М.Б. Бабарина
Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва

Ожирение, как симптом, наблюдается у 90 % больных c клиническими признаки гиперкортицизма и является часто одним из первых симптомов этого заболевания. При кушингоидном типе ожирения жир откладывается диспластично: на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком – «матронизм») на спине («климактерический горбик»). Одновременно имеется атрофия мышц рук – «паучьи пальцы» и ног – «скошенные ягодицы», на тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются. Избирательность отложения жира при гиперкортицизме объясняется различной чувствительностью жировой ткани отдельных частей тела к глюкокортикоидам, но, как правило, ожирение не носит морбидный характер [2].
Развитие гиперкортицизма в большинстве случаев (примерно у 85 % больных) связано с опухолью гипофиза – кортикотропиномой.
Представляем случай вторичного морбидного ожирения на фоне болезни Иценко-Кушинга.

Больная К., 50 лет, поступила с жалобами на слабость, периодическое сердцебиение, прибавку массы тела на 30 кг за 4 месяца, повышенную потливость, головокружение при переходе в вертикальное положение, боли в правом тазобедренном суставе.
Анамнез: Считает себя больной с 25 лет, когда установлен диагноз «Диффузный токсический зоб, эндокринная офтальмопатия 3 стадии», получала медикаментозное лечение мерказолилом в течение 5 лет с последующей самостоятельной отменой [4]. В дальнейшем в течение 20 лет не обследовалась.
Последнее ухудшение здоровья в сентябре 2005 г., когда больная отметила появление жалоб на жажду, увеличение массы тела на 30 кг (за 3-4 месяца), двоение в глазах. При обследовании в июле 2006 г. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выявлено повышение уровня кортизола в крови до 876 нмоль/л (норма 190-650), АКТГ в крови до 13,8 пмоль/л (норма 2,2-13,4); повышение уровня свободного кортизола мочи до 1325 нмоль/л/сут (норма 80-250); гликированный гемоглобин – 7,8 %, гликемия – 11,0 ммоль/л, ТТГ – 4,3 мЕд/л (до 3,6), св. Т4 – 7,7 (8,7-11,1) нмоль/л. По данным МРТ головного мозга, данных за микроаденому гипофиза не получено, по данным КТ надпочечников – диффузная гиперплазия левого надпочечника.
В июле 2006 г. установлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа», назначено: Сиофор – 850 мг 3 раза/день, диетотерапия. На фоне лечения похудела на 30 кг (за 4 месяца). Регулярно проводила самоконтроль гликемии: 6-7 ммоль/л.
Повышение АД более 20 лет – максимально до 200/110 мм рт. ст. С июля 2006 г. постоянно получает гипотензивную терапию: Эналаприл, Эгилок, Верошпирон. На фоне терапии АД контролируется в пределах 150-160/90-110 мм рт. ст.
При повторном обследовании осенью 2006 г. в МОНИКИ выявлено: кортизол в 8.00 – 864 нмоль/л (норма 190-650), АКТГ – 53,4 пг/мл (норма 5-46). На основании вышеуказанных гормональных анализов заподозрен диагноз болезни Иценко-Кушинга. Направлена на консультацию в ГУ ЭНЦ РАМН.
При амбулаторном обследовании в условиях ЭНЦ РАМН в декабре 2006 г.: свободный кортизол мочи – 2862 нмоль/сут (норма 60-413); в крови кортизол исходно 1040 нмоль/л (норма 123-626), на фоне малой дексаметазоновой пробы (МДП) – 773 нмоль/л (МДП отрицательная). Для дальнейшего обследования больная поступила в ОСЗТ ГУ ЭНЦ РАМН.
