Н.В. Стуров, О.Л. Романова

РУДН, Москва

Введение
Биполярное расстройство (БР) – широко распространённая тяжёлая хроническая патология настроения, характеризующаяся эпизодами мании или гипомании, которые сменяются или сочетаются с эпизодами депрессии [1]. В отсутствии лечения БР сопровождается высокой смертностью от суицидальных актов: частота самоубийств у больных БР в 15 раз выше, чем в целом в популяции [2]. Помимо этого, среди причин смерти больных БР достоверно чаще выступают сердечно-сосудистые, цереброваскулярные заболевания и злокачественные новообразования [3].
Больные с БР ввиду особенностей болезни оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние ближайшего окружения – семью, коллег по работе, соседей. По этой причине среди больных БР довольно высок процент безработицы, около половины из них бездетны [4, 5]. Неудовлетворённость качеством жизни (при сохранении критики к своему состоянию) у этих пациентов наблюдается значительно чаще, чем среди здоровых людей [6]. Прямые и непрямые финансовые потери, связанные с лечением, потерей трудоспособности, социальной поддержкой и адаптацией больных довольно велики: с этой позиции БР признано самым дорогим в экономическом отношении поведенческим расстройством [7].

Этиология БР
БР является заболеванием с ярко выраженной генетической предрасположенностью. Показано, что риск развития БР среди потомков людей, страдающих этим заболеванием, составляет 13 %, риск развития униполярной депрессии – 15 %, риск появления шизоаффективных расстройств – 1 % [8, 9]. Согласно исследованиям, проведённым на однояйцевых близнецах, роль наследственного фактора в развитии БР составляет 79 %, на долю оставшегося 21 % приходятся воздействие факторов окружающей среды (стресс, расстройства сексуальности, злоупотребление психотропными средствами) [10].
Эпидемиологические исследования выявили наибольшую распространённость БР в возрастной группе от 18 до 24 лет [11], причём без половых различий [12]. Появление БР в более позднем возрасте, как правило, является последствием черепно-мозговой травмы, перенесённого инсульта и др. [4].

Классификация БР и клинические проявления
В классификации Американской психиатрической ассоциации 4-го пересмотра (DSM-IV) выделяют [13]:

В этой же классификации выделяются следующие текущие эпизоды БР: эпизоды мании, гипомании, большие депрессивные расстройства, смешанные эпизоды, циклотимия и быстрая цикличность.
Маниакальный эпизод характеризуется неадекватно приподнятым настроением, которое может меняться от беспечной весёлости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъём настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Больной становится неподвластным социальному торможению, не удерживает внимание, отмечаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникать нарушения восприятия. Больной может совершать экстравагантные и непрактичные поступки, бездумно тратить деньги или быть агрессивным, влюбчивым, гиперсексуальным, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах состояние больного можно охарактеризовать как раздражённое и подозрительное, нежели приподнятое.
Манию с психотическими симптомами испытывают на протяжении жизни 86 % больных с БР [4]. При этом повышенная самооценка и идеи превосходства превращаются в бредовые идеи величия, раздражительность и подозрительность трансформируются в бред преследования. В тяжёлых случаях могут отмечаться экспансивно-парафренные переживания величия или бредовые идеи о знатном происхождении. В результате скачки мыслей и вербального напора речь больного зачастую оказывается малопонятной для окружающих.
Гипомания – это лёгкая степень мании, которая не сопровождается психотическими симптомами (бредом или галлюцинациями). У больных отмечается постоянный лёгкий подъём настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия. Также часто отмечаются повышенная социальная деятельность, разговорчивость, фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во сне. Женщины часто наносят на лицо чрезмерный макияж, одевают необычную и яркую одежду. Эти симптомы не приводят к серьёзным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Иногда вместо обычного весёлого настроения могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.
Согласно DSM-IV [13], для диагностирования мании необходимо, чтобы её симптомы наблюдались в течение не менее 7 дней, гипомании – не менее 4 дней.
В фазе депрессии больные обычно пребывают большую часть жизни. Так, пациенты с БР I типа в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % – в состоянии мании/гипомании. Пациенты с БР II типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % – в состоянии гипомании [14]. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом БР, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален. Критерии депрессивного и маниакального эпизодов приведены ниже.
Депрессивный эпизод. Пять или более симптомов, не проходящие в течение двух недель, как минимум один из симптомов – или подавленное настроение, или потеря интереса к жизни:

Эпизод мании. Три или более симптомов (четыре, если один из симптомов – раздражительность):

К смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии, с давностью симптоматики более 7 дней. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе заболевания, их появление считают предиктором неблагоприятного прогноза больного [1].
Циклотимия характеризуется наличием длительных субдепрессивных и гипоманических симптомов [1, 13]. Выраженные депрессивные расстройства или мании при этом отсутствуют. Циклотимию диагностируют, если на протяжении не менее 2 лет у пациента наблюдаются частые приступы подавленного настроения, чередующиеся с приступами, которые отвечают критериям гипомании. Впоследствии циклотимия может трансформироваться в типичное БР.
Критерием быстрой цикличности является наличие не менее 4 эпизодов БР в год с частичной или полной ремиссией между ними или непосредственным переключением с одной полярности на другую (с мании на депрессию или наоборот). Быстрая цикличность характерна примерно для 10-15 % пациентов. Быстрая цикличность чаще наблюдается на поздних стадиях и обычно регистрируется у женщин с БР II типа [15]. Быстрая цикличность может быть индуцирована гипотиреозом, алкоголем, травмой черепа, рассеянным склерозом [16].

