Л.В. Ромасенко, М.Г. Артюхова, И.М. Пархоменко

ФГУ ГНЦССП Росздрава, Москва

Резюме
В работе приводятся собственные наблюдения 37 пациентов, страдающих различными соматическими заболеваниями и лечившихся в соматическом стационаре. В связи с неэффективностью проводимой соматической терапии и несоответствии тяжести жалоб и выявленных объективных клинико-лабораторных данных у этих пациентов после осмотра их психиатром были верифицированы лёгкие и умеренно выраженные депрессивные состояния (по МКБ-10 – F32.01, F32.11, F33.01 ,F33.11, F31.31, F34.0). При присоединении к соматической терапии Велафакса – антидепрессанта со сбалансированным действием, СИОЗСиН – удавалось быстро и эффективно воздействовать как на собственно депрессивную симптоматику, так и способствовать процессу компенсации соматических нарушений.

Современная терапия депрессивных расстройств располагает большим арсеналом медицинских препаратов. Несмотря на это, лечение депрессии является достаточно сложной задачей как в психиатрии, так и в общей медицинской практике. При этом в большой психиатрии на первом месте стоят задачи преодоления терапевтической резистентности, достижения полноценной ремиссии, предупреждения рецидивов болезни, в малой психиатрии – вопросы диагностики депрессии. В общей медицинской практике при лечении депрессивных расстройств сразу же возникает проблема организации адекватной терапии в условиях соматического стационара либо поликлиники, выбор необходимого антидепрессанта – не только эффективного и безопасного, но и совместимого с соматотропной терапией (В.Н. Краснов, 1987; С.Н. Мосолов, 1995; В.М. Махов и др., 2001).
В соответствии с существующими публикациями по теме в общей медицинской практике антидепрессанты используются весьма широко, вместе с тем – порой бессистемно, без должного учёта их психофармакологических свойств и клинико-патогенетических параметров депрессии (Ю.А. Александровский, 2000).
К настоящему времени общепризнанным является тот факт, что выбор антидепрессанта определяется не столько этиологией депрессии, сколько структурой депрессивного синдрома; учитываются также пол, возраст, соматическое состояние пациента (А.С. Аведисова, 2006). G. Parker (2006), предваряя обсуждение продуктивных подходов к терапии депрессивных расстройств, указывает, в частности, что на протяжении длительного времени в центре внимания клинических психиатров был вопрос – какой модели депрессии следует придерживаться: унитарной либо бинарной. В первом случае депрессия понимается как единое продолжительное постоянное расстройство, вариабельное в зависимости от его тяжести; во втором – предполагается необходимость разграничения депрессии эндогенной и реактивной, когда жизненные события в генезе расстройства не имеют значения либо, наоборот, его детерминируют.
По мнению автора, при определении лечебной тактики при депрессии следует придерживаться её макроиерархической модели (G.S. Malhi и соавт., 2005), согласно которой трём основным депрессивным подтипам (депрессивный психоз, меланхолическая депрессия, немеланхолическая депрессия) соответствуют определенные клинические признаки (соответственно признаки психоза, психомоторные расстройства, расстройства настроения) и ответственность определённых нейротрансмиттерных систем – дофаминовой, норадренергической либо серотонинергической. Поэтому, при депрессивном психозе показана комбинация нейролептика и антидепрессанта, при меланхолической депрессии – применение антидепрессанта с двойной активностью, при немеланхолической депрессии эффективными могут оказаться все известные классы антидепрессантов.
Собственный практический опыт свидетельствует, что в общей медицине встречаются почти все варианты депрессии. При определении терапевтической тактики в каждом клиническом случае необходим учёт складывающихся в процессе течения болезни психосоматических соотношений. Помимо хорошо известных так называемых «соматических масок» психического расстройства, у значительного числа больных имеет место сосуществование отчётливых депрессивных расстройств и верифицированной соматической болезни. В этих случаях при выборе антидепрессанта необходимо принимать во внимание два «конкурирующих» обстоятельства – повышенный риск осложнений при психофармакотерапии у соматически больного и, одновременно, необходимость её активного проведения с учётом выраженности депрессии.
Этим требованиям и отвечает новый, появившейся в практике отечественной медицины с 2004 года, антидепрессант венлафаксин. По химической структуре его нельзя отнести ни к одному известному классу антидепрессантов (Справочник Видаль, 2006). Препарат имеет две активные энантиомерные рацемические формы. Антидепрессивный эффект венлафаксина связан с усилением нейротрансмитторной активности в ЦНС. Венлафаксин и его основной метаболит О-десметилвенлафаксин (ОДВ) являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабо подавляют обратный захват дофамина нейронами. Венлафаксин и ОДВ одинаково влияют на обратный захват нейротрансмитторов, снижают b-адренэргические реакции. Венлафаксин не обладает сродством к м- и н-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам и a1-адренорецепторам головного мозга. Венлафаксин не подавляет активность МАО, не обладает сродством к опиоидным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым рецепторам.
С учётом указанного характера фармакологического действия удобно использовать венлафаксин для лечения депрессивных расстройств у пациентов соматического стационара.
Всего в исследование включены 37 пациентов Клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова и РКНПК МЗ РФ им. А.Л. Мясникова (30 женщин и 7 мужчин; возраст обследованных от 22 до 78 лет; средний возраст – 53,5 лет). Все пациенты страдали соматическими заболеваниями в стадии субкомпенсации и находились в стационаре на плановом обследовании и терапии.
Врачами-интернистами были установлены следующие диагнозы:

