Р.В. Роживанов, Ю.И. Сунцов
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Сахарный диабет (СД) распространен во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время на планете насчитывается около 180 млн больных диабетом, и их число растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 млн больных [2]. По данным зарубежных исследователей, нарушения половой функции, значительно снижающие качество жизни мужчин, встречаются более чем у 50 % больных СД, и наиболее распространенным из них является эректильная дисфункция (ЭД) [5]. При этом до настоящего времени эпидемиологических исследований, посвященных изучению ЭД у больных СД в Российской Федерации, не проводилось. В связи с этим нами предпринято данное исследование, целью которого являлось проведение скрининга ЭД у больных СД 1 и 2 типа, изучение ее структуры и связи с развитием и прогрессированием основного заболевания и других его осложнений.

Материалы и методы исследования
В сплошное одномоментное исследование было включено 611 больных СД (276 – СД 1 типа и 335 – СД 2 типа), прошедших клиническое обследование в Мобильном научно-исследовательском и лечебном центре в период с 2003 по 2005 г. Обследованы репрезентативные выборки мужчин, больных СД, в Нижнем Новгороде и Нижегородской обл.; в Тюмени и Тюменской обл.; и в Омске и Омской обл.. Наряду с этим была обследована репрезентативная выборка больных в Москве, наблюдавшихся в ГУ ЭНЦ РАМН и городских КДЦ. Для набора группы сравнения была обследована репрезентативная выборка мужчин без СД (70 человек), сформированная при проведении скрининга СД в обозначенных выше регионах. Формирование всех выборок осуществлялось с применением открытой таблицы случайных чисел, при этом выборки в регионах формировались на основе данных областных регистров СД, а в Москве – из больных, проходивших плановое обследование или лечение.
Степень компенсации углеводного обмена пациентов оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Определение HbA1c проводилось на лабораторном анализаторе «DCA 2000+» фирмы «Bayer» (Германия). Оценка состояния глазного дна, почек, сердечно-сосудистой системы и нижних конечностей осуществлялась в соответствии с требованиями и рекомендациями федеральной целевой программы «Сахарный диабет» [1]. Для исключения диагноза сахарный диабет в группе сравнения проводился пероральный глюкозотолерантный тест, который оценивался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) [1].
В процессе сбора сексологического анамнеза проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника Morley, опросников Andropause Self-Assesment и Aging Male Simptoms по Heinemann с оценочной шкалой, позволяющих клинически выявить наличие андрогенодефицита и включающих оценку психологического статуса больного, а также Международного индекса эректильной функции 5 [4]. Заполнение анкет осуществлялось совместно с пациентом, получающим необходимые разъяснения. Наряду с этим проводилось физикальное обследование пациента с определением индекса массы тела (ИМТ), оценкой кожных покровов, характеристик оволосения, мышечной системы, состояния грудных желез, а также оценкой состояния наружных половых органов. Для оценки проявлений нейропатии полового члена были использованы: градуированный камертон «Riedel-Siefert» (фирмы Kicher + Wilhelm, Германия), устройство «Thio-Therm» (Neue Medizintechnic GMBH, Германия) и стандартный монофиламент 5,07 (9 г) по специальной методике [6]. При исследовании гемодинамики полового члена рассчитывалось отношение артериального давления в сосудах полового члена к плечевому артериальному давлению – пенобрахиальный индекс (ПБИ). Далее проводилась ультразвуковая допплерография полового члена (портативный аппарат допплерографической диагностики, работающий в реальном масштабе времени, фирмы «Minimax», модель Minimax Doppler Fono) с выполнением фармакологической нагрузки (использовался спрей «Нитроминт» производства фирмы «Эгис», Венгрия). При лабораторном обследовании состояния половых желез у больных, наблюдаемых в Москве, проводилось определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Исследования проводились на анализаторах «Vitros ECi» (Johnson and Johnson, Великобритания) и «Autodelfia» (Wallac, Финляндия). Кровь для исследования забиралась в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Сравнение групп осуществлялось непараметрическими методами (u-критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера). При множественных сравнениях проводился перерасчет уровня значимости p с применением поправки Бонферрони. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. При описании количественных признаков представлены медианы и границы интерквартильного отрезка. Статистически значимыми считали различия при p Результаты исследования и их обсуждение
При изучении эпидемиологических характеристик ЭД при СД нами установлено, что распространенность ЭД в различных регионах Российской Федерации у больных СД 1 и 2 типа различалась при сопоставимости обследуемых групп по возрасту и числу объектов исследования (табл. 1). Однако, несмотря на видимые различия в распространенности ЭД у больных СД, статистический анализ полученных данных не выявил значимых различий в распространенности ЭД во всех регионах, кроме Москвы.
