ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Кипферон®, суппозитории для ректального или вагинального введения в комплексной терапии вирусно-бактериальных инфекций в гинекологии

Номер журнала: октябрь 2007 

А.А. Калмыков1, А.К. Денисов2

1ООО “Алфарм”, Москва,
2Ассоциация АПФ

Введение
В последние годы, несмотря на существенные достижения в вопросах изучения этиологии, патогенеза и терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, хронические заболевания женской половой сферы продолжают занимать ведущее место в структуре гинекологических заболеваний.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.
По данным Национального центра контроля заболеваемости в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т. е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причём у каждой 4-й из них возникают осложнения. В России на случаи ВЗОМТ в структуре гинекологической заболеваемости приходится от 28 до 34 % с тенденцией к её увеличению.
Высокий уровень заболеваемости женских половых органов определяется значительной частотой смешанных вирусно-бактериальных инфекций и, как следствие, сопровождается высоким риском развития серьёзных осложнений, тяжёлых форм течения и крайне неблагоприятных исходов. Согласно статистическим данным ВЗОМТ является ведущим фактором, неблагоприятно воздействующим на репродуктивную функцию женщин, обусловливая возникновение синдрома хронической тазовой боли (24 %), бесплодия (40 %) и невынашивания беременности (45 %). Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор).
В связи с этим, все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления. При этом важное место занимает глубокое изучение причин и условий возникновения заболеваний, а также состояния функционирования клеточного и гуморального факторов иммунитета. Особенно это относится к оценке качества иммунитета слизистых оболочек, ответственных не только за осуществление механических барьерных функций, но и, в первую очередь, за синтез секреторного иммуноглобулина А. Характер течения и завершения воспалительных заболеваний женских половых органов напрямую зависят от состояния иммуногенеза. Отражением и объективными показателями иммунного статуса в целом являются данные системного и локального иммунитета. Сравнительный анализ состояния общего гуморального иммунитета у здоровых и больных женщин проводится регулярно [1, 6, 7, 9]. Однако оценке состояния локального иммунитета, как правило, уделяется очень мало внимания [2, 3, 13, 15].
Наиболее перспективным и, возможно, альтернативным направлением современной терапии этих инфекций является использование комбинированных иммунобиологических препаратов, полученных на основе специфических иммуноглобулинов человека, с высоким уровнем антибактериальных, антивирусных, антихламидийных и антигрибковых антител и рекомбинантного человеческого интерферона, ответственного за индукцию эффекторно-регуляторной функции иммунной системы, направленной на формирование устойчивости к возбудителям подобных заболеваний [4, 7, 10, 11].
Таким лекарственным средством, обладающим всеми перечисленными характеристиками в отношении вирусно-бактериальной и грибковой инфекции, безусловно, является новый оригинальный отечественный иммунобиологический препарат «Кипферон®, суппозитории для ректального или вагинального введения». Препарат представляет собой комбинацию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и рекомбинантного человеческого интерферона α-2, а также кондитерского жира (или масла какао), парафина и эмульгатора, используемых в препарате в качестве наполнителей. КИП (60 мг) содержит в себе аборигенный набор необходимых и высокоспецифичных иммуноглобулинов (основных классов G, M и A), активных против важнейших, циркулирующих на территории России и стран СНГ, вирусов и бактерий, в т. ч. таких как: герпесвирусы, цитомегаловирусы, ротавирусы, хламидии, уреаплазма, стафилакокки, стрептококки, энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии), а также грибков и других патогенных микроорганизмов. Иммуноглобулины выделены из плазмы или сыворотки крови, доноры которой прошли обязательную проверку на отсутствие антител к вирусу ВИЧ-1 и ВИЧ-2, вирусу гепатита С и поверхностному антигену вируса гепатита В. Такой набор антител позволяет препарату оказывать эффективное терапевтическое воздействие на возбудителей независимо от того, находятся они на поверхности клетки или же в ее цитоплазме. Входящий в состав препарата рекомбинантный человеческий интерферон α-2 (в количестве 500 тыс. МЕ) в свою очередь активно препятствует развитию вирусов, хламидий, риккетсий, обладает иммуномодулирующими, противовоспалительными и противоопухолевыми свойствами, стимулирует антибактериальный, антивирусный и антипротозойный иммунитет.
Целью настоящих исследований явилось изучение локального иммунитета в цервикальном канале у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и оценка эффективности включения иммуномодулирующего препарата Кипферон® (суппозитории) в комплексную терапию этой патологии.