При поступлении: состояние средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Рост 156,7 см, вес 130 кг. ИМТ – 54 кг/м2. Экзофтальм. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, отмечается мраморность кожных покровов. Кожа истончена, со сниженным тургором. На передних и боковых поверхностях живота стрии багрово-синюшного цвета. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Определяется выраженное абдоминальное ожирение в виде «фартука», «климактерический» горбик, надключичные подушки. Оволосение по женскому типу. Местно: на тыльной поверхности стоп и передней поверхности левой голени участки гиперемии, прохладные на ощупь. Гиперкератоз подошв. Онихомикоз стоп. Отёки нижних конечностей до средней трети голеней. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Границы лёгких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные (желудочковая экстрасистолия), акцент II тона над аортой. ЧСС – 104 уд. в мин., АД лежа – 170/100 мм рт. ст., АД сидя – 160/90 мм рт. ст. Пульсация на aa. dorsalis pedis и aa. tibialis posterior удовлетворительная с обеих сторон. Язык – влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Пальпируется пупочная грыжа, самопроизвольно вправимая. Печень по краю реберной дуги. При пальпации печень безболезненная. Стул регулярный, оформленный.
Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Глазные симптомы отрицательные.
По данным лабораторных методов: общий анализ крови: эритроцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения , тромбоцитоз. Биохимический анализ крови: повышение ЛДГ до 586 Ед/л, гиперхолестеринемия – 6,8 ммоль/л, повышение уровня глюкозы до 7,8 ммоль/л , небольшое повышение уровня мочевины до 10,0 ммоль/л. HbA1c – 6,3 % (норма до 6,4%). Гормональный анализ крови: ТТГ – 4,3 мЕд/л (норма 0,25-3,5), Т4 своб. – 7,7 (норма 8,5-20), ФСГ – 2,4 Ед/л (норма 2-11,6), ЛГ – 0,02 Ед/л (норма 2,6-12,1), ДГА-сульфат крови – 7444 (норма 2100-10100), пролактин – 407,2 мЕд/л (норма 90-540), АКТГ в 8.00 – 79,3 нг/мл (норма 10-60), кортизол в 8.00 – 755 нмоль/л (норма 123-626), АКТГ в 23.00 – 55,2 нг/мл, кортизол в 23.00 – 1090 нмоль/л (норма 64-327). Малая дексаметазоновая проба: кортизол – 773 нмоль/л (норма 123-626 нмоль/л) – проба отрицательная. Большая дексаметазоновая проба: кортизол – 173 нмоль/л (норма 171-536) – проба положительная. Свободный кортизол мочи: 5299/сут (норма 60-413).
По данным инструментельных методов: ЭКГ: PR – 0,15, QRS -0,09, QT -0,39. Синусовый ритм с ЧСС – 71-61 в мин. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии. Отклонение электрической оси сердца влево с ротацией сердца правым желудочком вперед и его перегрузкой? Гипертрофия левого желудочка, возможно его перегрузка. Изменение предсердного компонента (перегрузка предсердий?). ЭхоКГ: Дилатация обоих предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон асинергии миокарда не выявлено. Признаки лёгочной гипертензии. Уплотнены, утолщены листки перикарда. Следы выпота с наложениями нитей фибрина на стенках сердца. УЗИ органов брюшной полости и почек: эхографические признаки гепатомегалии, жирового гепатоза, липоматоза поджелудочной железы, калькулезного холецистита, хронического пиелонефрита. Ультразвуковое исследование надпочечников: правый надпочечник в размерах не увеличен. Слева – толщина ножек до 0,8 см. В их проекции патологических объёмных образований не определяется. Эхографические признаки гиперплазии левого надпочечника. Мультиспиральная КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: двусторонняя диффузная гиперплазия надпочечников. МРТ головного мозга: при контрастном усилении в центрально-заднем отделе аденогипофиза определяется зона сниженного накопления контрастного вещества (по сравнению с тканью аденогипофиза) размерами 4 × 8 мм. МР-картина эндоселлярной микроаденомы гипофиза. МР-признаки энцефалопатии смешанного генеза. Рентгенденситометрия поясничного отдела позвоночника: Умеренная остеопения поясничного отдела позвоночника. Снижение минеральной плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости в целом не выявлено.
Консультация окулиста: Офтальмопатия III ст. Консультация кардиолога: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Желудочковая экстрасистолия. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4 (очень высокий). Недостаточность кровообращения IIА.
