М.В. Пономарёва1, Т.О. Кострова1, О.Т. Шраер2, Н.Н. Кочеткова1

1МУЗ Кемеровский клинический диагностический центр
2МУ «Управление здравоохранения администрации г. Кемерово»

Актуальность проблемы
К июню 2006 г. в России зарегистрировано более 360 тыс. ВИЧ-инфицированных больных, в Кузбассе – более 8 тыс., в Кемерово – 240. В последние два года среди вновь выявленных половину составляют женщины, подавляющее большинство которых – детородного возраста.
Вопреки распространённому мнению, что наличие ВИЧ-инфекции автоматически подразумевает ограничение сексуальной жизни, постоянно увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей. В Кемеровской области их более 700. Благодаря проведению беременным женщинам комплекса профилактических мероприятий уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ снижен в регионе до 11 %.
Малая продолжительность жизни больных матерей (не превышает 11-13 лет от момента заражения ВИЧ-1), растущее «социальное сиротство» среди родившихся детей определяет актуальность контрацепции ВИЧ-инфицированных женщин.
Традиционные методы коррекции фертильности характеризуются низкой эффективностью. Кроме того, следует помнить тот факт, что иммунный статус менее 500 клеток/мл характеризуется очень короткими или очень длинными менструальными циклами; ВИЧ-положительные женщины с нормальным иммунным профилем также страдают выраженными нарушениями менструального цикла. Это должно обязательно учитываться при выборе контрацепции.
Из высокоэффективных средств защиты от непланируемой беременности в нашей стране наиболее широко используются внутриматочные спирали (ВМС) и комбинированные эстроген-гестагенные гормональные таблетки. Однако приемлемость их для ВИЧ-инфицированных женщин снижена. Гормональные противозачаточные средства могут взаимодействовать с антиретровирусными препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции. Это может снижать уровень эстрогена в крови, из-за чего повышается вероятность беременности, а также уменьшается концентрация противовирусного лекарства и повышается риск развития резистентности к терапии. Эстроген-гестагенные препараты увеличивают риск различных сердечно-сосудистных заболеваний, особенно у женщин старше 35 лет и курящих, а также имеют много побочных эффектов.
Инертные и медь-содержащие ВМС значительно увеличивают менструальную кровопотерю, а также повышают риск воспалительных заболеваний и эктопической беременности. Это обусловливает поиск приоритетного метода профилактики беременности при ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования
Управлением здравоохранения администрации г. Кемерово с 1992 г. разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение программы, направленные на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку, которые предусматривают три этапа:
1) первичную профилактику ВИЧ-инфекции среди будущих родителей;
2) предупреждение беременности у ВИЧ-положительных женщин;
3) профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку с помощью антиретровирусных препаратов во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.
С января 2006 г. на базе Кемеровского клинического консультативно-диагностического центра начато исследование контрацептивного и неконтрацептивного действия левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы «Мирена» («Shering, AG») на ВИЧ-положительных женщин. У здоровых женщин система эффективна в течение 5 лет и по надежности сравнима с хирургической стерилизацией. «Мирена» сочетает в себе положительные свойства гормональных контрацептивов и ВМС, нивелируя их отрицательные эффекты. На фоне её использования снижается вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза, маловероятны внематочная беременность и нарушения менструального цикла (гиперполименорея, дисменорея).
В соответствии с программой Управления здравоохранения г. Кемерово внутриматочная система «Мирена» введена 10 ВИЧ-инфицированным пациенткам бесплатно. Мы вводили ВМС согласно нормативным документам и рекомендациям МЗ РФ; с момента начала манипуляции проводился ультразвуковой контроль введения системы. УЗ-контроль позволял наблюдать правильность установки «Мирены» в режиме реального времени.
Диагноз ВИЧ-инфекции обратившимся пациенткам был установлен на основании обнаружения специфических антител к ВИЧ-1, -2 (методом ИФА) и его отдельных белков и гликопротеинов методом иммуноблота; срок инфицирования составлял от одного года до 5 лет. Все женщины принимали антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Восемь пациенток имели детей, ВИЧ-инфицирование было выявлено в период беременности; дети женщин являются ВИЧ-негативными. Сочетание с хроническими гепатитами В и С имело место у четырех пациенток, являвшихся наркозависимыми. Какой-либо гинекологической патологии на момент введения системы «Мирена» не отмечено; в анамнезе три женщины указывали на уреаплазмоз, хламидиоз; двум женщинам ранее проводилось лечение эрозии шейки матки.
У всех пациенток с ВИЧ-инфекцией был изучен фенотип лимфоцитов крови до и после применения левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы «Мирена». Проведён анализ иммунограмм у 10 ВИЧ-инфицированных женщин до и после применения гормональной контрацептивной терапии. У трех женщин диагностирована стадия IIB ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Петровского (персистирующая лимфоаденопатия), у двух – 3А-стадия (повторные фарингиты, частые обострения хронического тонзиллита, герпетические поражения кожи и слизистых). У пяти женщин диагностирована IIIБ-стадия – стойкие бактериальные грибковые, вирусные инфекции, без диссеминации.
У всех женщин до введения внутриматочной системы «Мирена» было проведено исследование по определению синтеза g-интерферона и интерлейкина-4.

