ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Микозы: современные подходы к фармакотерапии

Номер журнала: май 2005 

Ж.В. Степанова
д-р мед. наук, профессор, зав. отделением микологии ЦНИКВИ, Москва

Проблема микозов является актуальной в связи с широким распространением их во всех странах мира и неуклонным ростом. Первое место по заболеваемости занимает микоз стоп и онихомикоз, второе – зооантропонозные микозы: микроспория и трихофития, затем – разноцветный (отрубевидный) лишай.
Долгое время для лечения микозов применялся противогрибковый антибиотик гризефульвин, обладающий фунгистатическим действием в отношении возбудителей дерматомикозов – дерматомицетов. Важным этапом в лечении микозов явилось создание синтетических препаратов группы имидазола, включающих сульконазол, миконазол, эконазол, изоконазол, тиоконазол, клотримазол, кетоконазол и др. Наиболее широкое применение нашли клотримазол, миконазол и кетоконазол, обладающие широким спектром противогрибкового действия. Кетоконазол (низорал) в нашей стране применяется с 1985 г. при лечении онихомикоза, кандидоза и системных микозов. В первые годы при назначении кетоконазола исследователи почти не отмечали побочных эффектов. В дальнейшем появились сообщения о преходящем нарушении функции печени и эндокринных желез (в частности, коры надпочечников и половых), желудочно-кишечных расстройствах, головокружении, головных болях, нефротоксичности и др.
На основании собственного опыта лечения кетоконазолом больных кандидозом и онихомикозом его следует назначать людям, не имеющим серьезных сопуствующих заболеваний, после тщательного обследования функции печени и почек. В настоящее время выпускается отечественный кетоконазол (микозорал).
Наибольшие трудности врачи испытывают при лечении больных онихомикозом. В настоящее время мы имеем на вооружении и применяем три высокоэффективных противогрибковых препарата системного действия: аллиламиновое соединение тербинафин и азоловые соединения флуконазол и итраконазол. Тербинафин в нашей стране применяется более 10 лет, флуконазол – с середины 1980-х гг., но в основном для лечения больных кандидозом и глубокими микозами, в последние пять лет применяется при онихомикозе. Более девяти лет для лечения больных онихомикозом используется итраконазол. В первые годы после внедрения в практику системных антимикотиков их назначали в виде монотерапии, но позже пришли к заключению, что эффективнее проводить комбинированное лечение (удаление инфицированных участков ногтей, антимикотики для наружного применения), так как повышается терапевтический эффект и сокращается продолжительность лечения. Системные антимикотики отличаются по схемам применения. Азоловые соединения назначают по пульсовой или интермиттирующей схеме, аллиламиновые – ежедневно. Современные антимикотики действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов, подавляют синтез эргостерола, но на разных уровнях формирования клеточной стенки грибов. Азоловые соединения подавляют фермент 14-деметилазу, нарушая превращение ланостерола в 14-деметилланостерол. Аллиламиновые соединения действуют на скваленовую эпоксидазу, нарушая цикл превращения скваленов в ланостерол. В кожу, ногти и волосы противогрибковые препараты поступают в основном путем экскреции сальными и потовыми железами и в меньшей степени путем пассивной диффузии.
Современные антимикотики хорошо переносятся больными, однако возможны и побочные эффекты: нарушения пищеварительного тракта, кожные аллергические реакции, гепатотоксичность, неврологические реакции, нефротоксичность, изменения гормонального профиля и половой функции и др.
В открытом проспективном неконтролируемом постмартинговом исследовании, проводимом в Великобритании, Нидерландах, Германии и Австрии, включающем 25 884 больных, оценивали безопасность применения тербинафина (ламизила) при онихомикозе. Сопутствующую патологию имели 38,6 % пациентов, 42,8 % параллельно принимали другие лекарственные препараты. Средняя продолжительность приема тербинафина составила 13,2 недель. Побочные эффекты зарегистрированы у 10,5 % пациентов, из них серьезные – у 0,04 %. Нарушения гепатобилиарной системы были выявлены у 0,2 % пациентов. Общая частота повышения трансаминаз печени при лечении ламизилом составляет от 3,3 до 7 %. Описаны случаи повышения концентрации триглицеридов и холестерина в крови, в отдельных случаях было зарегистрировано как повышение, так и снижение концентрации глюкозы.
Отечественные исследователи отмечают хорошую переносимость тербинафина, который не оказывает влияния на содержание тестостерона и функцию надпочечников.
Флуконазол относительно стабилен к метаболическим превращениям и элиминируется в неизмененном виде почками (концентрация в моче после перорального приема колеблется от 66 до 75 %); 11 % присутствует в моче в виде метаболитов глюкуронида и оксида азота в соотношении 3 : 1; 2 % утилизируется кишечником. Среди публикаций, посвященных вопросам безопасности флуконазола, имеется незначительное количество работ, в которых обсуждаются побочные эффекты препарата при лечении поверхностных микозов. Приблизительно у 5,1 % пациентов, принимавших флуконазол по поводу поверхностных микозов, обнаруживали результаты хотя бы одного из печеночных тестов, выходящие за границы нормы, что сопоставимо с частотой подобных изменений (3,7 %) при местном лечении этих заболеваний клотримазолом.
