Т.Н. Сокур, Н.В. Дубровина
ФГУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова Росмедтехнологий

Запоры – одна из актуальных проблем современного общества. В России более 20 % населения страдает запорами. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30-40 лет. Функциональное нарушение двигательной активности кишечника является самой частой патологией кишечника у женщин во время беременности, при этом дискинезия толстой кишки выявляется у 63-75 % беременных, поэтому запор является самой частой патологией кишечника во время гестации и в послеродовом периоде. Так, во время беременности запор встречается у 11-38 % беременных, а по сведениям отдельных авторов – до 66 %, у родильниц наблюдается до 32 % [1, 5].

Признаками запора являются: редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов); отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сутки); отделение кала большой плотности с возможностью травмирования анальной области, приводящей к воспалительным процессам; отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации и необходимость в сильном натуживании при дефекации. Симптомы при запорах весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях запор – единственная жалоба, в других – больные предъявляют большое количество различных жалоб.
В основе запора у беременных лежат, прежде всего, эндокринные причины, обусловленные доминирующим влиянием прогестерона и вызывающие замедленное продвижение содержимого по кишечнику, не ассоциированное с его заболеваниями. Прогестерон, являясь гормоном жёлтого тела, способствует уменьшению порога возбудимости гладкомышечных клеток миометрия и одновременно вызывает снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Это приводит к его гипотонии, нарушению перистальтики и регулярного опорожнения [5, 6, 9].
Наряду с эндокринными нарушениями предрасполагающими факторами являются малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим, связанный с угрозой прерывания беременности; применение препаратов железа с профилактической и лечебной целью при анемии и антигипертензивных средств при артериальной гипертензии у беременных; сдавление кишечника во второй половине беременности увеличивающимися размерами матки [1, 2].
Кроме того, к возникновению запоров приводит частое сдерживание актов дефекации, неврологические расстройства, эндокринные и метаболические нарушения (гипотиреоз, сахарный диабет и др.), а также органические и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта [3].
Беременных при запоре обычно беспокоит ощущение дискомфорта. Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Беременных беспокоят боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов.
Боли при запорах наблюдаются чаще у женщин с психо-эмоциональными расстройствами и объясняются спастическими сокращениями прямой кишки. Довольно тягостным симптомом может стать вздутие живота (метеоризм), которое обусловлено медленным продвижением кала по толстой кишке и повышенным образованием газа в результате деятельности бактерий в кишечнике. Вздутие живота, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторными реакциями других органов, болями в сердце, сердцебиением и др. У больных при запорах может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки. Всё это неблагоприятно сказывается на общем самочувствии беременной в целом и на течении беременности, особенно у пациенток, угрожаемых по невынашиванию.
Лечение запора во время беременности достаточно сложно в связи с ограниченностью арсенала слабительных средств, разрешённых для применения в этот период.
Лечебные мероприятия, направленные на устранение запоров у беременных включают нормализацию диеты с увеличением потребления жидкости и пищи с повышенным содержанием клетчатки. Пациенткам рекомендуют частый приём пищи малыми порциями, избегать состояния голода и переедания. Для улучшения перистальтики и уменьшения внутрикишечного давления применяют диету с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника. С этой целью рекомендуют увеличить потребление жидкости (1,5-2 л в сутки), включать в пищу продукты, богатые клетчаткой (зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фрукты и овощи). Однако необходимо исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), а также овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редис, редька).
Для профилактики и устранения запоров целесообразно применение пищевых добавок, содержащих пищевые отруби. Пищевые добавки способствуют увеличению объёма каловых масс, делают их более мягкими, что приводит к раздражению механорецепторов и стимуляции моторно-эвакуаторской функции толстого кишечника.
Наряду с применением диеты, беременной женщине необходимо рекомендовать ряд гимнастических упражнений для улучшения работы кишечника, а также ходьбу, плавание в бассейне, если это не противопоказано по состоянию здоровья.
При неэффективности указанных мер возникает необходимость в применении слабительных средств.
Одним из немногих слабительных, разрешённых к применению при беременности и лактации, является Нормазе, поскольку не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектами. Активным веществом Нормазе является лактулоза, синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана β-1,4-связью с молекулой фруктозы [1, 9].
Механизм действия лактулозы у больных, страдающих запором, во многом обусловлен тем, что она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. Это позволяет ей в неизменённом виде достигать толстой кишки, где в процессе бактериального разложения она распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Вследствие этого снижается рН содержимого толстой кишки, стимулируется перистальтика. При разложении до короткоцепочечных жирных кислот повышается осмотическое давление в просвете кишки. Так как лактулоза является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий, увеличивается их биомасса в кишечнике. Поскольку кишечные бактерии метаболизируют лактулозу очень быстро, начало действия наблюдают уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. Послабляющее действие может наступать через 6-8 часов. В отличие от традиционных слабительных средств лактулоза (Нормазе) не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания [4, 7, 10].
Большое преимущество лактулозы заключается в том, что она является источником углеводов и энергии для лактатпродуцирующих бактерий (особенно различных видов Bifidobacterium и Lactobacillus), в связи с чем происходит их усиленное размножение в кишечнике. Увеличение объёма биомассы бактерий потенцирует слабительный эффект, при этом не только не вызывает развитие дисбактериоза, но даже оказывает пребиотический эффект.
Пребиотические свойства Нормазе используют для санации родовых путей за 2-3 недели до родов, поскольку лактулоза наиболее активно борется с кандидозной инфекцией [1]. Она не просто устраняет запоры, но и восстанавливает микрофлору кишечника. Отмечено снижение послеродовых осложнений, таких как эндометрит и воспалительных изменений при разрывах родовых путей после наложения швов. Известно, что в 80-е годы Нормазе применяли для профилактики и лечения раннего токсикоза в первом триместре беременности, благодаря прокинетическому и противовоспалительному действию, а также благоприятному влиянию на всасывание витаминов и железа [9].
Нормазе применяют и после родов, когда боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, мешает ей освободиться. Кроме того препарат не вызывает нежелательного воздействия на организм родильницы, не снижает лактацию и не влияет на состав и качество молока.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения препарата Нормазе во время беременности и оптимизация тактики лечения запоров у беременных.

