Е.А. Ушкалова
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

В 2004 г. объем продаж дженериков составил в Европе 11,2 млрд долларов, среднегодовой уровень роста за период 2000-2004 гг. – 18,7 %. По прогнозам аналитиков, объем европейского рынка дженериков к 2009 г. достигнет 19,7 млрд долларов даже при среднегодовом уровне роста 12 %, хотя в некоторых европейских странах (например, Италии) среднегодовые темпы роста превышают 100 %. На российском фармацевтическом рынке из 13 тыс. зарегистрированных препаратов более 78 % – дженерики, в 2004 г. их доля в объеме продаж составила 72 %.
Широкое распространение дженериков является требованием времени и позволяет значительно снизить расходы на лекарственные средства, достигающие в некоторых странах 30-40 % от общего бюджета здравоохранения. Генерические замены рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие международные организации, занимающиеся разработкой системы рационального использования лекарственных средств. Однако с точки зрения фармакоэкономики меньшая цена дженерического препарата не является гарантией снижения стоимости лечения. Для того чтобы искать фармакоэкономические преимущества дженерика, нужно, прежде всего, доказать его сопоставимость с оригинальным препаратом как по критериям количественного и качественного состава действующих веществ, так и по критериям терапевтической эффективности и безопасности. Иначе говоря, прежде всего встает вопрос о качестве дженериков. Эта проблема существует практически повсеместно в мире, однако в России она приобретает особую актуальность, так как в нашей стране не существует ограничений на регистрацию воспроизведенных препаратов. В связи с этим количество лекарственных средств, содержащих одно и то же действующее вещество, может исчисляться десятками, а иногда и сотнями. В настоящее время предпринимаются меры, направленные на вытеснение некачественных препаратов с российского фармацевтического рынка.
С 1 января 2005 г. введен национальный стандарт «Правила производства и контроля качества лекарственных средств», положения которого полностью соответствуют требованиям GMP Евросоюза и в соответствии с которым не планируется продления сроков лицензий на переоборудование предприятий по требованиям GMP. В течение 2005 г. Минздравсоцразвития России должно заявить о проведенной реформе на производствах, чтобы претендовать на идентичность внутренних требований по GMP и соответствующих международных требований. В связи с переходом на GMP число участников фармрынка неизбежно сократится, а цены на ЛС будут увеличиваться. Например, после введения GMP в Восточной Европе цены на ЛС выросли на 10-15 %. Введение стандарта GMP оказало влияние на планы развития многих российских производителей ЛС уже в 2004 г., а наиболее успешные российские заводы уже стали объектом для покупки (Нижфарм, Акрихин). Если же производители не найдут средства на переоборудование своих предприятий, у них есть возможность либо уйти с рынка, либо быть поглощенными более крупными компаниями. При этом можно отметить, что угроза прекращения деятельности российских производителей из-за несоответствия стандартам GMP станет реальной лишь к 2006-2007 гг., когда у них начнут заканчиваться сроки лицензий.

Определения воспроизведенных препаратов
«Проблемы» с дженерическими препаратами начинаются уже с определения. В одном из документов ВОЗ указано: «Термин “дженерический лекарственный препарат” может иметь различное значение, что обусловлено различием законодательных положений». Дженерические препараты могут находиться на рынке под международным непатентованным наименованием или под торговым (патентованным) названием. Иногда они могут отличаться от инновационного препарата лекарственной формой и/или содержанием активного вещества в лекарственной форме (дозировкой). Поэтому вместо термина «дженерический» применяют термин «мультиисточниковый» лекарственный препарат (multisource pharmaceutical product – лекарственный препарат, выпускаемый несколькими компаниями). По определению ВОЗ, мультиисточниковые лекарственные препараты это фармацевтически эквивалентные лекарственные препараты, которые могут быть или не быть терапевтически эквивалентными. Терапевтически эквивалентные мультиисточниковые лекарственные препараты являются взаимозаменяемыми.
Под термином «дженерический лекарственный препарат» следует понимать лекарственный препарат, который предназначен для возможной замены инновационного лекарственного препарата, выпускается без лицензии компании, производящей инновационный лекарственный препарат, и размещается на рынке после окончания срока действия патента или других исключительных прав.