На основании результатов клинического осмотра (матронизм, лунообразное лицо, стрии, истончение кожи) и лабораторно-инструментального обследования (нарушенный ритм секреции кортизола и АКТГ, повышенная экскреция кортизола с мочой, отрицательная малая и положительная большая дексаметазоновые пробы, наличие микроаденомы гипофиза по данным МРТ) у пациентки установлен диагноз: Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести. Эндоселлярная микроаденома гипофиза. Морбидное ожирение. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия компенсации. Остеопенический синдром. ДТЗ, ремиссия, субклинический гипотиреоз. Эндокринная офтальмопатия III ст, компенсация. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия. Пролапс митрального клапана 2 ст. Недостаточность кровообращения IIА. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Онихомикоз стоп.
В качестве 1-го этапа патогенетического лечения рекомендована трансназальная аденомэктомия. Для предоперационной подготовки и снижения активности гиперкортицизма, компенсации метаболических нарушений проводилась следующая терапия: Глюкофаж – 3000 мг/день, Лизинотон – 20 мг/день, Эгилок – 100 мг/день, Верошпирон – 200 мг/день, Фуросемид – 40-80 мг под контролем диуреза, Мамомит – 500 мг/день, Низорал – 200 мг/день, L-тироксин – 25 мкг утром натощак [6]. Проведена трансназальная аденомэктомия (13.02.07), послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде через 1 месяц отмечалось развитие симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности, купированной умеренными дозами глюкокортикоидов [3].

После выписки пациентка соблюдала диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных и растительных жиров, постепенно расширяла физические нагрузки. Похудела с момента обращения на 25 кг. Отмечена нормализация гликемии, отменены бигуаниды.
Известно, что только 5 % больных с ожирением имеют первичную эндокринную патологию. Наличие ожирения, метаболических нарушений, артериальной гипертензии требует проведения дообследования для исключения эндокринной патологии.
Несвоевременная диагностика эндокринных нарушений приводит к ранней инвалидизации, развитию серьёзных осложнений. Поэтому у пациентов с ожирением, особенно по абдоминальному типу, в сомнительных случаях и при подозрении на болезнь Иценко-Кушинга важным диагностическим критерием являются результаты малой дексаметазоновой пробы, основанной на способности дексаметазона подавлять активность гипофиза: определение исходного уровня кортизола в крови в 8 часов утра, приём 1 мг дексаметазона в 24 часа ночью и повторное определение кортизола крови в 8 часов утра. У здоровых лиц после приёма дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 50 % и более, отсутствие снижения свидетельствует о наличии гиперкортицизма (таблица) [1].
Таким образом, приведённый клинический пример, представляющий скорее исключение, демонстрирует, что дифференциальную диагностику ожирения следует проводить с гиперкортицизмом, при котором результаты клинического обследования больного имеют решающее значение, а лабораторно-инструментальные данные позволяют установить конкретную форму заболевания [5, 7].

Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Медицинское информационное агенство. 2004; 368-370.
2. Adams T.D., Hunt S.C., Mason L.A., Ramirez M.E., Fisher A.G., Williams R.R. Familial aggregation of morbid obesity // Obes Res. 1993 Jul; 1: 4: 261-70.
3. Colao A., Pivonello R., Faggiano A., Filippella M., Ferone D, Di Somma C., Cerbone G., Marzullo P, Fenzi G., Lombardi G. Increased prevalence of thyroid autoimmunity in patients successfully treated for Cushing’s disease // Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Jul; 53: 1: 13-9.
4. Invitti C., Manfrini R., Romanini B.M., Cavagnini F. High prevalence of nodular thyroid disease in patients with Cushing’s disease // Clin Endocrinol (Oxf). 1995 Sep; 43: 3: 359-63.
5. Lindholm J., Juul S., Jorgensen JO., Astrup J., Bjerre P., Feldt-Rasmussen U., Hagen C., Jorgensen J., Kosteljanetz M., Kristensen L., Laurberg P., Schmidt K., Weeke J. Incidence and late prognosis of cushing’s syndrome: a population-based study // J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jan; 86: 1: 117-23.
6. Niepomniszcze H., Pitoia F., Katz S.B., Chervin R., Bruno O.D. Primary thyroid disorders in endogenous Cushing’s syndrome // Eur J Endocrinol. 2002 Sep; 147: 3: 305-11.
7. Yap L.B., Turner H.E., Adams C.B., Wass J.A. Undetectable postoperative cortisol does not always predict long-term remission in Cushing’s disease: a single centre audit. // Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Jan; 56 (1): 19-21; 25-31.