Е.И. Чуканова

Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно результатам Всероссийского эпидемиологического исследования распространённость когнитивных нарушений составляет до 25 % у пожилых лиц, приходящих на амбулаторный приём к неврологу. Выраженность этих нарушений весьма вариабельна – от минимальных расстройств высших психических функций до степени собственно деменции. Однако на практике такой диагноз выставляется лишь пациентам с наиболее тяжёлыми формами деменции. Причиной гиподиагностики лёгкой деменции является недостаточное использование неврологами нейропсихологических методов исследования, так как в ходе обычного врачебного осмотра, сбора жалоб и анамнеза диагностировать лёгкую деменцию весьма непросто [3, 4, 7].
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе используют термин «сосудистых когнитивных нарушений» (СКН) [2-4, 8]. Данный термин отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию и умеренные сосудистые когнитивные нарушения.
Термин «сосудистые когнитивные нарушения» является собирательным. Он используется для обозначения мультифакторного, гетерогенного по своей природе, синдрома деменции, развитие которого непосредственно связано с разными формами острой и хронической цереброваскулярной патологии, преимущественно ишемически-гипоксического характера. Все эти случаи не имеют общей этиологии, механизма развития или течения. Факторами риска сосудистой деменции являются: артериальная гипертензия, атеротромбоз, ИБС, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия. Выявление сосудистых когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями является прогностически неблагоприятным фактором, поскольку смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в общей популяции.
Основными трудностями в диагностике сосудистой деменции являются чрезмерный акцент клиницистов на нарушения памяти, не учитывается факт ухудшения активности повседневной жизни у пациентов в течении хронической цереброваскулярной недостаточности, связанный с когнитивным снижением, а также нет акцентирования в определении того, является ли сосудистый компонент причиной развития когнитивных нарушений. Важными составляющими когнитивного дефекта являются замедленность мышления, трудности формально-логических реакций, недостаточность мотивации, снижение критики, эмоциональная лабильность [6, 8, 9].
Восстановление когнитивных функций у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями происходит редко, однако в литературе существуют указания, что почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы [6]. Разработка универсального метода терапии и профилактики сосудистой деменции весьма затруднительна, так как этот тип деменции характеризуется высокой степенью патогенетической гетерогенности. В этой ситуации лекарственный препарат, предназначенный для коррекции состояния когнитивных функций, должен обладать комплексным нейропротективным действием и выраженной нейротрофической активностью.
Одним из препаратов, обладающим доказанным нейропротективным действием, является Церебролизин. Надёжный современный контроль безопасности и минимально выраженный процент побочных эффектов, возможность длительного применения для пациентов всех возрастных групп выгодно отличает данный препарат от других лекарственных средств неврологического и психиатрического профиля. Помимо этого, необходимо подчеркнуть, что Церебролизин получается на основе совершенной технологии, гарантирующей отсутствие возможности переноса «прионовых болезней».
Основными механизмами действия Церебролизина являются: регуляция энергетического метаболизма мозга, собственное нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с системами нейропептидов и нейромедиаторов. Экспериментальные исследования показали, что церебролизин уменьшает потребность мозга в кислороде, формируя его повышенную резистентность к факторам гипоксии, доказаны антиоксидантные свойства препарата, обусловленные торможением процессов свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов, а также положительным влиянием на гомеостаз микроэлементов. Также доказано положительное воздействие церебролизина на состояние холинергических нейронов, сопровождающееся достоверным изменением уровня ацетилхолинэстеразы, что по-видимому, является одним из механизмов ноотропного эффекта препарата.
На современном этапе изучения Церебролизина уделяется особое внимание рассмотрению основных механизмов его нейротрофической и нейропротективной активности, предупреждающих развитие апоптоза. Присутствующие в составе Церебролизина нейропептиды и нейротрофические факторы имеют большой выбор «мишеней», через которые осуществляется коррекция нейроапоптоза на различных стадиях данного патологического процесса. Этим и обеспечивается уникальная терапевтическая активность препарата в лечении широкого спектра неврологических и психиатрических заболеваний и, в первую очередь, при лечении сосудистой и нейродегенеративной патологии мозга.
Проведённые клинические испытания эффективности Церебролиизна при лечении различных форм деменции установили статистически достоверную эффективность применения Церебролизина при сосудистых когнитивных нарушениях. Церебролизин повышает эффективность ассоциативных процессов в мозге, улучшает умственную активность, память, внимание, стабилизирует эмоциональный фон, способствует регрессу двигательных и экстрапирамидных расстройств [1, 10-16].