Формально использование термина «дженерик», когда речь идет о любом непатентованном воспроизведенном препарате, является ошибкой, однако в России она стала нормой. Воспроизведенный лекарственный препарат («дженерик») это лекарственный продукт, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным инновационным лекарственным средством аналогичного состава, выпускаемый иным производителем без лицензии разработчика. Тезис о равенстве дженериков представляется весьма спорным. Прежде всего, необходимо обратить внимание на отсутствие единого толкования этого понятия, в связи с чем наблюдается тенденция избегать его употребления.
Основные положения системы обеспечения качества и системы сертификации в Евросоюзе изложены главным образом в Директиве 2001/83/ЕС «О своде законов Сообщества в отношении лекарственных препаратов для человека». Ни в этой директиве, ни в других директивах и руководствах ЕС нет термина «дженерик» и его определения. В ЕС принят термин «по существу аналогичные лекарственные препараты» («существенно схожие препараты»). Лекарственный препарат считается «по существу аналогичным» оригинальному, если он имеет одинаковый количественный и качественный состав активных субстанций, одну и ту же лекарственную форму и является биоэквивалентным.
В мировой научной литературе встречаются различные определения понятия «дженерик», в т. ч. следующие:
• фармацевтический продукт, обычно считающийся взаимозаменяемым с оригинальным продуктом, производимый, как правило, без лицензии фирмы – разработчика оригинального продукта и выпущенный на рынок после истечения срока патента или иной формы исключительного (эксклюзивного) права;
• новая торговая марка фармацевтического продукта, обращающегося на рынке в данной стране, в той же лекарственной форме и дозировке. Вспомогательные вещества могут быть различны;
• продукт, обычно подлежащий регистрации на основе сокращенной заявки. Его активный ингредиент соответствует таковому оригинального продукта, однако он производится и продвигается на рынок другой компанией (не фирмой – разработчиком оригинального продукта). Он может выпускаться на рынок под непатентованным, либо под фирменным наименованием.

Типы эквивалентности оригинального
и генерического ЛС
Выделяют три типа эквивалентности воспроизведенных и оригинальных лекарственных препаратов:
• фармацевтическую эквивалентность – эквивалентность по качественному и количественному составу лекарственных средств, оцениваемому по фармакопейным тестам;
• фармакокинетическую эквивалентность (биоэквивалентность) – определение скорости и степени всасывания оригинального (инновационного) лекарства и дженерика при приеме в одинаковых дозах и лекарственных формах внутрь или другими способами на основании определения концентрации в жидкостях и тканях организма (биодоступность);
• терапевтическую эквивалентность. Лекарственный препарат является терапевтически эквивалентным другому препарату, если он содержит ту же активную субстанцию или терапевтически активный компонент и клинически проявляет такую же эффективность и безопасность, как и препарат, эффективность и безопасность которого установлена.
Следует подчеркнуть, что фармацевтическая эквивалентность не гарантирует эквивалентности фармакокинетической. В то же время исследование биоэквивалентности лишь предполагает, что фармакокинетически эквивалентные оригиналу воспроизведенные препараты обеспечивают одинаковую эффективность и безопасность фармакотерапии.

Правовое регулирование качества
дженериков
В государствах ЕС обращение «по существу аналогичных» препаратов и относящиеся к ним критерии регламентируются определенными законодательными положениями, руководствами и Европейской фармакопеей. Так, статьей 8(3)(i) Директивы 2001/83/ЕС предусмотрено, что в общем случае заявка на получение торговой лицензии сопровождается результатами физико-химических, биологических или микробиологических, токсикологических, фармакологических и клинических испытаний. Статья 10 (1) этой же Директивы указывает следующие ситуации, при которых от заявителя не требуется предоставление результатов токсикологических, фармакологических или клинических испытаний:
1) если владелец торговой лицензии на оригинальный лекарственный препарат согласен с тем, что при изучении заявки на аналогичный лекарственный препарат будут использованы данные фармакологических, токсикологических и/или клинических испытаний, содержащиеся в лицензионной документации на оригинальный лекарственный препарат;
2) при предоставлении подробных библиографических ссылок на опубликованные научные данные, когда медицинское применение вещества или веществ, входящих в состав лекарственного препарата, хорошо изучено, признаны их эффективность и удовлетворительная степень безопасности;
3) если лекарственный препарат является аналогичным препарату, который был лицензирован в ЕС в соответствии с действующим законодательством ЕС не менее чем за шесть лет до этого и находится в продаже в том государстве, куда подается заявка. Указанный минимальный срок лицензирования может быть увеличен до 10 лет в отношении тех лекарственных препаратов, которые получены методами высоких технологий и были лицензированы в соответствии с процедурой, установленной в статье 2(5) Директивы Совета 87/22/ЕЕС. Кроме того, государство ЕС может также продлить этот срок на 10 лет односторонним решением, распространяющимся на все лекарственные препараты, которые реализуются на его территории, если оно полагает, что это необходимо в интересах здоровья населения.
