О.Р. Григорян, Е.Э. Гродницкая
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. В настоящее время во всех странах мира, особенно в промышленно развитых, наблюдается пандемия СД. По данным ВОЗ, на период 2000 г. в мире насчитывалось около 160 млн больных СД, а к 2025 г. их численность превысит 300 млн человек, из которых около 60 % приходится на женщин [20].
Современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики СД позволяют максимально отдалить сроки появления и прогрессирования сосудистых осложнений, тем самым увеличивая продолжительность детородного периода для женщин с нарушениями углеводного обмена. Тем не менее, даже физиологически протекающая беременность у данной категории больных связана с риском прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений основного заболевания [3]. В многоцентровом проспективном исследовании DCCT (2000) было показано, что беременность у женщин с СД 1 типа транзиторно повышает риск прогрессирования ретинопатии. Отдаленные же результаты наблюдения за этими женщинами не свидетельствовали о прогрессировании ретинопатии и альбуминурии по окончании беременности, наступившей на фоне компенсации СД [12].
На современном этапе абсолютными противопоказаниями к беременности у женщин с СД являются: тяжелая нефропатия (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин; суточная протеинурия 3,0 г и более; креатинин крови более 120 мкмоль/л; сочетание с артериальной гипертонией), тяжелая ишемическая болезнь сердца и прогрессирующая пролиферативная ретинопатия [6].
Некоторые осложнения беременности, также характерные и для здоровых женщин, у пациенток с нарушениями углеводного обмена развиваются чаще. Например, у беременных с СД чаще развиваются ранний токсикоз, связанный с развитием кетоацидоза и тяжелой гипогликемии в I триместре; поздний гестоз, многоводие, инфекции мочевых путей [3].
Наличие СД у беременной представляет определенный риск и для развития плода. Наиболее часто этот риск связан с врожденными аномалиями, развитием макросомии, внутриутробной задержки развития и гибели плода, а также осложнений в неонатальном периоде, таких как респираторный дистресс-синдром и гипогликемия. При этом врожденные пороки развития (ВПР) занимают первое место в структуре причин перинатальной смертности. У детей, рожденных от матерей с СД, риск ВПР составляет 6-12 %, тогда как для детей, рожденных от здоровых женщин, он не превышает 3 % [9].
По данным современных эпидемиологических исследований, у женщин с СД риск ВПР плода существенно возрастает при выявлении на ранних сроках беременности повышенного уровня гликированного гемоглобина [9]. Поэтому любые мероприятия, направленные на предупреждение ВПР, должны проводиться заблаговременно, т. е. не менее чем за три месяца до наступления предполагаемой беременности. В рандомизированном контролируемом исследовании Diabetes Control and Complications Trial (1996) частота ВПР плода у женщин с СД, достигших хорошей компенсации углеводного обмена до зачатия, оказалась сходной с таковой у женщин без СД [3].
Исходя из вышеперечисленного, женщины с СД нуждаются в тщательном планировании беременности, что позволит избежать многих осложнений как для самой пациентки, так и для ее будущего потомства. В настоящее время планировать беременность позволяют различные (как традиционные, так и современные) методы контрацепции. Традиционные методы коррекции фертильности характеризуются низкой эффективностью и включают в себя биологические (ритмический метод), барьерные, химические (спермициды) методы, а также прерванный половой акт. К современным высокоэффективным методам контрацепции относятся: гормональные, внутриматочные, добровольная хирургическая стерилизация.
Тем не менее, частота использования высокоэффективных методов контрацепции у данной категории больных остается достаточно низкой. По данным Прилепской В.Н., более половины женщин, больных СД, вообще не пользовались контрацептивными средствами, а среди женщин, их использующих, наиболее популярными были малоэффективные методы (64,3 %) [4]. По данным зарубежных исследований, частота использования контрацептивных средств женщинами с СД не отличается от таковой у женщин без наличия данного заболевания, а частота использования малоэффективных методов составляет 26 % [18].