Результаты исследования и их обсуждение
Концентрация СД4+ молекул в крови обследованных ВИЧ-инфицированных пациенток до введения системы «Мирена» соответствовала в среднем числу Т-хелперов 400-500 клеток в микролитре; СД3+ Т-лимфоцитов – менее 700 клеток в микролитре; СД8+ Т-лимфоцитов – более 600 клеток в микролитре. Показатель инверсии числа индекса реактивного иммунитета (ИРИ) колебался в пределах 0,6-0,8. Снижение данного показателя рассматривалось в качестве дополнительного свидетельствования Т-клеточного иммунодефицитного состояния при ВИЧ- инфекции.
У обследуемых 10 ВИЧ-инфицированных женщин нами выявлены два варианта фенотипа лимфоцитов крови:
1. Снижение содержания СД4+ Т-хелперов, повышение концентрации СД8+ Т-лимфоцитов; при этом уровень В-лимфоцитов и натуральных киллеров у 70 % женщин находился в норме.
2. Повышение уровня натуральных киллеров, снижение уровня СД4+ Т-лимфоцитов наблюдалось у 30 % пациенток.
При первом варианте иммунограммы – небольшое снижение Т-хелперов, около 500-600 клеток в микролитре. При втором варианте иммунограммы (увеличение натуральных киллеров) снижение Т-хелперов более выражено – 300-400 клеток в микролитре, что сочетается с менее благоприятным прогнозом течения заболевания.
При изучении синтеза g-интерферона и интерлейкина-4 было установлено, что уровень синтеза g-интерферона при ВИЧ-инфекции значительно выше, чем в норме, т. е. иммунный ответ протекает с преобладанием Т-хелперов I-типа. При прогрессировании ВИЧ-инфекции начинает преобладать гуморальный ответ по Т-хелперу II-типа с увеличением синтеза интерлейкина-4.
Повторное исследование иммунного статуса проводилось через 1, 3 и 6 месяцев. После введения внутриматочной системы «Мирена» выраженного изменения маркера Т-хелперов-СД4+ Т-лимфоцитов не было. На 50-100 клеток в микролитре увеличилось содержание СД3+ Т-лимфоцитов; незначительно, на 2-4 %, снизилось содержание натуральных киллеров. Клинических проявлений прогрессирования заболевания у женщин не наблюдалось, что было подтверждено незначительным снижением уровня g-интерферона, синтез цитокина Т-хелперов II-типа-интерлейкина-4 оставался на прежнем уровне.
Отмечена хорошая переносимость системы «Мирена» у всех женщин; все указывали на улучшение качества жизни. Пациентки отметили укорочение менструации в среднем на два дня; уменьшение менструальной кровопотери; при этом отсутствовали межменструальные кровянистые выделения – во всех наблюдаемых случаях. За период наблюдения не отмечено наступления беременности; экспульсии ВМС.

Заключение
Внутриматочная система «Мирена», содержащая левоноргестрел, не оказывала отрицательного воздействия на течение ВИЧ-инфекции у женщин. Введение «Мирены» сопровождалось стабилизацией иммунного статуса на исходном уровне. Хорошая переносимость системы у ВИЧ-инфицированных пациенток в сочетании с отсутствием отрицательного влияния содержащегося в ней левоноргестрела на иммунный статус позволяет расширить возможности обеспечения надёжной и приемлемой контрацепцией ВИЧ-инфицированных пациенток.