Материал и методы
В период с 2005 по 2006 гг. на базе ГКБ № 55 г. Москвы были проведены комплексные клинико-лабораторные исследования и терапия 124 женщин репродуктивного возраста, из которых у 104 пациенток был диагностирован хронический двусторонний сальпингоофорит (основная группа) и 20 женщин клинически здоровых составили группу сравнения. Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 40 лет (средний возраст – 25,4 ± 5,3 лет). Длительность хронического заболевания составила в среднем 2,7 ± 1,8 года.
Женщины основной группы, методом случайной выборки, были разделены на две группы. В первой группе (61 пациентка) в комплекс лечения кроме традиционной терапии были включены суппозитории Кипферона®, которые назначались интравагинально по одному суппозиторию 2 раза в день с интервалом в 12 часов, в течение 10 дней, начиная со 2-го дня лечения. Вторую группу составили 43 пациентки, получавшие только традиционное лечение, включавшее антибактериальную терапию, антимикотические и десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты, витамины. По показаниям назначалась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С первых часов пребывания в стационаре женщинам назначалась также гипотермия, которая при стихании острого воспалительного процесса заменялась физиотерапевтическими процедурами.
Комплексное обследование включало общеклинические, лабораторные, специальные иммунологические методы. Проведенные обследования включали: изучение иммунного статуса и интерфероногенеза, определение иммуноглобулинов G, M, A и SIgA в цервикальном секрете методом сэндвич-иммуноферментного анализа (ИФА), микроскопическое исследование соскоба из влагалища, шейки матки и уретры, микробиологическое исследование содержимого цервикального канала, ДНК-диагностику урогенитальных инфекций.