Материал и методы
Под наблюдением находилось 150 беременных, страдающих запорами. По срокам гестации они распределялись следующим образом: 46 (30,7 %) пациенток – в I триместре, 55 (36,7 %) – во II триместре и 49 (32,6 %) – в III триместре. У 12 (8 %) беременных отмечалось нарушение функции кишечника ещё до беременности, для коррекции которой они применяли различные слабительные средства. Использование диеты, включающей пищу, богатую клетчаткой и пектином (свёкла, яблоки, сливы, овсяная каша) имело кратковременный эффект лишь у 14 (9,3 %) беременных. У остальных эта мера оказалась неэффективной.
Беременные предъявляли жалобы на нарушение дефекации, неполное опорожнение кишечника, вздутие живота. Задержка акта дефекаций на 48 часов наблюдалась у 82 (54,7 %) из них, у остальных отмечались задержка более 72 часов.
Всем беременным с запорами проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий:

В качестве слабительного средства использовался препарат Нормазе – осмотическое слабительное, действующим веществом которого является лактулоза. Пациентки получали Нормазе, начиная с минимальной дозировки в 20 мл (предпочтительно вечером) за 30 минут до еды с последующей коррекцией дозы до 45 мл в зависимости от динамики процесса. Средняя доза составила 35,6 ± 2,3 мл. Длительность приёма препарата Нормазе у беременных с запорами была от 7 до 28 дней. Средняя длительность терапии составила 24,5 ± 3,1 дня.
Исследование проводилось в 2007-2008 гг. на базе отделений профилактики и лечения патологии беременных и научно-поликлинического ФГУ «НЦ АгиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».
Критерии включения: пациентки отбирались в группы на основе сбора анамнеза, жалоб, наличия предрасполагающих факторов и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Критерии исключения: группу исключения составили пациентки с гиперчувствительностью, непереносимостью галактозы или фруктозы, галактоземией.

