Л.А. Блатун, М.Г. Крутиков, Р.П. Терехова, А.О. Жуков
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45 %.
Инфекция является причиной не только различных воспалительных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений – от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса с высоким процентом летального исхода.
Причины возрастания частоты и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных с высокой степенью риска, расширение методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.); широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и снижение эффективности антибиотикотерапии.

Комплекс перечисленных факторов, а также нерациональное использование антибиотиков является причиной увеличения частоты возникновения внутрибольничных инфекций, вызываемых множественноустойчивыми условно-патогенными возбудителями и даже сапрофитами.
За последние годы под влиянием различных факторов и в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков произошли значительные изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций. В настоящее время ведущими среди них являются Staphylococcus spp., а также представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter sp., Serratia, Hafnia, Proteus sp.) и бактерии, входящие в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. и др.). Значительная роль в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время отводится облигатным неспорообразующим анаэробным микроорганизмам.
Отягощающим фактором, влияющим на исход заболевания, является достаточно быстрое распространение инфекции на внутренние органы, прежде всего – лёгкие и почки.
C современных позиций антибактериальная химиотерапия хирургической инфекции рассматривается как патогенетически обоснованный и абсолютно необходимый метод лечения. Условием эффективности проводимой антибактериальной терапии является своевременность и адекватность хирургической обработки гнойного очага, а также назначение препарата, действующего на весь спектр выделенных микроорганизмов из различных локусов инфекции. Этим требованиям в полной мере соответствуют фторхинолоны. Благодаря широкому спектру антимикробной активности, хорошей органотропности, хорошей переносимости, низкой токсичности они нашли широкое применение в терапии тяжёлых форм гнойно-воспалительных процессов в коже и мягких тканях с одномоментной локализацией воспалительного процесса в лёгких или почках, вызванных различными патогенными микроорганизмами. Накоплен значительный опыт лечения таких групп больных ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, ломефлоксацином. Однако широкое, часто недостаточно обоснованное применение фторхинолонов привело к стремительному росту устойчивости микроорганизмов к этим препаратам.
Появление новых препаратов группы фторхинолонов с более высокой антимикробной активностью, в частности, в отношении грамположительных микробов, открывает новые возможности лечения различных заболеваний, в т. ч. инфекций кожи и мягких тканей. К числу новых фторхинолонов относится новый препарат из группы фторхинолонов – Спарфло® (спарфлоксацин) компании «Dr. Reddy’c Laboratories LTD» (Индия).
Спарфлоксацин является дифторхинолоном; дополнительный атом фтора введён в положении 8 цикла. Принципиально новым является введение NH2 группы в положении 5 цикла. Модификация структуры молекулы спарфлоксацина позволила существенно повысить активность в отношении стафилококков, пневмококков при сохранении активности в отношении грамотрицательных бактерий, свойственной другим фторхинолонам.
Препарат показывает хорошее проникновение в различные органы и ткани. Так, например, после однократного приёма 400 мг концентрации в коже составляют – 0,18, 20, 29; в хряще – 0,74-3,6; в жировой ткани – 0-2,14 мг/кг. В слизистой синусов после однократного приёма 400 мг концентрации спарфлоксацина составили 0,59-14,85; в миндалинах – 0,52-4,94; в слизистой бронхов – 2,6-1,1 мг/кг [1].
Широкий спектр антимикробной активности препарата, хорошие фармакокинетические показатели обусловили активное внедрение спарфлоксацина в различные клиники (табл. 1).
Необходимо подчеркнуть, что в перечисленных исследованиях в качестве препаратов сравнения применялись антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в различных клиниках. Все исследователи подчёркивают, что спарфлоксацин по клинической и бактериологической эффективности не уступает этим традиционным препаратам. Отмечается также хорошая переносимость спарфлоксацина. Такие побочные явления как диарея, тошнота, нарушение сна, головная боль, фоточувствительность наблюдались только в 1,7-2,7 % случаев [12].
Задачей настоящего исследования было изучить эффективность и переносимость спарфлоксацина у больных с различной локализацией инфекционных процессов кожи и мягких тканей. Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (отделение гнойной хирургии, отделение термических поражений). Клинико-лабораторное изучение спарфлоксацина выполнено у 24 больных (8 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 15 до 72 лет. Препарат назначали у 18 больных с целью лечения раневой инфекции. На этапе выполнения реконструктивно-восстановительных операций у 6 больных с гнойными ранами мягких тканей спарфлоксацин назначался с профилактической целью. Во всех случаях препарат назначали однократно внутрь в дозе 400 мг.