Результаты исследований и их обсуждение
При поступлении пациентки предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота (97,2 %), тошноту (47 %), гноевидные выделения из половых путей (42,9 %), повышение температуры тела до 38,5° С (34,2 %). При изучении сопутствующих и ранее перенесенных экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались: хронический гастрит, бронхит, тонзиллит, что согласуется с положением о наличии в организме больных нескольких очагов инфекции и возможном их взаимодействии.
В основной группе женщин имели место изменения менструальной функции в среднем у 31 %, что, возможно, связано с нарушениями функции яичников на фоне хронического воспалительного процесса.
Гинекологическая заболеваемость в основной группе была выше, чем в группе сравнения. Выше была частота как болезней, непосредственно связанных с хроническим воспалительным процессом в придатках малого таза (бесплодие, эндометрит, трубная беременность), так и заболеваний, связанных с хроническим воспалением (нарушения менструальной функции, апоплексия яичника, эктопия шейки матки).
Анализ результатов исследований показал, что у всех обследованных женщин отмечена типичная картина обострения хронического двустороннего сальпингоофорита, который в значительной части случаев проявлялся в сочетании симптомов и нарушении репродуктивной функции.
При этом было установлено, что в начальный период лечения скорость купирования обострения воспалительного процесса в обеих группах была одинаковой, но, начиная с третьих суток, количество больных с выраженной положительной динамикой в первой группе превысило этот показатель во второй группе (56,1 % и 44,8 % соответственно). Согласно полученным данным лабораторных исследований, нарушения в интерфероновом статусе у обследованных женщин с воспалительными заболеваниями органов половой сферы достаточно существенны. Они трудно поддаются коррекции и выражаются, прежде всего, в нарушении синтеза α- и γ-интерферонов. У этих женщин уровень продукции α-интерферона был снижен до 11-14 раз, а γ-интерферона – до 15-19 раз.
В ходе исследований было также установлено, что сниженное содержание показателей интерферонов носит достаточно стойкий характер, восстановление которых до среднего значения происходит крайне медленно. После проведенной терапии способность лимфоцитов восстанавливать продукцию a- и g-интерферонов фактически не увеличилась. Статистически достоверных различий между первой и второй группами больных выявлено не было. Подобный факт свидетельствует о том, что используемый в первой группе женщин препарат Кипферон® (суппозитории) оказывал, главным образом, местное воздействие без заметного участия на уровне системного иммунного ответа.
Группы обследованных женщин значительно отличались по показателям иммунного статуса. Так, у женщин основной группы было установлено снижение относительной и абсолютной численности лимфоцитов, Т-клеток (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), а также хелперно-супрессорного соотношения (Тх/Тс), за исключением субпопуляции нормальных киллеров (CD16), численность которых была увеличенной, и субпопуляции В-лимфоцитов (CD19), численный состав которых не изменялся. Отмеченные изменения в иммуногенезе являются абсолютно характерными для обострения хронического воспалительного процесса. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на клиническую эффективность проведенной терапии, в обеих группах обследованных женщин выраженной положительной динамики со стороны клеточного иммунитета не было установлено. Более того, во второй группе после завершения лечения соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам снизилось, возможно, вследствие иммуносупрессивного действия антибактериальной терапии. При этом в первой группе женщин, несмотря на подавляющее действие антибиотиков на иммунную систему, индекс соотношения Тх/Тс несколько увеличился, вероятно, в результате действия Кипферона®. При анализе состояния гуморального звена иммунитета до начала лечения удалось установить, что концентрации иммуноглобулинов IgG и IgA в сыворотке крови не выходили за пределы нормы в отличие от содержания иммуноглобулина IgМ, который был повышен. Повышение уровня иммуноглобулина IgМ связывается с острой фазой воспаления. В настоящем исследовании на фоне лечения в обеих группах женщин было отмечено снижение концентрации данного иммуноглобулина: в первой – до нормальных значений, а во второй – с небольшим их превышением.