Результаты исследования
Возраст пациенток колебался от 19 до 38 лет. В соответствии со сроками гестации пациентки распределялись следующим образом: 46 (30,7 %) пациенток – в I триместре, 55 (36,7 %) – во II триместре и 49 (32,6 %) – в III триместре. Из них первобеременных первородящих было 88 (58,7 %) и повторнобеременных повторнородящих – 62 (41,3 %). Предрасполагающими факторами для развития запора у 27 (18 %) пациенток было применение препаратов железа по поводу анемии, у 14 (9,3 %) – дискинезия желчевыводящих путей, у 11 (7,3 %) – хронический гастрит. У 12 (8 %) наблюдаемых женщин хронический запор отмечался до настоящей беременности.
Течение беременности осложнилось у 31 (20,7 %) пациентки ранним токсикозом различной степени тяжести, у 18 (12 %) – угрозой прерывания беременности в ранние сроки, у 9 (6 %) – угрозой преждевременных родов, у 26 (17,3 %) – преэклампсией различной степени тяжести.
Степень эффективности определялась экспертно, по врачебному осмотру и самоконтролю беременной. Эффективность лечения оценивалась на основании времени появления акта дефекации от начала приёма препарата Нормазе и наличия побочных эффектов при приёме препарата (таблица):

Индивидуальная передозировка с неадекватным послаблением стула с тенезмами наблюдалось у 2 (1,3 %) беременных, боли в животе – у 3 (2 %), метеоризм – у 3 (2 %). Спастические боли во время или перед актом дефекаций не были отмечены ни в одном случае, что чрезвычайно важно при беременности. Побочные эффекты в виде тошноты, отмеченные в первые дни приёма препарата, самостоятельно прошли в течение первых суток и не требовали применения дополнительных препаратов.
В результате проведённого курса лечения у 145 (96,7 %) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, у 98 (65,3 %) – уменьшилось чувство тяжести и боли в подреберьях, однако у 7 (4,7 %) беременных лечение препаратом в дозе 45 мл оказалась недостаточно эффективным, а у 5 (3,3 %) – отсутствовал эффект. Пять пациенток высказывали неудовольствие вкусовыми качествами лекарства, однако после разбавления водой в соотношении 1/1, неприятные вкусовые ощущения исчезали. У 27 (18 %) беременных наблюдались признаки угрозы прерывания беременности в различные сроки беременности, но послабляющий эффект Нормазе не вызывал бурной перистальтики кишечника и усиления явлений угрожающего выкидыша или преждевременных родов.
Следует отметить, что биохимические тесты, отражающие функциональное состояние печени, не изменялись в течение всего срока наблюдения.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне приёма лактулозы сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препаратами железа, назначение спазмолитических препаратов при угрозе невынашивания, антигипертензивных средств – при преэклампсии и т. д.).
Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия пациенток, независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.
Всё это свидетельствует о безопасности применения при беременности препарата Нормазе и согласуется с мнением многих авторов [1, 8, 9]. Поэтому это позволяет считать Нормазе препаратом выбора для лечения запоров у беременных, поскольку он высоко эффективен (75,3 %), хорошо переносится и даже при длительном применении не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода.

Заключение
Таким образом, проведённые исследования позволяют сделать вывод, что Нормазе (лактулоза) является препаратом выбора для лечения запора у беременных в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Кроме того, препарат Нормазе, обладая пребиотическим эффектом, восстанавливает микрофлору кишечника, борется с кандидозной инфекцией и санирует родовые пути [1, 9]. Применение его за 2-3 недели до родов способствует санации родовых путей. А употребление Нормазе родильницами является мягким и безопасным слабительным для матери и новорождённого.

Литература
1. Бурков С.Г., Шехман М.М., Положенкова Л.А. К применению Нормазе для лечения запоров и рвоты беременных. В кн.: «Спорные, противоречивые и нерешённые вопросы в гастроэнтерологии». Смоленск-Москва, 1993; 459-461.
2. Буторова Л.И., Калинин А.В. Значение лактулозы в регуляции кишечной микрофлоры // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002; 6: 21-26.
3. Лебедев В.А. Лечение дисбактериоза у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4: 2: 3-5.
4. Маев И.В. Хронический запор // Лечащий врач 2001; 7: 15-19.
5. Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2: 2: 103-104.
6. Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное ведение беременных, страдающих запорами. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3: 4: 85-88.
7. Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни // Гастроэнтерология 2003; 5: 1: 23-28.
8. Фридтьоф Халлманн. Токсичность традиционно используемых слабительных средств. Med Sci Monit. 2000; 6: 3: 618-628.
9. Шехман М.М., Бурков С.Г., Зенкова О.И., Положенкова Л.А. Клинический эффект нормазе при запорах у беременных. В кн.: «Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии». М.: 1993; 1: 144-146.
10. Ballongue J., Schuman C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity // Scand J Gastroenterol. 1997; 14: 6: 95-101.