Частота незапланированных беременностей у женщин с СД составляет 22 % в Германии [18] и 59 % в США [17], а в России достигает 64,3 % [4, 17, 18]. При этом у 69,4 % пациенток в анамнезе были аборты, которые в 55,6 % случаев осложнились кровотечением, а в 16,7 % – воспалением матки и придатков. Более того, у каждой второй пациентки прерывание беременности вызывало декомпенсацию основного заболевания [4].
Женщинам с СД при выборе адекватного метода контрацепции необходимо взвесить несколько ключевых факторов: во-первых, каков риск, связанный с возникновением незапланированной беременности; во-вторых, какова эффективность используемого метода; а в-третьих, способствует ли данный метод развитию и поддержанию воспалительных процессов в области малого таза, возникновению кетоацидоза, прогрессированию и развитию других осложнений основного заболевания. Современные контрацептивные средства можно разделить на следующие группы:
• гормональные методы;
• внутриматочные контрацептивные средства (ВМС);
• спермицидные контрацептивы;
• барьерные средства.
При этом гормональные средства включают в себя:
• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
• контрацептивы, содержащие только гестаген, в частности:
а) оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, – «мини-пили»;
б) парентеральные контрацептивы, содержащие только гестаген;
в) внутриматочные контрацептивы, содержащие гестаген;
• вагинальные контрацептивы;
• контрацептивные пластыри.
При этом для надежной контрацепции у женщин с СД необходимо акцентировать внимание на методах с высокой эффективностью. К сожалению, в настоящее время данных об использовании современных высокоэффективных методов контрацепции у женщин с СД крайне мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения, отсутствие связи с половым актом, адекватный контроль менструального цикла, обратимость (у большинства женщин фертильность восстанавливается в течение 1-12 месяцев после прекращения приема), ряд лечебных и профилактических эффектов. К недостаткам метода относятся необходимость мотивации женщины и самодисциплины, а также ограничения к применению, обусловленные состоянием здоровья.
По данным зарубежных эпидемиологических исследований, у женщин с СД уровень использования КОК ниже, чем у женщин без СД. Так, 33 % пациенток с СД 1 типа и 57 % женщин без нарушений углеводного обмена с целью коррекции фертильности используют КОК [18]. Cреди женщин с СД 1 типа, проживающих в Москве, частота использования КОК для пациенток перименопаузального периода составила 0,49 %; репродуктивного возраста – 46,7 %; среди женщин с СД 2 типа этот показатель составил 0 и 28,6 % соответственно [5].
По данным зарубежных исследований, КОК не способствуют прогрессированию СД. Многими исследователями не было выявлено корреляционной зависимости между отрицательной динамикой прогрессирования ретинопатии, артериальной гипертензией, а также уровнем гликированного гемоглобина и приемом КОК [11, 23]. Кроме того, использование КОК не влияло на прогрессирование и нефропатии у женщин с СД 1 типа [23].
Во многих проспективных исследованиях не было доказано, что использование КОК способствует прогрессированию макрососудистых осложнений СД [27]. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) КОК абсолютно противопоказаны при уровне артериального давления 160/100 мм рт. ст. и выше, а у женщин с СД даже в перименопаузальном возрасте без выраженных макрососудистых осложнений и некурящих преимущества их использования превалируют над риском [15].
По данным зарубежных исследователей, при использовании высокодозированных КОК (доза этинилэстрадиола выше 35 мкг) или КОК, содержащих прогестин, обладающий андрогенным эффектом, в большинстве случаев снижается толерантность к глюкозе и увеличивается инсулинорезистентность. Низкодозированные КОК в большинстве случаев не изменяют толерантность к глюкозе, хотя и эти препараты могут незначительно ухудшать инсулинорезистентность [25]. В нескольких исследованиях было показано, что эстрогены, входящие в состав КОК, приводят к развитию инсулинорезистентности, причем этот эффект дозозависим. Прогестины третьей генерации снижают клиренс инсулина, а прогестины второй генерации (левоноргестрел) увеличивают вторую фазу секреции инсулина в среднем на 60-90 % [16, 24].