В исследование не включались больные с крайней степенью тяжести инфекционного процесса, с декомпенсацией сердечно-лёгочной системы и с нарушением функции почек и печени. Назначению спарфлоксацина с лечебной целью во всех случаях предшествовала тщательная хирургическая обработка гнойного очага с последующим лечением ран под повязками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) или с 1 % раствором повидон-йода. У больных с выявленной бронхолёгочной патологией по показаниям проводились санационные бронхоскопии, ультразвуковые ингаляции.
До начала лечения спарфлоксацином, а также после отмены препарата проводили бактериологическое изучение биоптатов ран, пунктатов полостей, крови и мочи, смывов с бронхов. Выделение и идентификацию микроорганизмов осуществляли принятым в лаборатории методом [13]. Чувствительность выделенных микроорганизмов к спарфлоксацину изучали методом бумажных дисков.
Все больные были переведены из других лечебных учреждений ввиду неэффективности выбранного метода лечения. Наиболее длительный рецидивирующий характер инфекции (до 3-4 лет) был у больных с хроническим посттравматическим или послеоперационным остеомиелитом. В группе больных с раневой инфекцией в одном случае гнойный процесс протекал на фоне тяжёлой формы сахарного диабета второго типа в стадии декомпенсации. У 4 больных препарат назначался одновременно для лечения пневмонии и у 5 больных – пиелонефрита. У одного больного в результате атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенных сегментов развилась гангрена стопы. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 2.
В группе больных с раневой инфекцией при лечении спарфлоксацином на 3-4 сутки отмечалась стойкая тенденция к снижению или нормализации температуры тела, у больных повышалось настроение, улучшался аппетит, нормализовался сон, больные становились более активными, что указывало на исчезновение признаков интоксикации. До лечения у 6 больных в значительном количестве присутствовало гнойное отделяемое. У 5 больных раневое отделяемое было скудным серозно-геморрагическим. В конце лечения раневое отделяемое отсутствовало у 9 больных, у 2 – больных сохранялось серозно-геморрагическое отделяемое в небольшом количестве.
Следует отметить, что назначение спарфлоксацина у больных с выявленным инфекционным процессом в лёгких и мочевыводящей системе уже к концу первой недели лечения показало высокую клиническую эффективность и при этих локализациях инфекции. Контрольное обследование показало выраженную положительную динамику рентгенологической картины лёгких. Клинически у этих больных исчезала одышка, количество мокроты становилось скудным. В моче исчезали лейкоциты, бактерии.
В группе больных с термическими поражениями до начала лечения у 3 больных отмечалась гипертермия до 38,6 °С, у 3 – температура тела была субфебрильной, у 7 – нормальной. На 3-и сутки терапии высокая лихорадка сохранялась у 1 больного, у 1 – субфебрильная температура. К концу лечения спарфлоксацином снижение температуры тела наблюдалось у 12 больных, у 2 сохранялась гипертермия до 38,5 °С, что объяснялось обширностью раневой поверхности и недостаточностью первичной хирургической обработки ран. У одного больного был поражен локтевой сустав. У одного больного с поражением коленного сустава была выявлена суперинфекция высокорезистентным штаммом кишечной палочки.
Выраженные симптомы интоксикации до начала лечения у больных с термическими поражениями отмечены у 3 больных, незначительные – у 4. У 6 больных симптомы интоксикации отсутствовали. Через 3 суток после начала терапии интоксикация уменьшилась у 4 пострадавших. У одного больного с суперинфекцией сохранялась клиника высокой интоксикации, сохранившаяся и к концу лечения. У остальных пострадавших симптомы интоксикации к моменту отмены препарата отсутствовали.