Церебролизин эффективно влияет на уровень общего функционирования, активностей повседневной жизни и когнитивных характеристик. В последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что многократные курсы терапии, в промежутках между которыми лечение не проводится, представляют собой адекватный терапевтический режим долговременной терапии больных, страдающих деменцией. Повторные курсы лечения закрепляют первоначальный терапевтический эффект и приводят к более выраженному улучшению, по сравнению с уровнем, которого удалось добиться в результате первого курса лечения [11]. В настоящее время существует необходимость дальнейшего изучения влияния Церебролизина на выраженность когнитивного дефекта у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Требуется уточнение наиболее оптимальных дозировок и длительности курсов лечения Церебролизином, а также определение максимальной продолжительности времени, разделяющего курсы терапии Церебролизином, на протяжении которого активное лечение не проводится.
Целью работы явилось изучение влияние Церебролизина в разных режимах дозирования на динамику выраженности когнитивных нарушений у пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения.

Материал и методы
Исследуемую группу составили 54 пациента с сосудистыми когнитивными нарушениями (балльная оценка по шкале MMSE от 24 до 26 баллов и шкале деменции Маттиса 124 балла и более), находившихся на амбулаторном лечении и получавших препарат Церебролизин, назначавшийся в разных режимах дозирования. Помимо этого больные исследуемой группы все время исследования получали «базовую терапию», которая была максимально унифицирована и включала в себя приём аспирина (100 мг/cут), дипиридамола (150 мг/сут), глицина (900 мг/сут) и энапа. Энап назначалася в индивидуальной дозе в зависимости от стадии АГ и уровня исходного давления. Коррекция АД достигала уровня 120/70 мм Hg – 140/80-85 мм Hg в зависимости от длительности течения АД, степени выраженности перфузионных нарушений головного мозга и исходного уровня АД в начале исследования. При недостаточности эффекта энапа на снижение уровня АД – энап комбинировали с арифоном в дозе 2,5 мг/сут. В группу контроля вошли 48 пациентов с ДЭ, клинически сопоставимых с больными исследуемой группы. Больные контрольной группы получали «базовую терапию», аналогичную с пациентами исследуемой группы.
Церебролизин назначался внутривенно в дозах 10 и 20 мл/сут. Курс лечения составлял 15 дней. В течение года больные получали два курса лечения Церебролизином в 1-й и 6-й месяцы наблюдения. Неврологический и нейропсихологический статус пациентов фиксировался до начала включения в исследование, а затем в конце 1-го, 4-го, 6-го и 12-го месяца. Помимо клинического исследования всем исследуемым больным проводились лабораторные, инструментальные и нейровизуализационные методы исследования. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии и степени выраженности когнитивного дефекта. Исследование проводилось открыто. При наборе пациентов использовался метод рандомизации.
Этиологическими факторами СКН были: артериальная гипертония – у 20 больных (37,04 %), атеросклероз – у 11 (20,4 %), сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии – у 23 пациентов (42,6 %).
При изучении неврологического и нейропсихологического статуса применялись следующие шкалы: шкала Тиннетти (Functional Mobility Assessment in Eldery Patients) [5], MCA:FMA (Motor Club Assessment: Functional Movement Activities) [5], скрининг-оценка умственного состояния (Mini Mental State Examination MMSE) [5], теста рисования часов [5], батарея тестов для оценки лобных функций (FAB) [5], шкала деменции Маттиса (MDRS) [5]. Дифференциальная диагностика между сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера проводилась в соответствии с критериями NINDS-AIREN.
В виду разномасштабности и разнонаправленности используемых шкал для удобства изложения и восприятия материала мы сочли удобным описывать динамику упомянутых показателей в терминах относительных изменений, говоря о проценте улучшения (либо ухудшения) соответствующего показателя по отношению к его исходному состоянию. При этом считалось достоверно значимой (ДИ 95 %) разница между показателями исследуемой и контрольной группами, отличающаяся более чем в 3 раза; и ДИ 90 % – в 2,5 раза. Оценивали достоверность различий и средних показателей в группах по критерию Стьюдента. Достоверность различий принимали при p
Результаты исследования
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и выраженности неврологического дефицита (табл. 1).
В таблице 2 представлена динамика балльной оценки по тестам и шкалам при лечении Церебролизином в разных режимах дозирования.
Анализ результатов по шкале MMSE и батареи лобной дисфункции (FAB) показал, что у пациентов с СКН при лечении Церебролизином в дозе 10 и 20 мл/сут выявлялось достоверное улучшение (ДИ 90 %) состояния когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем уже к окончанию первого курса лечения, которое в последующем сохранялось до 4-го месяца наблюдения. Применение Церебролизина в дозе 20 мл/сут оказывало более значимый терапевтический эффект, при этом снижения балльной оценки к 6-му месяцу не происходило.
В процессе терапии Церебролизином в дозе 10 и 20 мл/сут статистически достоверно улучшалась балльная оценка по шкале MDRS, оценивающей внимание, инициацию, память и концептуализацию (ДИ 90 %).