Влияние КОК на липидный обмен зависит как от дозы эстрогена, так и от андрогенной активности прогестагена, входящего в его состав. Эстрогенный компонент, входящий в состав КОК, способствует увеличению уровней триглицеридов и холестерина высокой плотности (ХС ЛПВП), а также снижению уровней холестерина низкой плотности (ХС ЛПНП). Прогестины, имеющие высокую андрогенную активность (норгестрел, левоноргестрел), повышают концетрации ХС ЛПНП и уменьшают концентрации ХС ЛПВП. Прогестины третьего поколения (гестоден, норгестимат, дезогестрел) увеличивают уровни ХС ЛПВП и несколько снижают уровни ХС ЛПНП. При этом повышение значения индекса атерогенности (соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) является прогностически неблагоприятным и связано с повышением относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [31].
Таким образом, прогестины с высокой андрогенной активностью нивелируют благоприятный эффект эстрогенов на индекс атерогенности, а при использовании КОК, содержащих прогестины третьего поколения, этот положительный эффект эстрогенов сохраняется. При этом КОК являются безопасными для женщин с умеренной дислипидемией, но при условии, что уровни липопротеинов будут тщательно контролироваться во время приёма КОК. Так, если уровень ХС ЛПНП больше или равен 4,14 ммоль/л, ХС ЛПВП меньше 0,91 ммоль/л, а уровень триглицеридов больше 2,82 ммоль/л, их приём должен быть отложен до тех пор, пока липидный профиль не будет тщательно скорректирован [33].
По данным отечественных исследователей, комбинированные (содержащие 20 мкг этинилэстрадиола в сочетании с прогестинами третьего поколения) оральные контрацептивы не оказывают влияния на показатели липидного спектра крови у женщин с СД 1 типа репродуктивного возраста. Применение комбинированных препаратов, содержащих в качестве эстрогенного компонента 30 мкг этинилэстрадиола, сопровождается повышением содержания ХС ЛПВП в сыворотке крови [7]. У женщин с СД перименопаузального возраста большинство препаратов оказывают благоприятное воздействие на липидный спектр крови, уменьшая содержание в плазме общего ХС и его атерогенных фракций и/или увеличивая концентрацию ХС ЛПВП («Фемоден», «Марвелон»). Однако использование низкодозированного препарата «Новинет» у женщин с СД 1 типа в период перименопаузы вызвало достоверное ухудшение липидного спектра крови уже в течение первого года контрацепции с последующей стабилизацией последнего через 12 месяцев на несколько более высоком уровне, чем исходно. Дополнительный анализ динамики липидного профиля у женщин с различной компенсацией СД показал, что последняя в большей степени обуславливает увеличение концентрации атерогенных фракций липидов в плазме крови, чем сами КОК [5].
Прием современных низкодозированных КОК женщинами с СД 1 типа и хорошей компенсацией основного заболевания в течение 12 месяцев не ассоциировался с повышением атерогенных свойств крови. Использование 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена сопровождалось достоверно значимым снижением уровня ХС ЛПНП, повышением содержания аполипопротеина А и триглицеридов, в то время как уровни общего ХС и ХС ЛПВП не изменялись [28].
КОК (даже низкодозированные) увеличивают тромбогенный потенциал крови, способствуя увеличению уровней протромбина, факторов VII, VIII, X и фибриногена, а также снижению уровня фактора V (антикоагулянтный фактор). В настоящее время установлено, что даже умеренно повышенные уровни фактора VIII и протромбина ассоциированы с высоким риском венозного тромбоза. На фибринолитический потенциал системы гемостаза КОК оказывают неоднозначное действие [35].
По данным отечественных исследователей, прием КОК, содержащих в качестве эстрогенового компонента 20 или 30 мкг этинилэстрадиола и в качестве гестагенового – 150 мкг дезогестрела, женщинами репродуктивного возраста с СД 1 типа не оказывает клинически значимого влияния на показатели плазменного звена системы гемостаза (время свертывания крови, каолиновое время, индекс АПТВ, содержание факторов 7 и 8 и др.) и фибринолитической системы плазмы крови (спонтанный лизис эуглобулинов плазмы крови, хагеманзависимый фибринолиз). В ходе данного исследования также было отмечено достоверно значимое повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов, более выраженное при приеме КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола [7]. Схожие данные были получены у женщин с СД перименопаузального возраста [5].
