects and in patients with senile dementia of the Alzheimer’s type:the effects of an acetylcholine precursor // Advances in the Biosciences. 1993; 87: 425-428.
7. De Jesus Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer’s dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Clin Ther. 2003; 25: 1: 178-193.
8. Folstein M.F., Folstein S.E. and McHugh P.R. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician // Journal of Psychiatric Research. 1975; 12: 189-198.
9. Kaduszkiewicz H., Zimmermann T., Beck-Bornholdt H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease: systematic review of randomised clinical trials // BMJ. 2005; 331: 321-327.
10. Parnetti L., Amenta F., Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data // Mech Ageing Dev. 2001; 122: 16: 2041-2055.
11. Petersen R., Doody R., Kurz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment // Archives of Neurology 2001; 58: 1985-92.
12. Reisberg B., Ferris S., de Leon M., Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia // Am J Psychiatry. 1982; 139: 9: 1136-1139.
13. Sigala S., Imperato A., Rizzonelli P. et al. L-alpha-glycerylphosphorylcholine antagonizes scopolamine-induced amnesia and enhances hippocampal cholinergic transmission in the rat // Eur J Pharmacol. 1992; 211: 3 :351-358.
14. Zigmond A., Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983; 67: 361-370.