Учитывая отличия в формировании выборки пациентов в Москве (были включены больные, постоянно наблюдающиеся у эндокринологов и имеющие достоверно лучшие (p Суммарная распространенность ЭД в группе сравнения составила 15,7 %. Таким образом, распространенность ЭД у больных диабетом превышает распространенность ЭД среди мужчин без диабета в среднем в 3,3 раза (2,5-4,2), что демонстрирует влияние СД на развитие ЭД.
При анализе распространенности ЭД у больных СД 1 и 2 типа было выявлено ее увеличение не только с возрастом пациентов, но и с длительностью СД (рис. 1).
Наряду с данными по распространенности ЭД были получены результаты, показывающие взаимосвязь ЭД и характера течения СД. Так, медиана гликированного гемоглобина у больных с ЭД и СД 1 типа составила 9,0 % [8,0; 10,0] и была достоверно выше (p При обследовании больных СД 2 типа также были получены результаты, показывающие взаимосвязь ЭД и характера течения СД. Были выявлены статистически значимые различия между показателями гликированного гемоглобина у больных с СД 2 типа с ЭД и без нее (p При этом структура ЭД у больных СД 1 и 2 типа была различной, хотя определялась аналогичными органическими формами ЭД как в изолированном виде, так и смешанными (рис. 4). Нами было отмечено, что в структуре этиологических факторов ЭД у больных с СД как 1, так и 2 типа преобладает нейропатия (91,7 и 76,3 % соответственно), причем степень выраженности нейрогенной формы ЭД коррелировала (метод ранговой корреляции по Спирмену) со степенью выраженности дистальной диабетической нейропатии (ДНП) при оценке шкалой NDS по Янгу как у больных СД 1 (r = -0,39; p Васкулопатия (выявлена в 19,6 и 47,3 % случаев при СД 1 и 2 типа соответственно) начинала вносить свой вклад в структуру этиологических факторов ЭД с возрастом. Однако у больных с васкулогенной формой ЭД и СД была выявлена характерная особенность: у 16 (16,7 %) больных длительность ЭД превышала длительность СД, а у 11 (11,5 %) больных сроки возникновения васкулогенной формы ЭД совпали с возникновением СД. Таким образом, васкулогенная форма ЭД не всегда является осложнением СД. При этом в процессе статистического анализа (метод ранговой корреляции по Спирмену) нами были выявлены умеренные обратные корреляции между максимальной скоростью кровотока в кавернозных артериях и уровнем общего холестерина плазмы крови у больных СД как 1 (r = -0,58; p = 0,007), так и 2 типа (r = -0,70; p Распространенность клинических проявлений андрогенодефицита (выявлены в 50,5 и 59,6 % случаев при СД 1 и 2 типа соответственно) также увеличивалась с возрастом пациента. Однако поскольку в процессе выявления андрогенодефицита у больных с СД использовались опросники, а отдельные клинические симптомы андрогенодефицита часто бывают сходными с общесоматическими симптомами, возникающими у больных с декомпенсацией диабета, у больных СД 1 (15) и 2 типа (21) в Москве было проведено определение уровней ЛГ, тестостерона и ГСПС в крови. При сравнении данных лабораторного и клинического обследования можно предположить гипердиагностику андрогенодефицита при клиническом обследовании больных СД 1 типа. У больных СД 2 типа данные лабораторного обследования были сопоставимы с данными, полученными при клиническом обследовании больных, хотя малый размер лабораторно обследованной выборки не позволяет с уверенностью судить о наличии либо отсутствии различий. При этом характерной особенностью ЭД у больных с клинической картиной андрогенодефицита являлось ее сочетание с избыточной массой тела. Так, в группах больных СД 1 типа с ЭД и клинической картиной андрогенодефицита и без таковой показатели ИМТ достоверно отличались (p = 0,016, u-критерий Манна-Уитни) и составили 23,8 [22,4; 27,4] и 23,2 [21,4; 25,0] кг/м2 соответственно. У больных СД 2 типа с ЭД и клинической картиной андрогенодефицита и без таковой показатели ИМТ также достоверно отличались (p = 0,033, u-критерий Манна-Уитни) и составили 30,0 [27,0; 33,0] и 29,0 [25,9; 32,0] кг/м2 соответственно.