Прием оральных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, женщинами с СД 1 типа в течение 12 месяцев сопровождался увеличением прокоагулянтной активности, которая, однако, компенсировалась увеличением фибринолитического потенциала [29].
Оральные контрацептивы «мини-пили» содержат микродозы прогестагенов (300-500 мкг) и являются надежным методом контрацепции только для кормящих женщин. При этом необходимо тщательно соблюдать режим приема препарата (отклонения не должны составлять более двух часов). Кроме того, данный метод коррекции фертильности не обеспечивает надежного контроля менструального цикла. Некоторыми исследователями было отмечено трехкратное увеличение риска развития СД 2 типа у лактирующих женщин с гестационным СД в анамнезе на фоне приема «мини-пили», в то время как прием КОК увеличением подобного риска не сопровождался. При этом риск развития СД 2 типа прямо пропорционально коррелировал с длительностью приема контрацептива [22].
К преимуществам парентеральных методов контрацепции относятся высокая надежность, длительное действие, удобство использования. Недостатками же являются невозможность прекратить контрацепцию в любое желаемое пациенткой время, отсрочка восстановления фертильности, а также побочные эффекты (нарушения менструального цикла). К данной группе препаратов относится «Депо – Провера» – инъекционный препарат, содержащий 150 мг ДМПА (депо медроксипрогестерона ацетата) и вводимый внутримышечно один раз в три месяца. Применение пролонгированных форм гестагенов до настоящего времени не было хорошо изучено у женщин с СД. Однако в небольшом проспективном исследовании на фоне контрацепции ДМПА у женщин с СД отмечалось значимое увеличение уровней общего ХС и ХС ЛПНП, а также снижение уровней ХС ЛПВП [13].
Парентеральные формы гестагенов могут быть показаны пациенткам, имеющим противопоказания к использованию эстрогенов, а также женщинам, не приемлющим ежедневный режим приема оральных контрацептивов. Рекомендации ВОЗ не противоречат использованию «депо медроксипрогестерона ацетата» у женщин с СД, однако теоретический риск при этом может быть связан с нарушениями липидного спектра крови в группе женщин, имеющих сосудистые осложнения СД, сердечно-сосудистые заболевания и/или с длительностью диабета более 20 лет [15].
К преимуществам ВМС относятся длительность и обратимость защиты от нежелательной беременности, а также отсутствие необходимости самоконтроля. Для пациенток с СД важным преимуществом метода является нейтральное воздействие ВМС на углеводный и жировой обмены, а также на систему гемокоагуляции и фибринолиза. К недостаткам метода относятся: повышение риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эктопической беременности. При этом на фоне применения ВМС как у здоровых женщин, так и пациенток с СД чаще развиваются нарушения менструального цикла, такие как гиперполименорея и дисменорея. Нерожавшим женщинам использование ВМС не рекомендуется ввиду большей вероятности развития осложнений и экспульсии.
По некоторым данным, среди женщин с СД 1 типа частота использования ВМС составила для пациенток перименопаузального периода 5,4 %; для женщин репродуктивного возраста – 14,4 %. Среди женщин с СД 2 типа этот показатель соответствовал 2,0 и 27,2 % соответственно [5]. По данным зарубежных исследователей, частота использования данного метода контрацепции в Европе у женщин с СД 1 типа соответствовала 19,9 % [18].
Необходимо отметить, что у женщин с СД снижение иммунологической реактивности организма может привести к развитию любой инфекции, в т. ч. и ВЗОМТ. Также причиной возникновения ВЗОМТ может быть и глюкозурия, создающая благоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов. Это связано с тем, что глюкозурия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища провоцируют развитие кольпитов, которые чаще всего вызываются грибами рода Candida. Ключевым фактором риска развития ВЗОМТ является предрасположенность к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). ВЗОМТ, как и любая инфекция при СД, может привести к декомпенсации основного заболевания, кетоацидозу и септическим состояниям, угрожающим жизни женщины.