Обильное раневое отделяемое до начала лечения спарфлоксацином отмечено у 4 больных, у 9 – умеренное. При этом у 7 больных отделяемое было серозно-гнойным, у 6 – серозным. На 3-и сутки лечения обильное серозно-гнойное отделяемое было у 2 больных, умеренное серозное – у 6. У 5 больных отделяемого практически не было. К концу лечения (на 7-10 сутки) серозное отделяемое сохранилось только у 2 больных, из них у одного больного серозное отделяемое было обильным. У 10 больных отделяемого не было. Это позволило у 8 больных в более короткие сроки выполнить пластическое закрытие ран. У 3 пострадавших на фоне применения спарфлоксацина отмечался активный процесс эпителизации ожоговых ран, у одного больного раны эпителизировались самостоятельно. У больного с обильным серозным отделяемым в ране персистировал устойчивый к спарфлоксацину Acinetobacter spp.
Сводные данные динамики клинических признаков гнойного процесса у больных, леченных спарфлоксацином, представлены в таблице 3.
Переносимость препарата у большинства больных была хорошей. Только в одном случае у больного с ожоговой травмой на третьи сутки лечения развились диспептические расстройства в виде тошноты, в связи с чем препарат был отменен. Дальнейшее наблюдение за данным больным не показало каких-либо клинических или лабораторных изменений, вызванных действием спарфлоксацина. Через сутки после отмены препарата больной чувствовал хорошо, жалоб не предъявлял, тошнота не беспокоила.
В целом, клинический эффект при назначении спарфлоксацина у больных с инфекцией кожи и мягких тканей был получен у 23 (95,8 %) из 24 больных.
Проведённые бактериологические исследования качественного и количественного состава микрофлоры показали, что до начала лечения только в 4 случаях из ран были выделены ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В остальных случаях микрофлора выделялась в монокультуре. Среди них Pseudomonas aeruginosa – у 5 больных, Acinetobacter spp. – у 2, Staphylococcus aureus – у 9 и Staphylococcus epidermidis – также в двух случаях. У одного больного до лечения из ран выделились неферментирующие грамотрицательные палочки.
После окончания лечения спарфлоксацином элиминация микробов наблюдалась у 18 больных, элиминация с суперинфекцией – у 3, персистенция – у 3. Количество микробов в ранах этих больных снижалось с 107-9 до 101-3 микробных тел в 1 г ткани раны. Персистенция микробов выявлялась только в тех случаях, когда первичная хирургическая обработка ран была недостаточной. В целом бактериологический эффект составил 88,3 %.
Таким образом, выполненные клинико-лабораторные исследования показали, что спарфлоксацин является высокоэффективным антибактериальным препаратом при лечении различных групп больных с осложнённым течением инфекции кожи и мягких тканей.

Литература
1. Massias L., Cohen B., Cudennec Y. et al. //Distribution of sparfloxacin into the tissue structure of the E.N.T. sphere. 18 th Intern. Congr. Chemother., Stocholm, 1993; Abstracts № 533.
2. Soejima R., Hara K. Clinical response of sparfloxacin in respiratory tract infections // Drags. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.
3. Aubier M., Lode H., Gialdroni-Grassi G. et al. //Sparfloxacin for the treatment of community Saquired pneumonia: a pooled data analysis of two studies // J.Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 73-82.
4. Allegra L., Konietzko., Leophonte P. et al. // Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, randomized, parallel, multicentre study // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 93-104.
5. Baba S. Clinical studies of sparfloxacin in the field of otorhinolaryngology // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.
6. Talbot G. Treatment of acute bacterial maxillary sinusitis with sparfloxacin. 20 th Intern Congr. Chemother. Sydney, 1997; Abstracts № 4285.
7. Gehanno P.,Berche P. and the sinusitis study group. Sparfloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute purelent sinusitis // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 105-114.
8. Naber K.G., Di Silverio F., Geddes A. et al. Comparative efficacy of sparfloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 133-134.
9. Suzuki K., Horiba M., Naide Y. et al.//Sparfloxacin in treatment of bacterial prostatitis. 17th Intern Congr. Chemother. Berlin, 1991; Abstracts № 1309.
10. Matsuda S. Clinical experience with sparfloxacin in the treatment of gynecological infections. Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 384.
11. Imagawa Y. Multi-center clinical studies of sparfloxacin on infectious enteritis // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 394-395.
12. Zagam. Sparfloxacin. Monograph. Eds. Carbon C., Rubinstein E. -ADIS, 1994.
13. Бактериологическая диагностика раневой инфекции (Методические рекомендации). М.: 1984.