Н.В. Чичасова

Кафедра ревматологии ФППО ММА И.М.Сеченова, Москва

В клинической практике жалобы на боли в суставах и околосуставных структурах по частоте обращения занимают второе место после обращений по поводу артериальной гипертензии [1, 2]. Боль, связанная с поражением суставов, чаще всего имеет хронический характер, различный генез (воспалительный, механический, сосудистый и т. п.), что требует непрерывной многолетней терапии для улучшения качества жизни больных. По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального, так и межпозвонковых типа (остеоартроз и остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т. п.).

Для лечения этих состояний широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, зарекомендовали себя как высокоэффективные, имеющие, помимо жаропонижающего, отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако применение НПВП имеет и свои ограничения. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм) [3]. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [4]. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов [5]. В последние годы появились препараты, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целебрекс) и позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст и т. д.).

К методам локальной терапии относятся внутрисуставное введение лекарственных средств (глюкокортикоидов) и местное применение НПВП в виде мазей, кремов и гелей. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов часто используется для купирования выраженных артритов крупных суставов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, но не может использоваться при полиартрите, при дегенеративных заболеваниях суставов, а также при наличии сопутствующей патологии, ограничивающей применение глюкокортикоидов (инфекция, сахарный диабет и т. п.). С учетом фармакодинамики современных ГКС, используемых для внутрисуставного введения, повторное использование этого метода лечения остеоартроза (ОА) возможно только через четыре-шесть недель. При правильно аранжированной терапии этот срок достаточен для реализации эффекта базисных (медленнодействующих) противоартрозных препаратов, таких как Алфлутоп, ДОНА, и необходимость в повторных введениях глюкокортикоидов отпадает. Следует учитывать, что если однократное введение глюкокортикоидов привело лишь к кратковременному эффекту, повторные введения гормональных средств требуют особых показаний. Это связано с тем, что причиной усиления болей может быть не обострение синовита, а повреждение хряща, которое может прогрессировать при повторных введениях глюкокортикоидов. Таким образом, отсутствие эффекта при однократном введении глюкокортикоидов является противопоказанием для дальнейших внутрисуставных инъекций препаратов этой группы.

Локальное применение мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний, может применяться в любом возрасте, независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата при правильном ее проведении является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП.

Для местного лечения воспалительных заболеваний суставов и периартикулярных тканей используются НПВП в виде мазей, кремов, гелей.

Основными показаниями для применения этих средств являются артриты, теносиновиты, миозиты, флебиты. При болевых синдромах, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, эспол, эфкамон).

При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов. Во-первых, в состав препарата должны входить НПВП, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике. Многие годы «золотым стандартом» в лечении синовитов считался диклофенак натрия, формы которого для локального применения хорошо известны врачам (эмульгель, диклоран, дикловит, диклоген и т. д.). Кроме диклофенака натрия, в состав локальных средств, имеющихся в отечественной аптечной сети, входят ибупрофен (долгит-крем), кетопрофен (кетонал-крем, фастум-гель), индометацин, бутадион, пироксикам (финал-гель, пироксикам-гель) (см. таблицу).

Во-вторых, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества в том или ином креме или геле. Большинство известных мазей, кремов и гелей имеют 1-2 %-ную концентрацию действующего препарата. Исключение составляют фастум-гель и флексен-гель (2,5 %), кетонал-крем (5 %), бутадионовая мазь (5 %), ибупрофен-гель (10 %), индометациновая мазь или гель (10 %).

В-третьих, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, не полное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимальным является четырехкратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до пяти-шести раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп – 1-2 см [6-9]. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста прохождение препарата через кожный барьер снижается [7], что служит указанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или для увеличения кратности нанесения препарата.

Лекарственные формы препаратов для локальной терапии

Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Таким образом, применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, более экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей (фастум-гель) входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани (см. рисунок).

При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова: максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) – в синовиальной жидкости. При этом концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата со стороны внутренних органов и систем.

Эффективность препаратов для локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, по уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Наш опыт и опыт ведущих ревматологических учреждений [6-9] оценил влияние различных противовоспалительных средств на выраженность боли при суставном поражении, что представлено на рисунке. Видно, что степень влияния на болевой синдром при поражении суставного аппарата у этих препаратов сопоставима, некоторое преимущество демонстрирует применение фастум-геля и кетонал-крема.

Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать дополнительное применение диметилсульфоксида (ДМСО), который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1 : 10. Так как в состав фастум-геля входит аналогичное вещество, применение ДМСО является излишним.

Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает более надежное проникновение действующего вещества к очагу воспаления.

При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей показанным является сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия с гелями и мазями, содержащими гепарин. Гелевые препараты обеспечивают более высокое процентное содержание гепарина в глубоких слоях дермы и в субдермальном пространстве: при равнозначной концентрации гепарина в креме и геле через два-три часа после нанесения препарата на кожу концентрация гепарина в дерме составляла соответственно 1,75 и 2,9 %. Также эффективность препарата зависит и от концентрации гепарина, содержание которого колеблется от 200 Ед/г (гепариновая мазь) до 1000 Ед/г (лиотон 1000 – гель). Исследования концентрации гепарина в слоях кожи при нанесении гелей, содержащих 300 Ед/г и 1000 Ед/г, показали, что концентрация действующего вещества в дерме составила в первом случае 0,04 Ед/мл, а во втором – 1,1 Ед/мл.

Сочетанное применение противовоспалительных кремов и гелей и гепариносодержащих препаратов используется и в травматологии при лечении ушибов мягких тканей – наиболее частом виде травматических повреждений [10]. Помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости приводят к нарушению микроциркуляции в зоне ушиба, что может служить причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. Изолированное применение гепариносодержащих препаратов типа лиотон-геля способно привести к значительному уменьшению или исчезновению боли через три-пять дней у 48,4 % больных, а сочетанное применение лиотон-геля и фастум-геля – у 71,9 % больных в те же сроки. Подобное действие продемонстрировано и для отека в области травмы [10]. Увеличение выраженности анальгетического эффекта и его пролонгацию авторы отметили и при обработке кожи пациентов перед нанесением лиотон-геля и фастум-геля полуспиртовым раствором. Это позволяло уменьшить частоту нанесения препаратов с трех до двух раз в день у части больных, а у 11 % пациентов со слабыми болями применять препарат даже один раз в день.

Переносимость средств для локальной терапии, как правило, хорошая (95-100 % больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата.

Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным видом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта) системно применяемые НПВП. При патологии венозного русла сочетанное применение местно действующих противовоспалительных средств и гепариносодержащих средств обеспечивает быстрое достижение желаемого результата – анальгетического, противовоспалительного эффекта и улучшения микроциркуляции с купированием отека тканей. Локальная терапия практически не имеет побочных реакций.

Таблица Состав локальных противовоспалительных средств

Литература:

Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases. Br. J .Rheum. 1992. Vol.31: 747-752.