Использование ВМС должно быть ограничено у женщин с высоким риском ВЗОМТ (полигамных и имевших данные заболевания в недавнем прошлом). При этом наиболее высокий риск ВЗОМТ наблюдается в течение первых 20 дней после введения ВМС. После этого периода степень риска возникновения данного осложнения примерно одинакова у женщин, как использующих, так и не использующих ВМС.
В нескольких проспективных исследованиях изучалось использование медьсодержащих ВМС у женщин с СД. При этом не было найдено достоверно значимых различий в показаниях к экстракции ВМС, связанных с его экспульсией, развитием болевого синдрома и кровотечений, а также возникновением маточных беременностей. При этом ни в одном из исследований не было зарегистрировано ни одного случая ВЗОМТ [19, 21].
Согласно рекомендациям ВОЗ медьсодержащие ВМС могут использоваться женщинами с СД без ограничений, вне зависимости от наличия макро- и микрососудистых осложнений, а также длительности заболевания [15].
Перспективной группой контрацептивных средств для женщин с СД являются гормональные рилизинг-системы, преимуществами которых являются выделение низких доз гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов, необходимости ежедневного самоконтроля и первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гормональные рилизинг-системы подразделяются на имплантационные («Норплант», «Импланон»), внутриматочные («Мирена»), внутривлагалищные («НоваРинг»), трансдермальные («Евра») [8].
К имплантационным контрацептивам относятся подкожные импланты «Норплант» (левоноргестрел) и «Импланон» (этоногестрел). В небольшом проспективном исследовании у женщин с СД на фоне использования «Норпланта» отмечалось снижение как общего ХС и ХС ЛПНП, так и ХС ЛПВП [13]. Рекомендации ВОЗ не противоречат использованию подкожных имплантов у женщин с СД [15]. Преимуществами метода являются надежная, длительная контрацепция, быстрое восстановление фертильности после окончания использования. Однако недостатки метода, такие как длительные ациклические выделения, инвазивность и косметический дефект, существенно ограничивают его применение.
Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мирена» («Shering, AG») представляет собой Т-образное пластиковое устройство с резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел непосредственно в полость матки со скоростью 20 мкг/сут, сохраняющее эффективность в течение пяти лет. По контрацептивной надежности «Мирена» сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней ее эффект полностью обратим. В течение первого года после ее экстракции фертильность восстанавливается у 79,1 % женщин, а средний интервал зачатия после удаления данного контрацептивного средства составляет четыре месяца (для медьсодержащих – три месяца).
«Мирена» сочетает в себе положительные свойства гормональных контрацептивов и ВМС, нивелируя их отрицательные эффекты. На фоне ее использования снижается вероятность развития ВЗОМТ, что связано с защитным действием цервикальной слизи повышенной вязкости, препятствующей проникновению в полость матки патогенных организмов, а также с развитием атрофических процессов в эндометрии, приводящих к снижению инвазивности для инфекции. На фоне «Мирены» возникновение внематочной беременности маловероятно – 0,02 на 100 женщин-лет, что намного ниже, чем у пациенток, использующих медьсодержащие (0,09) и инертные (0,25) средства, а также в два раза ниже, чем в общей популяции.
Самыми частыми осложнениями ВМС у женщин с СД являются нарушения менструального цикла, такие как гиперполименорея и дисменорея, которые нередко и являются причиной отказа от их использования. По данным ретроспективного исследования Lahteenmaki P.L. (1997), на фоне применения ЛНГ – ВМС у здоровых женщин менструальные кровопотери уменьшаются через три месяца на 62-75 %, а у пациенток с меноррагией – на 86 %. Кроме того, использование ЛНГ – ВМС позволило избежать планируемой гистереэктомии у 80 % женщин с меноррагиями, а резекции эндометрия – у 64 % пациенток [4].
В период перименопаузы на фоне использования ЛНГ – ВМС происходит торможение пролиферативных процессов в эндометрии, развитие в нем атрофических изменений, а также подавление митотической активности клеток. При этом концентрация эстрогенов в плазме крови не изменяется и, следовательно, не увеличивается риск развития остеопороза. В случае появления климактерических симптомов в период перименопаузы на фоне использования «Мирены» пациенткам с СД можно дополнительно назначать монотерапию эстрогенами с различным путем введения с учетом того, что «Мирена» будет играть роль гестагенного компонента ГЗТ и предотвращать развитие гиперплазии эндометрия у женщин с интактной маткой.
