ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Применение спарфлоксацина при лечении больных с осложнёнными инфекциями кожи и мягких тканей

Номер журнала: декабрь 2008 

Л.А. Блатун, М.Г. Крутиков, Р.П. Терехова, А.О. Жуков
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45 %.
Инфекция является причиной не только различных воспалительных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений – от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса с высоким процентом летального исхода.
Причины возрастания частоты и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных с высокой степенью риска, расширение методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.); широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и снижение эффективности антибиотикотерапии.

Комплекс перечисленных факторов, а также нерациональное использование антибиотиков является причиной увеличения частоты возникновения внутрибольничных инфекций, вызываемых множественноустойчивыми условно-патогенными возбудителями и даже сапрофитами.
За последние годы под влиянием различных факторов и в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков произошли значительные изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций. В настоящее время ведущими среди них являются Staphylococcus spp., а также представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter sp., Serratia, Hafnia, Proteus sp.) и бактерии, входящие в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. и др.). Значительная роль в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время отводится облигатным неспорообразующим анаэробным микроорганизмам.
Отягощающим фактором, влияющим на исход заболевания, является достаточно быстрое распространение инфекции на внутренние органы, прежде всего – лёгкие и почки.
C современных позиций антибактериальная химиотерапия хирургической инфекции рассматривается как патогенетически обоснованный и абсолютно необходимый метод лечения. Условием эффективности проводимой антибактериальной терапии является своевременность и адекватность хирургической обработки гнойного очага, а также назначение препарата, действующего на весь спектр выделенных микроорганизмов из различных локусов инфекции. Этим требованиям в полной мере соответствуют фторхинолоны. Благодаря широкому спектру антимикробной активности, хорошей органотропности, хорошей переносимости, низкой токсичности они нашли широкое применение в терапии тяжёлых форм гнойно-воспалительных процессов в коже и мягких тканях с одномоментной локализацией воспалительного процесса в лёгких или почках, вызванных различными патогенными микроорганизмами. Накоплен значительный опыт лечения таких групп больных ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, ломефлоксацином. Однако широкое, часто недостаточно обоснованное применение фторхинолонов привело к стремительному росту устойчивости микроорганизмов к этим препаратам.
Появление новых препаратов группы фторхинолонов с более высокой антимикробной активностью, в частности, в отношении грамположительных микробов, открывает новые возможности лечения различных заболеваний, в т. ч. инфекций кожи и мягких тканей. К числу новых фторхинолонов относится новый препарат из группы фторхинолонов – Спарфло® (спарфлоксацин) компании «Dr. Reddy’c Laboratories LTD» (Индия).
Спарфлоксацин является дифторхинолоном; дополнительный атом фтора введён в положении 8 цикла. Принципиально новым является введение NH2 группы в положении 5 цикла. Модификация структуры молекулы спарфлоксацина позволила существенно повысить активность в отношении стафилококков, пневмококков при сохранении активности в отношении грамотрицательных бактерий, свойственной другим фторхинолонам.
Препарат показывает хорошее проникновение в различные органы и ткани. Так, например, после однократного приёма 400 мг концентрации в коже составляют – 0,18, 20, 29; в хряще – 0,74-3,6; в жировой ткани – 0-2,14 мг/кг. В слизистой синусов после однократного приёма 400 мг концентрации спарфлоксацина составили 0,59-14,85; в миндалинах – 0,52-4,94; в слизистой бронхов – 2,6-1,1 мг/кг [1].
Широкий спектр антимикробной активности препарата, хорошие фармакокинетические показатели обусловили активное внедрение спарфлоксацина в различные клиники (табл. 1).
Необходимо подчеркнуть, что в перечисленных исследованиях в качестве препаратов сравнения применялись антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в различных клиниках. Все исследователи подчёркивают, что спарфлоксацин по клинической и бактериологической эффективности не уступает этим традиционным препаратам. Отмечается также хорошая переносимость спарфлоксацина. Такие побочные явления как диарея, тошнота, нарушение сна, головная боль, фоточувствительность наблюдались только в 1,7-2,7 % случаев [12].
Задачей настоящего исследования было изучить эффективность и переносимость спарфлоксацина у больных с различной локализацией инфекционных процессов кожи и мягких тканей. Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (отделение гнойной хирургии, отделение термических поражений). Клинико-лабораторное изучение спарфлоксацина выполнено у 24 больных (8 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 15 до 72 лет. Препарат назначали у 18 больных с целью лечения раневой инфекции. На этапе выполнения реконструктивно-восстановительных операций у 6 больных с гнойными ранами мягких тканей спарфлоксацин назначался с профилактической целью. Во всех случаях препарат назначали однократно внутрь в дозе 400 мг.
В исследование не включались больные с крайней степенью тяжести инфекционного процесса, с декомпенсацией сердечно-лёгочной системы и с нарушением функции почек и печени. Назначению спарфлоксацина с лечебной целью во всех случаях предшествовала тщательная хирургическая обработка гнойного очага с последующим лечением ран под повязками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) или с 1 % раствором повидон-йода. У больных с выявленной бронхолёгочной патологией по показаниям проводились санационные бронхоскопии, ультразвуковые ингаляции.