В России и других странах СНГ стоимость разработки, исследования и составления регистрационного досье на препарат-дженерик оказывается в сотни раз ниже, чем за рубежом. Условия производства дженериков, внедряемых в государствах СНГ, также не в полной мере соответствуют международным требованиям надлежащей производственной практики (GMP), а условия производства препаратов-дженериков, импортируемых из третьих стран, практически не контролируются из-за отсутствия инспекторатов по GMP и/или соответствующих законодательных и нормативных актов. Кроме того, существующая в странах СНГ система фармаконадзора, призванная отслеживать побочные эффекты ЛС после их размещения на рынке, не соответствует международным нормам и не оказывает большого влияния на процессы регистрации/перерегистрации ЛС. Лишь немногие из производителей дженериков отслеживают нежелательные эффекты своих препаратов, поэтому ответственность за побочные реакции автоматически возлагается и на оригинальный препарат.
Для улучшения ситуации с воспроизведенными ЛС на фармрынке необходимо определить перечень наиболее социально востребованных дженериков, потребность по международным непатентованным наименованиям одного препарата, составить российский перечень препаратов сравнения. В США такой перечень препаратов сравнения ежегодно пересматривается FDA. Для социально значимых лекарств необходимо разработать регламент требований качества, включая тест на растворение и сравнительные фармакокинетические исследования на животных. Подобные исследования необходимо проводить выборочно через три года после появления препарата на рынке.

Факторы, влияющие на качество дженериков
На качество дженериков влияют следующие факторы:
• требования при регистрации;
• качество субстанций;
• качество вспомогательных веществ;
• качество упаковки;
• наличие доказательств терапевтической эквивалентности.
Качество дженериков в значительной степени определяется качеством субстанции. Поскольку ее стоимость составляет примерно половину себестоимости производства дженериков, производители часто закупают более дешевые субстанции в Китае, Индии, Вьетнаме и других мало доступных для контроля странах. Качество таких субстанций может быть невысоким вследствие изменения методов синтеза, приводящих к появлению токсичных примесей и продуктов деградации. Для выявления тонкостей в изменении синтеза необходима химико-аналитическая экспертиза субстанции.
Согласно российским требованиям и регламенту FDA отдельные показатели фармакокинетики ЛС могут отличаться до 20 %. В настоящее время стоит вопрос об уменьшении этих различий до 10-15 %, а также о повышении требований к фармакокинетическим исследованиям, включая обязательное изучение препаратов на российской популяции, определение фармакокинетических параметров при длительном применении, изучение зависимости эффекта от дозы и концентрации.
Качество дженериков зависит не только от активной субстанции, но и от вспомогательных веществ (наполнителей), так как они могут оказывать влияние на биодоступность и приводить к развитию токсических и аллергических реакций. Требования к наполнителям должны быть столь же жесткие, как и к активной субстанции. Более того, качество лекарственных препаратов может зависеть и от упаковочных материалов, непосредственно контактирующих с ними. Требования, предъявляемые к упаковочным материалам, зависят и от климатических условий.
Для доказательства терапевтической эквивалентности дженерика требуется проведение его клинических исследований, включая непосредственные сравнительные клинические исследования с оригинальным препаратом и изучение его безопасности. Причем в этих исследованиях должны быть определены четкие конечные критерии (например, достижение целевого уровня АД) с учетом не только количества больных, достигших их в результате лечения, но и потребовавшихся для этого доз препаратов. Терапевтическая эквивалентность дженерика оригинальному препарату подразумевает не только сопоставимую эффективность, но и сопоставимую безопасность. Безопасность необходимо изучать не только в клинических исследованиях, но и при постмаркетинговом фармаконадзоре.