Необходимо отметить, что концентрация левоноргестрела на фоне ЛНГ – ВМС в крови намного ниже, чем при применении любого другого гестагенного метода контрацепции, поэтому некоторые системные эффекты, в т. ч. и неблагоприятное воздействие на липидный спектр крови, выражены незначительно [4].
В рандомизированном исследовании не было выявлено отрицательного влияния «Мирены» на показатели углеводного обмена у женщин репродуктивного и позднего репродуктивного возраста в течение 12 месяцев использования [30]. В ходе исследования «Мирены» у женщин репродуктивного возраста с СД 1 типа в течение года не отмечалось достоверно значимого повышения суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела и уровня HbA1C % [2]. Анализ динамических показателей липидного спектра крови выявил, что наиболее выраженные изменения наблюдались в группе женщин с исходным уровнем общего холестерина 5,2-6,47 ммоль/л: снижение показателей общего ХС и ХС ЛПВП с шестого месяца контрацепции и повышение уровня ХС ЛПНП к 12 месяцу. При этом коэффициент атерогенности увеличивался к 12 месяцу использования ВМС. Несмотря на достоверно значимые уровни изменения липидного спектра крови, все показатели за период наблюдения находились в пределах нормативных значений [1]. Использование ВМС «Мирена» в течение пяти лет у женщин с СД в период перименопаузы не приводило к достоверно значимым изменениям среднесуточной инсулинопотребности и гликированного гемоглобина, а также обладало нейтральным эффектом на систему гемокоагуляции и фибринолиза, который не зависел от степени компенсации СД и/или наличия или отсутствия гиперлипидемии. При этом на фоне контрацепции ЛНГ – ВМС в подгруппе женщин с СД 1 типа и уровнем общего ХС ниже 5,2 ммоль/л было зафиксировано повышение данного показателя, а также снижение уровня ХС ЛПВП уже к третьему месяцу использования с последующей стабилизацией на уровне исходных значений через 48 и 60 месяцев. В группе женщин с СД 2 типа отмечалось незначительное, но достоверно значимое снижение уровня ХС ЛПВП к 48-му месяцу контрацепции и повышение ХС ЛПНП к 24-му месяцу, но лишь в подгруппе пациенток с уровнем общего ХС 5,2 ммоль/л и выше [5].
Согласно рекомендациям ВОЗ левоноргестрелсодержащие ВМС могут незначительно влиять на углеводный и жировой обмены, но преимущества в их использовании у женщин с СД превалируют над возможным теоретическим риском [15].
Вагинальная контрацептивная система «НоваРинг» представляет собой прозрачное кольцо диаметром 54 мм и толщиной в сечении 4 мм, из которого во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела). Кольцо вводится во влагалище самой женщиной без участия медицинского персонала, используется в течение 21 дня, после чего делается семидневный перерыв.
По данным зарубежных исследований, использование «НоваРинга» у здоровых женщин сопровождалось минимальным влиянием на углеводный и липидный обмены, а также на систему гемостаза, сходным с таковым при приеме микродозированных КОК [14, 26, 34].
На фоне применения вагинальных колец, содержащих половые стероиды, показатели вагинального здоровья не изменялись [8]. Однако необходимо учитывать, что у женщин с декомпенсацией СД и/или ожирением чаще развиваются кандидозные вульвовагиниты, а на фоне эстрогенового дефицита в период перименопаузы может развиваться атрофия слизистых влагалища, что может способствовать развитию эрозивно-язвенных дефектов на фоне применения данного метода контрацепции.
Трансдермальная контрацептивная система «Евра» представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см2. В течение 24 часов система выделяет в кровь 150 мкг норэлгестромина (активный метаболит норгестимата) и 20 мкг этинилэстрадиола. Пластырь используется в течение недели, за один менструальный цикл меняется три пластыря, после чего делается семидневный перерыв. В одном из зарубежных исследований применение «Евры» у здоровых женщин сопровождалось более выраженным повышением общего ХС и триглицеридов в сравнении с КОК [10]. Однако анализ совокупных данных трех клинических исследований (3300 женщин) не выявил достоверно значимых изменений средних значений общего ХС и триглицеридов в сравнении с исходными значениями на фоне использования данного метода коррекции фертильности [32].