Особенности БР у детей и подростков
Наиболее частым манифестным проявлением мании у детей является гиперактивность [17], К другим симптомам относятся показная раздражительность и вспышки гнева [18]. БР у детей часто приходится дифференцировать от синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и шизофрении [19].
Симптомы мании у подростков похожи на таковые у детей. Трудности представляет дифференциальная диагностика от шизофрении. Нормальное рискованно-бравадное подростковое поведение следует отличать от опрометчиво-безрассудных по своей природе поступков при мании.

Особенности БР при беременности и лактации
В идеальных обстоятельствах возможность беременности должна быть обсуждена совместно акушером-гинекологом, психиатром и семейным врачом пациентки. При возможности отказа от приёма психотропных препаратов на период беременности (во избежании тератогений) их отмена должна происходить постепенно, в противном случае может быть спровоцирован быстрый рецидив БР [20].
Рецидив БР во время беременности требует агрессивного лечения нормотимиками в условиях стационара. При необходимости назначения солей лития следует оценить риск появления сердечно-сосудистых пороков у плода. Грудное вскармливание на время лечения препаратами лития прекращают, т. к. литий поступает в молоко матери [21].
В послеродовом периоде часто наблюдают рецидив БР, причём в тяжёлой форме, в т. ч. в виде быстрой цикличности, резистентной к лекарственной терапии [22].

Медикаментозная терапия БР
Особенности использования основных препаратов изложены в таблице 1. Следует отметить, в опубликованных разных странах схемах лечения нет полного соответствия в плане выбора нормотимика первого ряда: в североамериканских рекомендациях приоритет отдаётся вальпроату, в то время как в европейских руководствах чаще рекомендуются соли лития [23].

Препараты лития
Соли лития в качестве нормотимиков довольно долго занимали лидирующие позиции: их психотропные свойства известны медицине с начала XIX века. Длительное время клинические исследования, подтверждающие их эффективность, отсутствовали, однако это не мешало с успехом применять эти препараты для лечения БР. В дальнейшем получили широкую огласку и осложнения после приёма солей лития, прежде всего снижение почечной функции, гипотиреоз и гастроинтестинальные расстройства, которые серьёзно лимитируют их использование.
Соли лития малоэффективны при смешанных биполярных эпизодах, быстрой цикличности, наличии некоторых коморбидных расстройств. В острой фазе депрессии действие препаратов лития развивается очень медленно (от одного до двух месяцев).

Вальпроат
В связи с вышеперечисленными недостатками лития в ряде современных руководств предпочтение среди нормотимиков отдаётся вальпроату. Вальпроат, помимо стабилизации настроения, обладает умеренными антидепрессивными свойствами [25], имеет более благоприятный по сравнению с солями лития профиль побочных эффектов и лучше переносится больными [16].

Карбамазепин (Финлепсин)
Несмотря на значительное количество литературных источников, указывающих на методологические недостатки исследований эффективности карбамазепина при БР [26], препарат по-прежнему широко используется в лечении этого заболевания в качестве стабилизатора настроения. Считается, что карбамазепин следует включать в состав получаемой терапии при наличии у больного с БР смешанных эпизодов (т. е. одновременно соответствующих критериям мании и депрессии), а также при БР с быстрой цикличностью.
Карбамазепин служит альтернативой препаратам лития при нарушении функции почек, что особенно актуально ввиду распространённости соматической патологии, угнетающей почечную функцию (сахарный диабет, артериальная гипертензия, нефриты инфекционного происхождения и проч.). В России карбамазепин традиционно используется в качестве эффективного средства терапии синдрома алкогольной абстиненции, что так же используется у больных с БР. Недавно в рандомизированном двойном слепом исследовании была продемонстрирована эффективность пролонгированной лекарственной формы карбамазепина при острой мании [27].
Особенности дозирования и наиболее частые побочные эффекты при приёме нормотимиков представлены в таблице 2.

Антидепрессанты
В современных руководствах по лечению БР рекомендуется избегать монотерапии антидепрессантами и при необходимости назначать их в комбинации со стабилизаторами настроения [28]. Приём антидепрессантов сопряжён с риском переключения полярности в сторону мании, в то время как их отмена может способствовать рецидиву депрессии.

Нейролептики
Типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин) значительно уступают по эффективности нормотимикам [29]. Среди атипичных нейролептиков наиболее обосновано применение оланзапина, рисперидона, зипрасидона, арипипразола и кветиапина [16].