К сожалению, сравнительные клинические исследования дженериков с оригинальным препаратом и между собой проводятся крайне редко. Например, в англоязычной литературе опубликовано исследование кларитромицина компании Abbott и 40 его дженериков. Оказалось, что в восьми дженерических препаратах содержание активного вещества не соответствовало стандартам компании-разработчика, а у 28 количество высвобождающегося при растворении активного компонента было значительно ниже, чем у оригинального. У 24 из 40 дженерических препаратов был превышен рекомендованный компанией Abbott 3 %-ный лимит посторонних примесей.
Согласно результатам проведенного в России исследования противогрибковой активности Дифлюкана (оригинального препарата флуконазола) и дженерических препаратов Медофлюкон, Микосист, Флюкостат, Форкам, активность дженериков в отношении грибов рода Candida в два раза уступала активности Дифлюкана.

Исследование клинической эквивалентности препаратов эналаприла
Примером клинической неэквивалентности дженериков являются данные, полученные в рандомизированном сравнительном исследовании пяти препаратов эналаприла (Ренитек, Энап, Эднит, Инворил и Энам) при применении в виде монотерапии в течение трех месяцев (см. рисунок). Конечным критерием являлось достижение целевого уровня АД у больных артериальной гипертонией. В исследовании принимали участие 150 пациентов (по 30 в каждой группе). Анализ результатов проводился с использованием теста Dunnett (a = 5 %) при сравнении величины показателя после лечения с его исходным значением (пакет статистических программ BMDP). Артериальное давление (АД) контролировали с использованием суточного мониторирования. Целевого уровня АД удалось достичь при применении Ренитека в средней дозе 12 мг/сут, Энапа – 15, Эднита – 15,6, Инворила – 20,6, Энама – 36,6 мг/сут. Полученные данные выявили лидеров по выраженности клинической эффективности: Ренитек, Эднит и Энап. Существенных различий по уровню снижения систолического и диастолического АД между этими препаратами не отмечено.
При фармакоэкономическом анализе соотношения стоимости и эффективности были получены аналогичные результаты. По совокупности показателей с минимальным отрывом друг от друга лидировали Энап, Эднит и Ренитек (табл. 2). Дешевые дженерики эналаприла проявляли низкую клиническую и фармакоэкономическую эффективность. Вследствие их низкой терапевтической эффективности для достижения целевого уровня АД понадобились значительно более высокие дозы, что, в итоге привело к существенному повышению стоимости лечения (табл. 1). Поэтому привлекательные на первый взгляд с точки зрения цены дженерики с фармакоэкономической позиции оказались наименее предпочтительными.
В настоящее время в России зарегистрировано около 40 дженериков эналаприла, существенно отличающихся между собой по стоимости. Как видно из представленных данных, различия в стоимости 10 мг эналаприла Ренитек/Эналаприл (Фармакор продакшн) составляют 8,55 раза! Такое огромное различие ставит под сомнение вопрос о терапевтической эквивалентности, а следовательно, и взаимозаменяемости дженериков эналаприла. Частая апелляция к тому, что при регистрации препаратов они проходят тестирование на биоэквивалентность, не может гарантировать их терапевтическую эквивалентность, так как официально допускается наличие 20 % различий по этому показателю между оригинальным и дженерическим препаратом. Кроме этого, биоэквивалентность изучается на здоровых добровольцах, при приеме разовых доз, не всегда тестируются активные метаболиты, не анализируются посторонние примеси.
Следовательно, использование подхода с расчетом стоимости эквивалентного количества действующего начала препарата не приемлемо для качественного фармакоэкономического анализа. Таковой может быть сделан только по результатам прямых сравнительных исследований.
Очевидно, что Энап обладает наилучшим коэффициентом цена/эффективность (табл. 2).