Традиционные методы, к сожалению, не решают проблему надёжной контрацепции для женщин с СД. Приемлемость этих методов заключается лишь в метаболической нейтральности, что позволяет использовать их при декомпенсации СД. В настоящее время среди женщин с СД использование традиционных малоэффективных методов предохранения от беременности носит широкомасштабный характер. Так, среди женщин, проживающих в Москве, данные методы в период перименопаузы использовали 53,2 % женщин с СД 1 типа и 46,3 % женщин с СД 2 типа, в то время как в репродуктивном периоде частота их использования была соответственно 27,0 и 44,1 % [5].
К преимуществам использования презерватива относятся предохранение от ЗППП, а также простота и доступность. Однако применение данного метода у пациенток старшей возрастной группы является затруднительным в связи как с физиологическим (вследствие эстрогенового дефицита), так и связанным с декомпенсацией основного заболевания истончением слизистых урогенитального тракта. Различные диафрагмы способствуют развитию пролежней и являются трудноиспользуемыми, особенно для пациенток с ожирением.
Ритмический метод является также неэффективным в связи с выявляемой высокой частотой нарушений менструального цикла по типу олиго- и/или опсоменореи у пациенток с СД. Применение же спермицидов, как правило, вызывает активацию «хронических» кандидозных кольпитов, имеющих рецидивирующее течение на фоне декомпенсации СД.
В заключение необходимо отметить, что контрацепция у женщин с СД является важнейшей медицинской и социальной проблемой ввиду того, что тщательное планирование беременности является единственным реальным путем снижения риска возникновения каких-либо осложнений как для самой матери, так и для ее будущего потомства.

Литература
1. Абакарова П.Р., Бурлев В.А. Внутриматочная гормональная система «Мирена». Влияние на липидный спектр крови у женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом // http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/ 02_05/218.shtml
2. Абакарова П.Р. Возможности применения внутриматочной гормональной системы «Мирена» у больных сахарным диабетом // http://www.consilim-medicum.com/media/gynecology/ 01_05/168.shtml
3. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет и беременность // Фарматека. 2000. № 5. С. 30-36.
4. Внутриматочная контрацепция / под ред. Прилепской В.Н. М., 2000. С 141-147, 153-177.
5. Григорян О.Р. Гормональная заместительная терапия и контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, в период перименопаузы / Автореф. дис. д. м. н. М., 2004. 18 с.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М., 2002. С. 73-79.
7. Никитин С.В. Гормональная контрацепция у планирующих беременность женщин с сахарным диабетом 1 типа // Проблемы репродукции. 2002. № 5 С. 63.
8. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг-системы // Гинекология. 2005. Т. 7. № 1. С. 41-44.
9. Эндокринология / под ред. Н. Лавина. М., 1999. С. 845-855.
10. Audet M.-C., Moreau M., Koltun W. et al. For the ORTHO EVRA/EVRA004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive // JAMA 2001; vol. 285; p. 2347-2354.
11. Carg S.K., Chase H.P., Marshall G. et al. Oral contraceptives and renal and retinal complications in young women with insulin – dependent diabetes mellitus // JAMA 1994; vol. 271, № 1, p. 102-109.
12. DCCT Research Group. Effects of pregnancy on microvascular complications in the Diabetic Control and Complications Trial // Diabet Care 2000; vol. 23, p. 1084-100.
13. Diab K.M., Zaki M.M. Contraception in diabetic women: comparative metabolic study of Norplant, depot medroxyprogesterone acetate, low dose oral contraceptive pill and CuT380A // J Obstet Gynaecol Res 2000; vol. 26, № 1, p. 17-26.
14. Duijkers I., Killick S., Bigrigg A., Dieben T.O.M. A comparative study on the effects of contraceptive vaginal ring Nuva Ring and an oral contraceptive on carbohydrate metabolism and adrenal and thyroid function // Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; vol. 9 (3), p. 131-40.