При изучении эффективности и безопасности флуконазола при онихомикозе стоп в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 362 больных, получавших флуконазол по 150, 300 и 450 мг однократно в неделю (максимальная продолжительность 12 месяцев), негативные изменения биохимических показателей крови, потребовавшие отмены терапии, наблюдали у 1 % (150 мг), 2 % (300 мг) и 1 % (450 мг) пациентов.
При изучении биохимических показателей функции печени в динамике у больных онихомикозом, получавших флуконазол, было показано, что даже при длительном приеме антимикотика в течение семи-восьми месяцев не происходит заметных изменений липидного спектра крови, функции печени и почек, ионного состава плазмы, кроветворной системы организма, что согласуется с данными зарубежных исследователей о высоком профиле безопасности флуконазола.
Что касается итраконазола (орунгала), то благодаря его высокоспецифичному действию на грибковую 14-деметилазу количество побочных эффектов, обусловленных перекрестным влиянием на данный фермент человека, значительно более низкое, чем у его предшественника кетоконазола. Частота транзиторного повышения активности печеночных ферментов при приеме итраконазола составляет 0,9 %, а риск развития желтухи – менее чем один на 500 тыс. пациентов. В проводившихся исследованиях не было выявлено его влияния на органы эндокринной системы. Отечественные авторы в процессе пульс-терапии итраконазола отмечают низкую частоту побочных явлений (2,7-5,6 %), не требующих прерывания лечения. М.И. Курдина проводила большую работу по переносимости итраконазола у больных онихомикозом и патологией гепатобилиарной системы, под наблюдением было 47 больных в возрасте от 31 до 75 лет. Статистически достоверной динамики биохимического анализа крови, УЗИ печени и желчевыводящих путей не зарегистрировано. Автор также отмечает хорошую переносимость препарата больными онихомикозом и сахарным диабетом.
Таким образом, в настоящее время для лечения больных онихомикозом имеются эффективные и обладающие высоким профилем безопасности антимикотики системного действия. Широкий выбор антимикотиков позволяет дифференцированно подходить к назначению их при онихомикозе. При выборе лекарственного препарата необходимо учитывать возраст и общее состояние больного, этиологию, форму и площадь поражения ногтей, возможность взаимодействия с другими медикаментозными средствами, материальные затраты.
При онихомикозе дерматофитной этиологии, в т. ч. у детей и лиц пожилого возраста, постоянно или регулярно принимающих лекарственные препараты, необходимо рекомендовать тербинафин, назначаемый ежедневно в течение трех-шести месяцев взрослым по 250 мг в сутки, детям из расчета массы тела: до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Пациентам с неотягощенным анамнезом, тотальным поражением ногтей, онихомикозом, обусловленным дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами, целесообразно провести лечение итраконазолом по методу пульс-терапии (семь дней принимать по 200 мг два раза в день, три-четыре цикла). Флуконазол наиболее эффективен у больных с дистально-латеральным поражением ногтевых пластин до матрикса, при единичном поражении ногтей, кандидозном поражении ногтей и ногтевых валиков, показан лицам с отягощенным анамнезом, детям. Флуконазол назначают по интермиттирующей схеме один раз в неделю, суточная доза для взрослых – 150 мг, для детей – из расчета 5-7 мг на 1 кг массы тела. Продолжительность лечения – до отрастания здоровых ногтей.
В последние годы значительно расширился арсенал противогрибковых средств для наружного применения в виде различных лекарственных форм: кремов, мазей, растворов, лаков, пудр, спреев, что позволяет проводить активное лечение больных, страдающих онихомикозом, но имеющих противопоказания к назначению антимикотиков системного действия. При дистально-латеральном поражении единичных ногтей на 1/3-1/2 пластины можно достигнуть излечения с помощью наружных антимикотических средств.
Наиболее эффективным препаратом для наружного лечения ногтей является мазь микоспор в наборе. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью мази, в состав которой входят бифоназол и мочевина. Мазь накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением мази повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. В среднем безболезненное послойное удаление ногтя происходит за две недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1 % крем микоспор один раз в день вечером ежедневно в течение четырех недель и больше – в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения будет зависеть от клинической формы и площади поражения. Переносимость мази микоспор в наборе для лечения ногтей удовлетворительная, поэтому данная методика может быть применена больными, страдающими онихомикозом и экземой стоп (кистей). Автор провела лечение микоспором в наборе 61 пациенту с онихомикозом стоп со сроком наблюдения более двух лет. Излечение было достигнуто в 75,4 % случаев, рецидив наблюдался у двоих больных.