При лечении Церебролизином в выбранных дозах отмечено статистически достоверно значимое влияние по оценке теста рисования часов (ДИ 90 %). После проведения первого курса лечения Церебролизином в дозах 10 и 20 мл/сут (1-й месяц наблюдения) балльная оценка данного теста приближалась к показателям нормы.
К началу второго курса лечения церебролизином больных с СКН (6-ой месяц наблюдения) сохранялся «следовой эффект» по всем исследуемым шкалам, за исключением балльной оценки шкалы MDRS.
Проведение повторного курса лечения церебролизином потенцировало положительный эффект препарата, при этом показатели балльной оценки по шкалам MMSE, батареи лобной дисфункции и теста рисования часов приравнивались к показателям нормы.
Помимо влияния на нейропсихологические характеристики, Церебролизин, применяемый в дозе 10 мл/сут, оказывал положительное терапевтическое влияние на выраженность симптомов вестибулярной и лобной атаксии, а при применении в дозе 20 мл/сут ещё и на представленность псевдобульбарного, амиостатического синдромов. Обращает на себя внимание тот факт, что после проведения второго курса лечения Церебролизином значительно увеличивается его положительный эффект на балльную оценку шкал движения, атаксии (в особенности вестибулярной), а также на выраженность псевдобульбарного и амиостатического синдромов (табл. 3).
Безопасность применения. У двух пациентов на фоне лечения Церебролизином было отмечено появление крапивницы, которая купировалась приёмом антигистаминных препаратов. Выбывания пациентов из исследования не было.
Таким образом, при лечении пациентов с СКН, лекарственный препарат, предназначенный для коррекции состояния когнитивных функций, должен обладать комплексным нейропротективным действием и нейротрофической активностью, что позволит положительно влиять и на выраженность неврологических проявлений у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Данными свойствами и клиническими эффектами обладает препарат Церебролизин. В проведённом исследовании при лечении Церебролизином пациентов с СКН отмечено выраженное положительное влияние на балльную оценку нейропсихологических шкал. Данный эффект был значительным в отношении заданий на запоминание осмысленных предложений, общую и зрительную память (шкала MDRS), а также по всем показателям шкалы FAB (планирование, обобщение, переключение и др.). Более высокая доза Церебролизина приводит к более выраженному терапевтическому эффекту.
Терапевтический эффект при использовании Церебролизина сохраняется более 4-х месяцев. Проведение второго курса лечения потенцирует эффективность влияния препарата. После проведения двух курсов лечения «следовой эффект» Церебролизина сохранялся к 12 месяцу наблюдения, при этом Церебролизин хорошо переносится, даже пациентами пожилого возраста.

Литература
1. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина 2001; 248.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. Гэотар. Мед. 2003; 150.
3. Захаров В.В. Нарушения памяти у пожилых // Русск.мед.журн. 2003; 11: 10: 598-601.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдромы нарушений психических функций. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Т. 1. Медицина 2005; 172-192.
5. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руков.для врачей и научн. сотр / Под ред.А.Н. Беловой и О.Н. Щепетовой. 2004; М.: «Антидор». 434.
6. Auchus A., Chen C. Vascular MCI: exploratory experience with definition and couse. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (vas-Cog). Abstract book / Florence, 2005; 26.
7. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective Follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive Function amound dementia – free stroke survivors > 75 years of age // Stroke. 34: 240-244.
8. Bowlerr J.V. Vascular cognitive impairment // Stroke. 2004; 35: 386-388.
9. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris Clinician’s Manuel on Mild Cognitive Impairment. Science Press Ltd., London. 2001; 56.
10. Duma St. Ambulante Behandlung cerebraler Funktionsstorungen. Der praktische Arzt 1991; 45/650: 1057-1062.
11. Jellinger K.A. Клинический экспертный доклад о терапевтической эффективности Церебролизина при лечении деменции. М.: 2002; 45.
12. Kofler B., Erhart C., Erhart P., Harrer G. Zur Therapeutischen Wirksamkeit von Cerebrolysin. Psycho, 1989; 15/8: 29-33.
13. Nekrasova E.M. Effectiveness of Cerebrolysin in the treatment of Patients with mild Multiinfarct Dementia/ Pan European Society of Neurology, Secjnd Cjngress, Vienna Dec. 7-12. 1991. Abstracts, 1991; SC-B5-09.
14. Ruther E., Ritter R. Efficacy of the peptidergic nootropic drug Cerebrolysin in patients with senile dementia of the Alzheimer’s type (SDAT) // Pharmacopsychiatrie. 1994; 27/1: 32-40.
15. Ruther E. Study jn Cerebrolysin – Re-Analysis of Follow-Up Phase // Intemer Bericht. 1994; 1-23.
16. Xiao S., Yan H., Yao P., Cerebrolysin Study Group. The efficacy of Cerebrolysin in the treatment of patients with vascular dementia: Results of a China multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Integrated statistical and clinical study report. 1998.