15. Family and Reproductive Health Programme. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2000.
16. Godsland I.F., Walton C., Felton C., Proudler A., Patel A., Wynn V. Insulin resistance, secretion, and metabolism in users of oral contraceptives // J Clin Endocrinol Metab 1992; vol. 74, № 1, p. 64-70.
17. Holing E.V., Beyer C.S., Brown Z.A., Connell F.A. Why don’t women with diabetes plan their pregnancies? // Diabetes Care 1998; vol. 21, № 6, p. 889-895.
18. Kimmerle R., Schmitt G., Berger M. Contraception in patients with with type I diabetes: a survey of 808 women of reproductive age // Geburtshilfe Frauenheilkd 1994; vol. 54, № 12, p. 691-6.
19. Kimmerle R., Weiss R., Berger M. et al. Effectivenes, safety and acceptability of a copper intrauterine device (CU Safe 300) in type 1 diabetic women // Diabetes Care 1993; vol. 16, № 9, p. 1227-1230.
20. King H., Aubert R., Herman W. Global burden of diabetes 1995-2025 // Diabetes Care 1998; vol. 21, p. 1414-31.
21. Kjos S.L. et al. The copper T380A intrauterine device in women with type II diabetes mellitus // Obstet Gynecol 1994; vol. 84, № 6, p. 1006-9.
22. Kjos S.L., Peters R.K., Xiang A. et al. Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus // JAMA 1998; vol. 280, p. 533-538.
23. Klein B.E.K., Moss S.E., Klein R. Oral contraceptives in women with diabetes // Diabetes Care 1990; vol. 13, p. 895-898.
24. Kojima T., Lindheim S.R., Duffy D.M., Vijod M.A., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Insulin sensitivity is decreased in normal women by doses of ethinyl estradiol used in oral contraceptives // Am J Obstet Gynecol 1993; vol. 169, № 6, p.1540-4.
25. Krauss R.M., Burkman R.T. The metabolic impact of oral contraceptives.
26. Magnusdottir E.M. et al. The contraceptive vaginal ring (NuvaRing) and hemostasis: a comparative study // Contraception 2004; vol. 69 (6), p. 461-7.
27. Mestman J.H., Schmidt – Sarosi C. Diabetes mellitus and fertility control: contraception management issues // Am J ObstetGynecol 1994; vol. 171, p. 400-405.
28. Petersen K.R., Skouby S.O., Vedel P., Haaber A.B. Hormonal contraception in women with IDDM. Influence on glycometabolic control and lipoprotein metabolism // Diabetes Care 1995; vol. 18, № 6, p. 800-6.
29. Petersen K.R., Skouby S.O., Jespersen J. Balance of coagulation activity with fibrinolysis during use of oral contraceptives in women with insulin – dependent diabetes mellitus // Int J Fertil Menopausal Stud. 1995; vol. 40, Suppl. 2, p. 105-11.
30. Rogovskaya S., Rivera R., Grimes D.A., Chen P.-L., Pierre-Louis B., Prilepskaya V., Kulakov V. Effect of a levonorgestrel intrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomized trial // Obstet Gynecol 2005;vol. 105 (4), p. 811-815.
31. Seibert C., Barbouche E., Fagan J. et al. Prescribing oral contraceptives for women older than 35 years of age // Annals of internal medicine 2003; vol. 138 (1), p. 54-64.
32. Sibai B., Odlind V., Meador M. et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) // Fertil Steril 2002; vol. 77 (suppl. 2), p. 19-26.
33. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical condition // American College of Obstetricians and Gynecologists Bulletin 2000; vol. 18, p. 1071-84.
34. Tuppurainen M., Klimscheffskij R., Venhola M., Dieben T.O.M. The combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing®) and lipid metabolism: a comparative study // Contraception. 2004; vol. 69, № 5, p. 389-94.
35. Vandenbroucke J.P. et al. Oral Contraceptives and the Risk of Venous Thrombosis // N Engl J Med 2001; vol. 344, № 20, p. 1527-1535.