Полученные результаты были подвергнуты критике в Российском медицинском журнале (2005, № 1, с. 67-69). По мнению автора, трехкратная разница в дозах оригинального препарата Ренитека и дженерика Энама, потребовавшихся для достижения целевого АД, мало реальна. При этом автор приводит собственные данные по сравнению Ренитека и Энама, согласно которым доза Энама, необходимая для достижения целевых цифр АД, оказалась в 1,5 раза больше, чем Ренитека. Таким образом, собственные исследования автора также подтверждают наличие существенных различий между оригинальным и дженерическим препаратом, а речь идет только о степени выраженности этих различий.
Существенное различие между препаратами эналаприла различных производителей при лечении артериальной гипертонии I-II степени было показано и в фармакоэкономическом исследовании Ю.М. Позднякова (Южно-Российский медицинский журнал, 2004, № 5-6, с. 98-101). При сравнении семи препаратов эналаприла коэффициент цена/эффективность между Ренитеком и Энамом отличался в 2,93 раза. По данным этого же исследования, Энап вошел в лидирующую четверку препаратов с лучшим коэффициентом цена/эффективность.
Подтверждением качества препарата Энап компании КРКА является и то, что субстанция, используемая для его производства, эналаприл малеат, изготавливается по технологии, защищенной патентом в США (1994), в Европейском Союзе (1997) и в Словении (1998). Эналаприл малеат компании КРКА – первый препарат с данным действующим веществом, получивший Сертификат соответствия Европейской Фармакопеи.
Следует отметить, что KRKA – одна из немногих дженериковых компаний, которая предоставляет и другие доказательства качества производимых ею препаратов. Экспертами FDA проведено два независимых исследования биоэквивалентности на 40 добровольцах в США и Канаде, в которых помимо обычных фармакокинетических характеристик также изучалось влияние приема пищи на биодоступность препарата Энап и равновесная концентрация после введения многократных доз. В Хорватии, Швеции, Македонии и Словении проведено семь исследований на здоровых добровольцах, в которых доказана биоэквивалентность Энапа 2,5, 5, 10 и 20 мг соответствующим таблеткам оригинального препарата. На основании результатов исследований в 2000 г. таблетки эналаприла малеата компании КРКА зарегистрированы FDA.
Все формы таблеток эналаприла малеата компании КРКА зарегистрированы в 49 государствах, в т. ч. во всех странах Европейского Союза, комбинации с гидрохлоротиазидом – в 43 странах мира, включая 13 стран ЕС.
Таким образом, качество Энапа подтверждено технологией производства, соответствующей принципам GMP, его фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентности оригинальному препарату. В этих условиях более низкая цена Энапа по сравнению с Ренитеком приводит к фармакоэкономическим преимуществам и позволяет рекомендовать его в качестве затратно-эффективной альтернативы оригинальному препарату.
В заключение следует отметить, что Энап – не единственный препарат компании КРКА, терапевтическая эффективность которого подтверждена в непосредственных сравнительных клинических и фармакоэкономических исследованиях с оригинальным препаратом. В этом отношении деятельность компании КРКА может служить примером для других участников фармрынка, специализирующихся на выпуске дженериков.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К. Дженерики или бренды: pro et contra // Качественная клиническая практика. 2003. № 2. С. 95-100.
2. Белоусов Ю.Б. Дженерики – мифы и реалии // Ремедиум. 2003. № 7-8.
3. Марцевич С.Ю. // РМЖ. 2005. № 1. С. 67-69.
4. Мешковский А.П. Дженерики: что мы о них знаем? // Фарматека. 2000. № 5.
5. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека. 2003. № 3. С. 103-108.
6. Ляпунов Н.А., Багирова В.Л., Береговых В.В. Требования к регистрации препаратов-дженериков в европейском союзе и государствах СНГ // Фармация. 2004. № 5.
7. Недогода С.В., Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков иАПФ эналаприла – ренитека (энапа, эднита, инворила, энваса и энама) и стоимость лечения у больных ГБ // Артериальная гипертензия. 2000. Т. 6. № 1.
8. Позднякова Ю.М. Фармакоэкономические аспекты применения эналаприлов различных производителей при лечении артериальной гипертонии I-II степени // Южно-Российский медицинский журнал. 2004. № 5-6.С. 98-101.
9. Nightingale CH. A survey of the Quility of Generic Clarithromydn Product from 13 Countries. Clin Drug Invest 2000;19:293-05.