Кроме нейрогенной, васкулогенной форм ЭД и андрогенодефицита у больных СД как 1, так и 2 типа встречались формы ЭД, не являющиеся осложнением СД (болезнь Пейрони и послеоперационные последствия по поводу урологической патологии). У 9 больных ЭД возникла на фоне приема лекарственного препарата (четкое совпадение по времени приема препарата с возникновением ЭД), но, поскольку характер ЭД при этом был спорный (нейрогенные и васкулогенные нарушения), полученные данные не позволяют достоверно судить о негативном влиянии именно лекарственного препарата. Препаратами, предположительно вызвавшими ЭД, являлись: у пяти больных – атенолол, у двоих – анаприлин, у одного – верошпирон и еще у одного – беталок. При этом препараты, которые могут потенциально вызывать ЭД (по данным литературы, b-блокаторы и диуретики тиазидного ряда), принимались 38 больными, что свидетельствует о незначительном влиянии приема лекарственных препаратов на развитие этого заболевания.
Структура ЭД в группе сравнения также определялась различными органическими формами ЭД как в изолированном виде, так и смешанными, и различалась в зависимости от возраста, причем в возрастной группе 18-30 лет ЭД не была выявлена вообще. Это не позволяет делать вывод об отсутствии ЭД у молодых мужчин без СД, но, безусловно, еще раз указывает на большое влияние СД в формировании ЭД. Следует отметить, что нейрогенная форма ЭД не встречалась в группе сравнения. В ней структура этиопатогенетических факторов ЭД включала андрогенодефицит (клинически) – 72,7 % и васкулопатию – 45,5 %, а также послеоперационные последствия по поводу урологической патологии – 9,1 % (рис. 4).
Поскольку в ряде исследований была отмечена значимость ЭД как первого симптома диабетической нейропатии, а также раннего косвенного признака возникновения и прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца при СД [7, 8, 10], нами был проведен анализ темпов развития различных форм ЭД и других осложнений СД. Было выявлено, что васкулогенная форма ЭД у больных с СД предшествовала клиническим проявлениям макроангиопатии нижних конечностей не менее чем в 53 % случаев, клиническим проявлениям стенокардии напряжения – в 18, инфаркту миокарда – в 25,7 и острому нарушению мозгового кровообращения – в 30,7 % случаев. Таким образом, васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний прогностический признак клинических проявлений макроангиопатии нижних конечностей. Убедительных данных в отношении прогностического значения ЭД при кардиальной патологии у больных СД не получено. Но, поскольку при проведении исследования не было использовано методик, позволяющих оценить состояние коронарных артерий инструментально, необходимо проведение дополнительных исследований в плане изучения прогностического значения ЭД как маркера ишемической болезни сердца.
При анализе темпов развития нейрогенной формы ЭД и нейрогенной патологии нижних конечностей было выявлено, что нейрогенная форма ЭД у больных с СД предшествовала клиническим проявлениям ДНП не менее чем в 46,1 % случаев, а синдрому диабетической стопы – в 31,8 % случаев. Таким образом, нейрогенная форма ЭД является ранним клиническим проявлением диабетической дистальной нейропатии, являясь при этом выраженным симптомом, всегда обращающим на себя внимание пациента.