Для наружного лечения онихомикоза можно использовать 5 % лак лоцерил или 8 % лак батрафен в течение шести-восьми месяцев при поражении ногтей на кистях, 9-12 месяцев – на стопах. Лак лоцерил наносят на ногти один раз в неделю не менее шести месяцев. Лак батрафен применяют первый месяц через день, второй месяц – два раза в неделю, третий месяц и далее до отрастания здоровых ногтей – один раз в неделю.
Одним из распространенных методов наружного лечения онихомикоза является удаление ногтевых пластин с помощью чисток после размягчения кератолитическими средствами (пластыри с мочевиной) и с последующим применением таких антимикотических средств, как: низорал крем – два раза в сутки, микозорал мазь 2 % – два раза в сутки, канизон крем или раствор – два раза в сутки, мифунгар крем – один раз в сутки, тербинафин крем – один-два раза в сутки, экзодерил крем, раствор – два раза в сутки.
При интертригинозной и дисгидротической формах микоза стоп (наличие пузырьков) применяют мази, содержащие азоловое соединение и кортикостероид (микозолон, травокорт), а при осложнении бактериальной флорой – мази, содержащие азоловое соединение, кортикостероид и антибиотик (пимафуцин, тридерм).
При зооантропонозных микозах волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос до настоящего времени наиболее эффективным препаратом остается антибиотик гризефульвин. Больным микроспорией его назначают из расчета 22 мг/кг (детям) внутрь с чайной ложкой растительного масла или 12,5 мг/кг/сут (но не более 1,0 г/сут) взрослым в три приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение двух недель и два раза в неделю в течение следующих двух недель. Волосы сбривают один раз в 7-10 дней, наружно применяют бифоназол крем один раз в сутки, или кетоконазол крем или мазь один-два раза в сутки, или оксиназол крем один раз в сутки. При трихофитии гризеофульвин назначают из расчета 18 мг/кг/сут детям и 12,5 мг/кг/сут (но не более 1,0 г/сут) взрослым. Схема приема гризеофульвина и наружные препараты те же, что и при микроспории. При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии сначала применяют антисептики и противовоспалительные средства в виде примочек (перманганата калия раствор 1 : 6000, или риванол 1 : 1000, или фурацилин 1 : 5000 два-три раза в сутки один-два дня, ихтиол 10 % раствор два-три раза в сутки два-три дня), затем лечение продолжают теми же наружными средствами, что и при микроспории.
При наличии противопоказаний к применению гризеофульвина или резистентности к нему больным микроспорией и трихофитией следует назначать тербинафин один раз в сутки (взрослым и детям с массой тела более 40 кг – 250 мг; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг, до 20 кг – 62,5 мг) после еды в течение 4-12 недель.
Лечение больных разноцветным (отрубевидным) лишаем, как правило, основано на применении наружных антимикотических средств. К ним относятся производные имидазола и триазола, аллиламиновые соединения. Эффективными являются: тербинафин крем и спрей, которые наносят на очищенные и подсушенные очаги поражения два раза в сутки в течение 7-14 дней, при необходимости после двухнедельного перерыва курс лечения можно повторить; мифунгар крем, низорал крем, микозорал мазь, канизон крем и раствор назначают один раз в сутки, продолжительность лечения две-три недели; низорал (микозорал) шампунь в течение трех дней наносят на пораженные участки кожи на пять минут и смывают под душем. При распространенных, часто рецидивирующих формах разноцветного лишая более эффективны антимикотики системного действия (итраконазол, флуконазол). Итраконазол назначают взрослым по 100 мг, детям – из расчета 3-5 мг на 1 кг массы тела один раз в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв. При необходимости курс лечения повторяют. Можно итраконазол применять по 200 мг в день в течение семи дней.
Флуконазол назначают взрослым по 150 мг, детям – из расчета 3-5 мг на 1 кг массы тела один раз в неделю не менее четырех недель.

Категория : Статьи

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Уйдут ли западные бренды одежды и кто их заменит 19/05/2022
  • Евгений Водолазкин: Меняется сам тип цивилизации 19/05/2022
  • Банк России смягчил временный порядок операций с наличной валютой, кроме долларов и евро 19/05/2022
  • Сроки ответственности за нарушения прослеживаемости товаров переносятся на 2024 год 19/05/2022
  • Предлагается прописать порядок оформления аварий с беспилотными авто 19/05/2022
  • Глава Генштаба ВС РФ Герасимов обсудил с коллегой из США Милли ситуацию на Украине 19/05/2022
  • Онколог назвал опасные формы мастопатии 19/05/2022

Ключевые слова

кардиология neurology surgery treatment урология онкология бемипарин гинекология терапия bemiparin острый коронарный синдром pregnancy diagnostics diabetes mellitus ревматология probiotics эндокринология клинический случай неврология urology cardiology pediatrics gynecology инфаркт миокарда беременность children oncology rheumatology rehabilitation артериальная гипертензия clinical case профилактика endocrinology инсульт internal medicine prevention хирургия хроническая сердечная недостаточность arterial hypertension сахарный диабет пробиотики педиатрия диагностика дети реабилитация
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2022 Издательский дом "Академиздат"