ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки

Номер журнала: декабрь 2006 

Е.Ю. Антропова, Л.М. Тухватуллина
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Казанской государственной медицинской академии

Лейомиома (фибромиома, миома) матки – доброкачественная гиперплазия миометрия в гормонозависимом органе, представляет собой несбалансированный ответ миоцитов на факторы внешней и внутренней агрессии при ослабленной устойчивости клеток к вредным воздействиям и снижении компенсаторных реакций [5]. Частота обнаружения ее среди современной женской популяции находится в пределах довольно значительных колебаний от 20 до 77 %. Истинная частота опухоли превышает регистрируемую, так как в ряде случаев диагностика миомы матки на ранних стадиях ее формирования затруднена, и больные не всегда своевременно обращаются за медицинской помощью [2].
На протяжении многих лет ведется дискуссия по поводу особенностей пато- и морфогенеза самой распространенной опухоли женской половой сферы – лейомиомы матки (ЛМ). И хотя давно известно, что миома – это доброкачественное новообразование, основным способом лечения этого заболевания остается хирургический, зачастую радикальный, показаниями к которому являются осложнения, связанные в основном с большими размерами и ростом опухоли [11].
В последние годы с целью торможения роста опухоли и устранения клинических симптомов заболевания достаточно широко внедряются методы лечения с помощью гормональных препаратов: чистых гестагенов, антипрогестинов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона [3, 12, 13]. Применение этих лекарственных средств приводит к статистически достоверному уменьшению размеров матки и узлов, а также толщины эндометрия [7, 9, 17, 18, 21, 24]. Однако длительный прием может приводить к побочным эффектам, а после отмены заболевание нередко прогрессирует [2, 7].
Хирургическому удалению миомы матки подвергаются от 50 до 70 % больных, при этом гистерэктомию проводят 81-92 %, а реконструктивно-пластические операции – только 8-19 % [1, 6].
Благодаря развитию эндоскопической хирургии все чаще стала применяться органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия. В тех случаях, когда имеются противопоказания для лапароскопии или лапаротомии, альтернативой хирургическому лечению может быть чрескатетерная эмболизация маточных артерий посредством пункции бедренных артерий и катетеризации феморальным доступом. Инъекция микрочастиц поливинилалкоголя эмболизирует артерии опухоли, вследствие чего возникает ишемия, дегенерация и редукция узла [4, 6].
Целью нашего исследования явилось изучить эффективность лечения миомы матки путем применения эмболизации маточных артерий у женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы исследования
Обследованы 67 пациенток с различной симптоматикой, локализацией и величиной миомы матки. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на две группы. Первую (основную) составили 37 женщин, лечение которым проводилось методом эмболизации маточных артерий. В этой группе выделены две подгруппы (Iа и Iб) в зависимости от величины миомы и локализации узлов.
В подгруппу Iа вошли 11 пациенток, у которых опухоль имела большие размеры (от 14 до 24 недель беременности). Средний возраст пациенток составил 36,4 ± 2,3 лет. Локализация узлов была интерстициально-субсерозной (75 %), интерстициально-субмукозной (16,7 %), субмукозной (8,3 %). В клинической картине доминировал болевой синдром (100 %) и синдром сдавления соседних органов (91,3 %). В подгруппу Iб вошли 26 женщин, средний возраст которых составил 42,5 ± 1,2 года. Величина опухоли не достигала 12 недель беременности, расположение ее было преимущественно субмукозным (65,4 %) и интерстициально-субмукозным (20,6 %). В клинической картине у них превалировали геморрагический (85,2 %) и анемический синдромы.
Вторую группу составили 30 больных (группа сравнения), разделенные на две подгруппы. В подгруппу IIа вошли 15 пациенток, лечение которым осуществлялось методом консервативной миомэктомии. Средний возраст больных составил 35,2 ± 1,4 лет, величина миомы матки находилась в пределах от 5 до 12 недель беременности, локализация узлов была субсерозной (70 %) и интерстицио-субсерозной (30 %). В подгруппу IIб вошли 15 пациенток, получавших гормональную терапию гестагенами, их средний возраст составил 41,8 ± 1,2 года, величина опухоли и расположение узлов было идентично величине и размерам миомы матки женщин подгруппы IIа.
Группы сравнения также были сопоставимы по наличию соматической и гинекологической патологии. Данные акушерско-гинекологического анамнеза обследованных пациенток представлены в табл. 1.
Соматические заболевания обследованных пациенток представлены в табл. 2. У всех отмечалось более одного заболевания.
Всем пациенткам проведено полное клинико-лабораторное обследование, включая кольпоскопию, УЗИ половых органов, допплерографию маточных и опухолевых сосудов, онкоцитология с поверхности шейки и аспирата из полости матки. Ультразвуковая диагностика выполнялась с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования (ЦДК) с целью прогнозирования эффективности и контроля ЭМА через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. ЦДК включала определение локализации (центральный, периферический, смешанный) и интенсивности внутриопухолевого кровотока. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили по общепринятым методикам трансабдоминального и трансвагинального исследования. Определяли количество узлов, их анатомическую локализацию, средний диаметр, эхоструктуру, эхогенность каждого узла, тип васкуляризации. Для артериальных сосудов оценивали индекс резистентности (ИР), максимальную скорость кровотока (МАС), для венозных – максимальную скорость кровотока (МВС).
ЭМА проводилась в г. Казани, РКБ № 2 МЗ РТ, в эндоваскулярном отделении. Пунктировались одна или две бедренные артерии для ангиографии терминальных ветвей внутренних подвздошных артерий и определения локализации маточных артерий. Селективная катетеризация маточной артерии осуществлялась контралатеральным доступом катетерами 3-5 F. Контроль проводили с помощью ангиографии, процедура считалась законченной при полном прекращении кровотока в ветвях маточных артерий.