Однако, несмотря на чрезвычайно высокую распространенность ЭД у больных СД 1 и 2 типа, ее связь с развитием и прогрессированием других осложнений СД, выявляемость данной патологии практическими врачами крайне низкая. Так, до начала исследования только 22,7 % (23 из 97) больных с ЭД и СД 1 типа обсуждали с врачом возникшую проблему, причем адекватное лечение получили только 7,2 % (7 из 97) пациентов. При СД 2 типа ситуация в целом не отличалась: только 19,2 % (39 из 203) больных обсуждали с врачом возникшую проблему, причем адекватное лечение получили только 3,9 % (8 из 203) пациентов. Данная проблема имела место во всех обследуемых регионах, без выраженных различий между ними. При этом обращает на себя внимание тот факт, что распространенность выявленных при анкетировании тревожно-депрессивных симптомов у больных с ЭД и СД, по сравнению с больными СД, не отягощенным ЭД, также была достоверно выше при СД как 1, так и 2 типа. Так, распространенность депрессивных расстройств у больных с ЭД и СД 1 типа составляет в среднем 39,2 % (38 из 97 пациентов), что достоверно выше (p Заключение
ЭД является широко распространенным осложнением СД (38,7 % при СД 1 и 66,2 % при СД 2 типа), развитие которого зависит от компенсации СД, его длительности, а также возраста пациента. Соответственно в целях уменьшения распространенности ЭД у больных с СД необходимо достижение компенсации углеводного обмена, улучшение показателей обмена липидов и нормализации массы тела. При этом риск развития ЭД полезно использовать как фактор мотивации.
Поскольку выявляемость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой и не превышает 25 %, при наблюдении больного СД должно осуществляться активное выявление симптомов нарушения половой функции. При выявлении ЭД необходима диагностика ее конкретной формы, так как установлено, что нейрогенная и васкулогенная формы ЭД широко распространены у больных СД и могут являться клиническими маркерами дистальной диабетической нейропатии и макроангиопатии, а это обуславливает необходимость патогенетической терапии. При этом в настоящее время накоплен достаточный опыт как патогенетической, так и симптоматической (ингибиторы фосфадиэстеразы 5 типа) терапии ЭД у больных СД. Разработанные в ГУ ЭНЦ РАМН методики патогенетической терапии нейропатии, васкулопатии и андрогенодефицита показали свою высокую эффективность и безопасность в лечении больных с ЭД и СД, а также позволили повысить эффективность симптоматических методов терапии нарушений половой функции [3, 9]. Таким образом, своевременное выявление и патогенетическое лечение ЭД позволит не только значительно повысить качество жизни пациента с СД, но и предотвратить развитие других более тяжелых нейрогенных и васкулогенных осложнений.

Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». М., 2002. 88 с.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М., 2003.455 с.
3. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эректильная дисфункция у больных с сахарным диабетом. Роль силденафила цитрата (Виагры) в диагностике и лечении. М., 2003.
4. Heinemann L.A.J., Saad F., Thiele K., Wood-Duphenee S. The Aging Males’ Symptom rating scale: cultural and linguistic validation into English // Aging Male. 2001.Vol. 4. P. 14-22.
5. Kubin M., Wagner G., Fugl-Meyer A.R. Epidemiology of erectile dysfunction // Int J Impot Res. 2003. Vol. 15. N. 1. P. 63-71.
6. Rozhivanov R.V., Kalinchenko S.Y. Neurological criteria of neurogenic erictile dysfunction diagnostics in patients with diabetes // Andrologia. 2004. Vol. 36. N. 4. P. 193.
7. Sasayama S., Ishii N., Ishikura F., et al. Men’s Health Study: epidemiology of erectile dysfunction and cardiovascular disease // Circ J. 2003. Vol. 67. N. 8. P. 656-659.
8. Sullivan M.E., Thompson C.S., Dashwood M.R., Khan M.A., Jeremy J.Y., Morgan R.J. et al. Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular diseae? // Cardiovasc Res. 1999. Vol. 43. N. 3. P. 658-665.
9. Tishova Y.A., Rozhivanov R.V., Kalinchenko S.Y. The efficacy of Thioctacid HR therapy in treatment of patients with diabetes mellitus type 2 (DMT2) and Erectile Dysfunction (ED), non-responders to phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE-5) therapy // Abstracts of 15th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD NEURODIAB XV, Porto Heli, Greece, 8-11 sept. 2005. P. 108.
10. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. N. 5. P. 1553-1579.