До начала лечения спарфлоксацином, а также после отмены препарата проводили бактериологическое изучение биоптатов ран, пунктатов полостей, крови и мочи, смывов с бронхов. Выделение и идентификацию микроорганизмов осуществляли принятым в лаборатории методом [13]. Чувствительность выделенных микроорганизмов к спарфлоксацину изучали методом бумажных дисков.
Все больные были переведены из других лечебных учреждений ввиду неэффективности выбранного метода лечения. Наиболее длительный рецидивирующий характер инфекции (до 3-4 лет) был у больных с хроническим посттравматическим или послеоперационным остеомиелитом. В группе больных с раневой инфекцией в одном случае гнойный процесс протекал на фоне тяжёлой формы сахарного диабета второго типа в стадии декомпенсации. У 4 больных препарат назначался одновременно для лечения пневмонии и у 5 больных – пиелонефрита. У одного больного в результате атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенных сегментов развилась гангрена стопы. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 2.
В группе больных с раневой инфекцией при лечении спарфлоксацином на 3-4 сутки отмечалась стойкая тенденция к снижению или нормализации температуры тела, у больных повышалось настроение, улучшался аппетит, нормализовался сон, больные становились более активными, что указывало на исчезновение признаков интоксикации. До лечения у 6 больных в значительном количестве присутствовало гнойное отделяемое. У 5 больных раневое отделяемое было скудным серозно-геморрагическим. В конце лечения раневое отделяемое отсутствовало у 9 больных, у 2 – больных сохранялось серозно-геморрагическое отделяемое в небольшом количестве.
Следует отметить, что назначение спарфлоксацина у больных с выявленным инфекционным процессом в лёгких и мочевыводящей системе уже к концу первой недели лечения показало высокую клиническую эффективность и при этих локализациях инфекции. Контрольное обследование показало выраженную положительную динамику рентгенологической картины лёгких. Клинически у этих больных исчезала одышка, количество мокроты становилось скудным. В моче исчезали лейкоциты, бактерии.
В группе больных с термическими поражениями до начала лечения у 3 больных отмечалась гипертермия до 38,6 °С, у 3 – температура тела была субфебрильной, у 7 – нормальной. На 3-и сутки терапии высокая лихорадка сохранялась у 1 больного, у 1 – субфебрильная температура. К концу лечения спарфлоксацином снижение температуры тела наблюдалось у 12 больных, у 2 сохранялась гипертермия до 38,5 °С, что объяснялось обширностью раневой поверхности и недостаточностью первичной хирургической обработки ран. У одного больного был поражен локтевой сустав. У одного больного с поражением коленного сустава была выявлена суперинфекция высокорезистентным штаммом кишечной палочки.
Выраженные симптомы интоксикации до начала лечения у больных с термическими поражениями отмечены у 3 больных, незначительные – у 4. У 6 больных симптомы интоксикации отсутствовали. Через 3 суток после начала терапии интоксикация уменьшилась у 4 пострадавших. У одного больного с суперинфекцией сохранялась клиника высокой интоксикации, сохранившаяся и к концу лечения. У остальных пострадавших симптомы интоксикации к моменту отмены препарата отсутствовали.
Обильное раневое отделяемое до начала лечения спарфлоксацином отмечено у 4 больных, у 9 – умеренное. При этом у 7 больных отделяемое было серозно-гнойным, у 6 – серозным. На 3-и сутки лечения обильное серозно-гнойное отделяемое было у 2 больных, умеренное серозное – у 6. У 5 больных отделяемого практически не было. К концу лечения (на 7-10 сутки) серозное отделяемое сохранилось только у 2 больных, из них у одного больного серозное отделяемое было обильным. У 10 больных отделяемого не было. Это позволило у 8 больных в более короткие сроки выполнить пластическое закрытие ран. У 3 пострадавших на фоне применения спарфлоксацина отмечался активный процесс эпителизации ожоговых ран, у одного больного раны эпителизировались самостоятельно. У больного с обильным серозным отделяемым в ране персистировал устойчивый к спарфлоксацину Acinetobacter spp.
Сводные данные динамики клинических признаков гнойного процесса у больных, леченных спарфлоксацином, представлены в таблице 3.
Переносимость препарата у большинства больных была хорошей. Только в одном случае у больного с ожоговой травмой на третьи сутки лечения развились диспептические расстройства в виде тошноты, в связи с чем препарат был отменен. Дальнейшее наблюдение за данным больным не показало каких-либо клинических или лабораторных изменений, вызванных действием спарфлоксацина. Через сутки после отмены препарата больной чувствовал хорошо, жалоб не предъявлял, тошнота не беспокоила.
В целом, клинический эффект при назначении спарфлоксацина у больных с инфекцией кожи и мягких тканей был получен у 23 (95,8 %) из 24 больных.
Проведённые бактериологические исследования качественного и количественного состава микрофлоры показали, что до начала лечения только в 4 случаях из ран были выделены ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В остальных случаях микрофлора выделялась в монокультуре. Среди них Pseudomonas aeruginosa – у 5 больных, Acinetobacter spp. – у 2, Staphylococcus aureus – у 9 и Staphylococcus epidermidis – также в двух случаях. У одного больного до лечения из ран выделились неферментирующие грамотрицательные палочки.
После окончания лечения спарфлоксацином элиминация микробов наблюдалась у 18 больных, элиминация с суперинфекцией – у 3, персистенция – у 3. Количество микробов в ранах этих больных снижалось с 107-9 до 101-3 микробных тел в 1 г ткани раны. Персистенция микробов выявлялась только в тех случаях, когда первичная хирургическая обработка ран была недостаточной. В целом бактериологический эффект составил 88,3 %.
Таким образом, выполненные клинико-лабораторные исследования показали, что спарфлоксацин является высокоэффективным антибактериальным препаратом при лечении различных групп больных с осложнённым течением инфекции кожи и мягких тканей.