Кроме того, в этих исследованиях особое внимание было уделено изучению состояния локального иммунитета в цервикальном канале. Полученные в результате средние значения уровней иммуноглобулинов цервико-вагинального секрета здоровых женщин не имели значительных отклонений от известных в литературе данных. Так, средние величины IgG составляли 138 ± 25 мкг/мл, IgM – 5,9 ± 0,2 мкг/мл, IgA – 74,2 ± 6,1 мкг/мл, SIgA – 174,2 ± 36,3 мкг/мл соответственно. Изучение состояния локального иммунитета у женщин с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита перед началом лечения показало, что в обеих сравниваемых группах до начала терапии уровень IgG был повышен в 2,1 раза в первой и в 2,6 раза – во второй по сравнению с аналогичным показателем у здоровых женщин. При обострении хронического сальпингоофорита концентрация основного иммуноглобулина секретов слизистых оболочек SIgA снижалась в 5-6 раз по сравнению со значениями группы здоровых женщин, Вероятнее всего, снижение продукции SIgA в этом случае было связано с длительно протекающим хроническим воспалительным процессом.
На фоне терапии уровень SIgA повышался, но степень его увеличения была различной. В первой группе пациенток рост концентрации SIgA достигал 5,1 раза (с 28 ± 3,2 мкг/мл до 138 ± 16,4 мкг/мл) (р ≤ 0,05), тогда как во второй группе – только в 2,4 раза (с 34 ± 4,8 мкг/мл до 76 ± 10,2 мкг/мл (р ≥ 0,05), оставаясь далеко от показателей нормы (172 ± 31,7 мкг/мл). Принимая во внимание, что терапия в обеих группах была одинаковой, за исключением дополнительного введения Кипферона® в первой группе женщин, можно сделать вывод о выраженном положительном влиянии этого препарата на локальный иммунитет за счет активации продукции слизистой SIgA в цервикальном канале.
При изучении микрофлоры, выделенной из цервикального канала обследованных больных женщин, были выявлены различные представители патогенной микрофлоры. Наиболее часто встречались следующие микробные штаммы: Mycoplasma hominis (71,1 % и 68,2 %), Ureaplasma urealiticum (62,4 % и 59,4 %), Chlamidia trahomatis (42,7 % и 40,9 %), Gardnerella vaginalis (22,8 % и 23,5 %). У подавляющего большинства больных женщин в обеих группах инфицированность носила смешанный характер, практически представляя различные сочетания возбудителей. На фоне лечения в обеих группах показатели инфицированности различными патогенными представителями снижались. Однако во второй группе (по сравнению с первой) степень микробиологической санации была менее выраженной. При изучении бактериологических показателей содержимого влагалища практически у всех женщин были выявлены признаки дисбактериоза. В обеих группах удалось установить дисбаланс микрофлоры с преобладанием стрептококков, пептострептококков, энтеробактерий и бактериоидов. При этом нормального количества лактобактерий (важнейшего представителя микрофлоры, обеспечивающего необходимый уровень рН) не было выявлено ни у одной обследованной женщины. Бифидобактерии в нормальном количестве удалось установить лишь у 7 % пациенток первой группы и у 10,4 % – второй.
Оценка динамики изменений бактериологических показателей содержимого влагалища на фоне проведенной терапии показала, что после лечения в обследуемых группах произошли существенные количественные и качественные изменения состава микрофлоры влагалища. В группе больных, получавших кроме традиционной терапии суппозитории Кипферона®, после лечения отмечен значительный рост нормальной микрофлоры без использования эубиотиков; нормализация уровня лактобактерий отмечена у 58 % пациенток; возросло их количество до 104-106 КОЕ/мл – у 37 %, тогда как у пациенток второй группы уровень лактобактерий нормализовался лишь у 20 % и повысился до 104-106 КОЕ/мл – у 10 % пациенток.
Максимальный терапевтический эффект удалось получить у женщин первой группы: клиническое выздоровление при использовании суппозиториев Кипферона® в составе традиционной комплексной терапии отмечено в 92,6 % случаев; во второй группе этот показатель составил 78,9 %, что достоверно ниже (р ≤ 0,05).
Ни в одном случае использования свечей Кипферона® не было зарегистрировано отрицательных побочных или аллергических реакций.

Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных женщин с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита имеются выраженные нарушения в системе иммуногенеза как системного, так и локального характера (слизистая шейки матки). Изучение уровня иммуноглобулинов в цервикальном секрете при воспалительных заболеваниях органов малого таза может служить объективным критерием для оценки эффективности проведенной терапии.
Использование препарата «Кипферон®, суппозитории для ректального или вагинального введения» в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза позволяет достоверно эффективно повысить уровень активности локальной системы иммунитета, а также восстановить микрофлору слизистой вагинального отдела без дополнительного применения эубиотиков.
В результате выраженного антимикробного действия препарата выявлена активная элиминация патогенной флоры со слизистой вагинального отдела, что в свою очередь повлекло восстановление нормофлоры и в других отделах женской половой сферы.
Соединение в суппозиториях Кипферона® указанных двух особенностей терапевтического действия позволяет получать хорошо предсказуемый клинический результат при его применении для лечения хронического сальпингоофорита без возникновения каких-либо негативных последствий и побочных эффектов для пациента.

Литература
1. Антонова Л.В., Прозоровская К.Н., Семенова И.В., Шаткин А.А. Исследование иммунного статуса у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированных с разными комбинациями микроорганизмов // журнал Микробиология, эпидемиология и иммунобиология 1996, 1: 49-53.
2. Зулькарнеев Р.Ш. Лечение хламидиоза у беременных сочетанием рекомбинантного α2 интерферона с КИП. Автореф дисс… канд мед наук. М.: 1997; 24.
3. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекци // Иммунология 1995: 1: 4-7.
4. Копанев Ю.А., Соколов А.Л., Кузьменко Л.Г. Эффективность и безопасность использования комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и лечения острых кишечных инфекций у детей. // Проблемы инфекционных болезней. Сборник посвященный 140-летию со дня рождения Г.Н. Габричевского. ч. 2. 2000. с. 149-154.
5. Куликова И.Н., Касмова Н.Б., Буркин В.С. Клинико-иммунологические особенности применения в терапии больных сальмонелёзом комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) // Проблемы инфекционных болезней. Сборник, посвященный 140-летию со дня рождения Г.Н. Габричевского. 2000; 2: 143-146.
6. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Козаченко Н.В. Понятие нормы в оценке иммунного статуса человека // Физиология человека. 1989; 15: 6: 34-45.
7. Малышева З.В.Цветаева Т.Ю., Поспелова В.В., Ворошилина Н.Н. Микробные и иммуноглобулиновые препараты в комплексной терапии воспалительных поцессов женской полловой сферы. Сборник научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. М.: 1996; 2: 138-141.
8. Нестеров И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекциями в ходе иммунокоррегирующей терапии. Автореф дисс… канд мед наук. Санкт-Петербург: 2001; 24.
9. Теплякова М.В., Радионченко А.А. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением придатков матки // Акушерство и гинекология 1991; 7: 71-75.
10. Цветаева Т.Ю., Малышева З.В., Поспелова В.В., Алешкин В.А., Ханина Г.И., Борисова И.В. КИП и формы его применения в терапии воспалительных заболеваний в гинекологии. Тезисы докладов на Всероссийской научно-практической конф «Дисбактериозы и эубиотики». М.: 1996; 26-28 марта: 38.
11. Шайков К.А. Состояние локального иммунитета шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза и методы его коррекции иммуномодулятором Кипферон. Автореф дисс… канд мед наук. М.: 2005; 26.
12. Ahmed A.M., Al-Doujaili H., Johnson M.A., Kitchen V. Reid W.M., Poulter L.W. J Immuniti in the female lower genital tract and the impact of HIV infection // Scand J immunol 2001; 54: 1-2: 225-238.
13. Band E., Reithmuller D., Biichle S., Meiller D., Pretet J.L., Mougin C., Seilles E. Validation of a high sensitive immunoenzymatikassay toestalish the origin of immunglobulins in female genital secretion // J Immunoassay immunochem 2002; 23: 2: 145-162.
14 Dongala A., Kasprzak M., Kurpisz M. J. Immunologikal characteristics of cervical mucus in infertile women // Zentralbi Gynakologii 1997; 119: 12: 616-620.
15 Franklin R. D., Kutteh W. H. Characterization of immunoglobulins and cytokins in human cervical mucus influence of exogenous and endogenous hormones // J Reprod Immunol 1999; 42: 2: 93-106.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минпросвещения разработало новый порядок проведения ЕГЭ 03/02/2023
  • Bloomberg: Германия и Швеция ведут переговоры о поставке системы противоракетной обороны для Украины 03/02/2023
  • Эксперты оценили вред для России от потолка цен ЕС и G7 на дизель и мазут 03/02/2023
  • Минюст России включил видеоблогера Николая Соболева в реестр иноагентов 03/02/2023
  • "Российская газета" связалась с немецким фермером, который вернул найденную медаль красноармейца на Родину 03/02/2023
  • Песков о западных поставках оружия Киеву: Важно не забывать слова Путина в Волгограде 03/02/2023
  • Пентагон включил в пакет помощи Украине снаряды GLSDB дальностью порядка 150 км 03/02/2023

Ключевые слова

rheumatology кардиология gynecology гинекология cardiology клинический случай сахарный диабет урология профилактика бемипарин реабилитация urology инсульт педиатрия children беременность артериальная гипертензия treatment диагностика инфаркт миокарда arterial hypertension endocrinology pregnancy oncology bemiparin хроническая сердечная недостаточность clinical case эндокринология surgery пробиотики острый коронарный синдром хирургия prevention rehabilitation internal medicine diabetes mellitus probiotics неврология pediatrics дети diagnostics ревматология онкология терапия neurology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"