Все пациенты были направлены на консультацию к психиатру в связи с несоответствием тяжести жалоб характеру выявленных объективных клинико-лабораторных данных и неэффективности проводимой терапии соматического заболевания.
Было установлено, что 10 пациентов в прошлом лечились стационарно в психиатрических больницах в связи с очерченными рекуррентными депрессивными расстройствами (большая депрессия). Остальные пациенты оказались в поле зрения психиатра впервые (текущее стационарное обследование).
Психическое состояние обследованных по результатам психиатрического осмотра было квалифицировано следующим образом (МКБ-10):

С учётом выраженности депрессивные расстройства были квалифицированы как лёгкие (17 наблюдений) и умеренно выраженные (20 наблюдений); в зависимости от их структуры как синдромы тревожно-депрессивный (21 наблюдение); астено-депрессивный (7 наблюдений); депрессия меланхолическая (4 наблюдения); депрессия ипохондрическая (5 наблюдений).
Для объективизации клинических данных протокол исследования предусматривал использование следующих диагностических шкал: шкала депрессии Гамильтона, шкала оценки соматических симптомов CHESS R-89, шкала общего клинического впечатления, шкала оценки побочных действий. Исследование проводилось в течение 2-3 недель в стационаре, 1-2 недели амбулаторно. Оценка психического состояния в стационаре клинически проводилась каждые 3 дня. Результаты обследования регистрировались в использованных шкалах.
Применялся препарат Велафакс (фирма Pliva) в форме таблеток в дозировке 37,5 мг и 75 мг. Лечение назначалось сроком на 28 дней. Начальная доза составляла 18,75 мг (либо 37,5 мг) два раза в сутки. В дальнейшем доза повышалась, терапевтическая доза составляла от 37,5 мг в сутки до 150 мг в сутки. Средняя суточная доза составила 75 мг в сутки.
Для коррекции расстройств сна и стабилизации ночного артериального давления пациенты с ГБ дополнительно получали малые дозы клоназепама (0,5 мг/сут), в тех случаях, где в клинической картине отмечались тревожно-фобические расстройства, к терапии добавляли малые дозы этаперазина (6 мг/сут), либо сонапакса (до 30 мг/сут).
Терапевтический эффект у пациентов с лёгкими и умеренно выраженными признаками депрессии отмечался уже с 3-4 дня терапии Велафаксом, в первую очередь, за счёт снижения уровня тревоги. Далее с 7-го дня терапии у них выявился уже и собственно тимоаналептический эффект, который постепенно нарастал и достигал максимума к 28 дню лечения. Отмечалась отчётливая редукция соматизированных депрессивных симптомов – в первую очередь функциональных соматических расстройств (НЦД, СРК), соматизированных депрессивных расстройств в общей структуре болезненного состояния. В период проведения терапии Велафаксом фиксировались все наблюдаемые побочные эффекты (табл. 1).
10 пациентов отказались от приёма препарата в связи с отмеченными побочными эффектами после 7 дня терапии. Показательно, что у всех этих больных депрессия носила лёгкий характер. У остальных побочные эффекты носили незначительный, преходящий характер и не повлияли на приверженность терапии.
Результаты, характеризующие динамику состояния в процессе лечения, по данным оценки с помощью использованных шкал, приведены в таблице 2.
Таким образом, оценивая возможности применения Велафакса при лечении депрессий в общей медицинской практике по результатам проведённого исследования, можно утверждать, что этот представитель антидепрессантов группы обратного захвата норадреналина и серотонина является препаратом отчётливого антидепрессивного действия, что обеспечивает высокий терапевтический эффект у больных.
Отличительной особенностью Велафакса в соответствии с полученными результатами является его выраженная анксиолитическая активность, которая наиболее отчётливо проявляется при назначении малых доз препарата (37,5 мг/сутки) и высокая тимоаналептическая активность при использовании доз от 75 мг/ сутки и выше. Препарат оценивается как сбалансированный антидепрессант, терапевтическое действие его наступает достаточно быстро, к 28 дню терапии полностью реализуются его терапевтические возможности. Собственные катамнестические данные (средняя длительность катамнеза 6,5 месяца у 14 пациентов) свидетельствуют, что Велафакс в минимальных дозах является эффективным средством для поддерживающей терапии у больных с реккурентными депрессивными расстройствами.
При назначении препарата следует учитывать и тот факт, что по результатам исследования Велафакс хорошо зарекомендовал себя как антидепрессант у пациентов с выраженными депрессивными расстройствами (где необходима активная терапия), сочетающимися с верифицированной актуальной соматической патологией. В этих случаях Велафакс, действующий быстро и эффективно на «фасадные» соматические симптомы депрессии и тревоги, способствует процессу компенсации соматического расстройства. Такой положительный эффект в ряде наблюдений может быть использован и для коррекции базисной терапии (предотвращения её избыточности).

Рекомендуемая литература
1. Аведисова А.С. История создания антидепрессантов и перспективы применения новых препаратов этого класса // Фарматека. 2006; 7: 14-17.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройcтва (руководство для врачей). М.: 2000; 495.
3. Краснов В.Н. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий. Автореф. дисс. докт.мед.наук. М.: 1987.
4. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Гатаулина О.В. Соматопсихические соотношения в клинической картине синдрома раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2001; 3: 20-24.
5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Санкт-Петербург. 1995.
6. Parker G. Classification of depressive disorders // Fast Facts: Psychiatry Highlights. 2005-2006; 7-12.
7. Malhi G.S., Parker G.B., Greenwood J. Structural and functional models of depression: from sub-types to substrates // Acta Psychiatr Scand . 2005; 111: 94-105.