Литература
1. Massias L., Cohen B., Cudennec Y. et al. //Distribution of sparfloxacin into the tissue structure of the E.N.T. sphere. 18 th Intern. Congr. Chemother., Stocholm, 1993; Abstracts № 533.
2. Soejima R., Hara K. Clinical response of sparfloxacin in respiratory tract infections // Drags. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.
3. Aubier M., Lode H., Gialdroni-Grassi G. et al. //Sparfloxacin for the treatment of community Saquired pneumonia: a pooled data analysis of two studies // J.Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 73-82.
4. Allegra L., Konietzko., Leophonte P. et al. // Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, randomized, parallel, multicentre study // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 93-104.
5. Baba S. Clinical studies of sparfloxacin in the field of otorhinolaryngology // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.
6. Talbot G. Treatment of acute bacterial maxillary sinusitis with sparfloxacin. 20 th Intern Congr. Chemother. Sydney, 1997; Abstracts № 4285.
7. Gehanno P.,Berche P. and the sinusitis study group. Sparfloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute purelent sinusitis // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 105-114.
8. Naber K.G., Di Silverio F., Geddes A. et al. Comparative efficacy of sparfloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 133-134.
9. Suzuki K., Horiba M., Naide Y. et al.//Sparfloxacin in treatment of bacterial prostatitis. 17th Intern Congr. Chemother. Berlin, 1991; Abstracts № 1309.
10. Matsuda S. Clinical experience with sparfloxacin in the treatment of gynecological infections. Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 384.
11. Imagawa Y. Multi-center clinical studies of sparfloxacin on infectious enteritis // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 394-395.
12. Zagam. Sparfloxacin. Monograph. Eds. Carbon C., Rubinstein E. -ADIS, 1994.
13. Бактериологическая диагностика раневой инфекции (Методические рекомендации). М.: 1984.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Умер Дин Дотри, основатель, клавишник и автор хитов группы Atlanta Rhythm Section 27/01/2023
  • "Транснефть - Сибирь" в 2022 году направила 979 млн рублей на обеспечение охраны труда 27/01/2023
  • Челябинские врачи удалили пациентке опухоль размером с бутыль для кулера 27/01/2023
  • В Москве пройдет юношеский чемпионат по созданию моделей машин на водородном топливе 27/01/2023
  • Комбат Ходаковский: ВСУ пытаются отрезать штурмовые отряды ВС РФ в Угледаре контратаками 27/01/2023
  • Рогов: Войска РФ в Запорожье ведут разведку боем и захватили стратегическую инициативу 27/01/2023
  • Mazda показала высококлассный интерьер нового CX-90 27/01/2023

Ключевые слова

клинический случай rheumatology endocrinology clinical case онкология neurology артериальная гипертензия инфаркт миокарда беременность urology pediatrics сахарный диабет инсульт хирургия эндокринология терапия cardiology гинекология бемипарин bemiparin surgery gynecology arterial hypertension treatment урология неврология prevention кардиология pregnancy children острый коронарный синдром rehabilitation хроническая сердечная недостаточность диагностика реабилитация ревматология oncology probiotics diabetes mellitus педиатрия пробиотики diagnostics профилактика дети internal medicine
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"