Заключение
Несмотря на большое количество предствленных на рынке психотропных средств, теоретически способных оказывать благоприятное воздействие на больных БР, лидирующие позиции при лечении этого заболевания сохраняют стабилизаторы настроения (нормотимики). При правильном подборе терапии качество жизни как больного, так и его окружения значительно улучшается, что повышает уровень психического здоровья современного общества в целом.

Литература
1. Ушкалова А.В. Биполярные расстройства: классификация, эпидемиология, диагностика и лечение // Фарматека. 2007; 7: 142: 18-27.
2. Access Economics and SANE Australia. Bipolar disorder: costs. An analysis of the burden of bipolar disorder and related suicide in Australia. Melbourne: SANE Australia, 2003.
3. Angst J., Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder // Biol Psychiatry. 2000; 48: 6: 445-57.
4. Mitchell P.B., Ball J.R., Best J.A. et al. The management of bipolar disorder in general practice. MJA 2006; 184(11): 566-70.
5. Manning J.S., Haykal R.F., Connor P.D. et al. On the nature of depressive and anxious states in a family practice setting: the high prevalence of bipolar II and related disorders in a cohort followed longitudinally // Compr Psychiatry. 1997; 38: 2: 102-08.
6. Michalak E.E., Yatham L.N., Lam R.W. Quality of life in bipolar disorder: a review of the literature // Health Qual Life Outcomes. 2005; 3: 72.
7. Peele P.B., Xu Y., Kupfer D.J. Insurance expenditures on bipolar disorder: clinical and parity implications // Am J Psychiatry. 2003: Jul; 160: 7: 1286-90.
8. Werder S.F. An update on the diagnosis and treatment of mania in bipolar disorder // Am Fam Physician 1995; 51: 1126-36.
9. Gershon E.S., Hamovit J., Guroff J.J. et al. A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands // Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 1157-67.
10. Kendler K.S., Pedersen N.L., Neal N.K. et al. A pilot Swedish twin study of affective illnesse including hospital- and population – ascertained subsamples: results of model fitting // Behav Genet. 1995; 25: 217-32.
11. Robins L.N., Regier D.A. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic catchment area study. New York, N.Y.: Free Press, 1991.
12. Keller M.B., Baker L.A. Bipolar disorder: epidemiology, course, diagnosis, and treatment // Bull Menninger Clin. 1991; 55: 172-81.
13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Assoc 1994: 327.
14. Judd L.L., Akiskal H.S., Schettler P.J. et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder // Arch Gen Psychiatry. 2002; 59: 530-37.
15. Calabrese J.R., Shelton M.D., Rapport D.J. et al. Current research on rapid cycling bipolar disorder and its treatment // J Affect Disord. 2001; 67: 1-3: 241-55.
16. Vieta E. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice. Published by Current medicine group Ltd, Porters South, London, UK, 2006.
17. Faedda G.L., Baldessarini R.J., Suppes T. et al. Pediatric-onset bipolar disorder: a neglected clinical and public health problem // Harv Rev Psychiatry. 1995; 3: 171-95.
18. Hechtman L., Greenfield B. Juvenile onset bipolar disorder // Curr Opin Pediatr. 1997; 9: 346-53.
19. Weller E.B., Weller R.A., Fristad M.A. Bipolar disorder in children: misdiagnosis, underdiagnosis, and future directions // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34: 709-14.
20. Altshuler L.L., Cohen L., Szuba M.P. et al. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines // Am J Psychiatry. 1996; 153: 592-606.
21. Packer S. Family planning for women with bipolar disorder // Hosp Community Psychiatry. 1992; 43: 479-82.
22. Altshuler L.L., Hendrick V., Cohen L.S. Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period // J Clin Psychiatry. 1998; 59: Suppl 2: 29-33.
23. Vestergaard P. Guidelines for maintenance treatment of bipolar disorder: are there discrepancies between European and North American recommendations? // Bipolar Disord. 2004; 6: 519-22.
24. Treatment of bipolar disorder. The Expert Consensus Guideline Series // J Clin Psychiatry. 1996; 57: Suppl 12A: 3-88.
25. Malhi G.S., Mitchell P.B., Salim S. Bipolar depression: management options // CNS Drugs. 2003; 17: 1: 9-25.
26. Bowden C.L. New concepts in mood stabilization: evidence for the effectiveness of valproate and lamotrigine // Neuropsychopharmacology. 1998; Sep; 19: 3: 194-9.
27. Weisler R.H., Keck P.E., Swann A.C. et al. Extended-release carbamazepine capsules as monotherapy for acute mania in bipolar disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J Clin Psychiatry. 2005; 66: 3: 323-30.
28. Fountoulakis K.N., Vieta E., Sanchez-Moreno J. et al. Treatment guidelines for bipolar disorder: a critical review // J Affect Disord. 2005; 86: 1: 1-10.
29. Janicak P.G., Newman R.H., Davis J.M. Advances in the treatment of mania and related disorders: a reappraisal // Psychiatr Ann. 1992; 22: 92-103.