Результаты исследования
Оценка клинических симптомов в группах сравнения через три месяца после ЭМА показала, что ее проведение способствовало снижению болевого синдрома у всех, кроме двух пациенток Iа подгруппы (впоследствии им проведена повторная ЭМА). Эмболизация маточных артерий способствовала устранению геморрагического синдрома у женщин в первой группе, выраженность которого была более значительной по сравнению с больными двух других групп.
Особый интерес представляет оценка темпов регресса опухоли у пациенток основной и групп сравнения на фоне различных методов лечения. У женщин первой и второй подгрупп наблюдалось достоверное снижение всех размеров матки (рис. 1).
У женщин после консервативной миомэктомии средние размеры матки пришли к норме, незначительно увеличенным остался только переднезадний размер, вероятно, на фоне рубцовых изменений после операции. На фоне гормональной терапии гестагенами размеры матки увеличились в 1,02 раза, а узлов – в 1,6 раза. Объем матки достоверно уменьшился у больных первой и второй групп, в то время как у женщин IIб группы отмечен незначительный рост (рис. 2, 3). Так, у больных Iа подгруппы уменьшение объема матки произошло в 2,4 раза (узлов – в 6,9), у пациенток Iб подгруппы – в 2,7 раза (узлов – в 6,3), во IIа группе средний объем органа стал соответствовать объему нормальной фертильной матки.
Оценка отдаленных результатов эффективности терапии ЭМА, произведенной по истечении 12 месяцев, выявила в целом эффективность ЭМА в 95,7 % случаев.
В группе больных, пролеченных гестагенами, регресс узла и матки наблюдался только в 5 % случаев, стабилизация роста опухоли – у 65 % больных, 30 % больных в силу отсутствия эффекта и противопоказаний к продолжительной гормонотерапии подверглись оперативному лечению.
В группе сравнения после консервативной миомэктомии у 5 больных через год после оперативного вмешательства выявлены рецидивы. У остальных 10 наступила беременность и закончилась оперативными родами.

Исследование кровотока на фоне ЭМА
По данным ЦДК аваскуляризация узлов зарегистрирована в двух случаях, периферическая васкуляризация – в пяти, центральная – в двух, смешанная васкуляризация – в шести случаях. При импульсноволновой допплерографии значения ИР колебались от 0,60 до 0,72, МАС – от 10 до 24,0 см/с, МВС – от 3,0 до 12,0 см/с.
Основной эффект от ЭМА отмечался через 6 месяцев, процент редукции миомы составил 38,1-78,5. У 11 женщин определялись узлы повышенной эхогенности, у 4 – изоэхогенные узлы.
Проведение ЭМА повлияло на васкуляризацию опухоли. Через 6 месяцев количество аваскулярных узлов составило 60 %. Сосуды внутри миомы регистрировались преимущественно по периферии образования (табл. 3).
Значение ИР после проведения вмешательства увеличилось и через 6 месяцев составило в среднем 0,78 ± 0,14. Скоростные показатели артериального кровотока практически не изменились, а венозного – снизились (табл. 4).

Обсуждение
Уменьшение размеров матки при эффективной гормональной терапии связано со снижением васкуляризации вследствие изменения перфузии матки [1, 7, 11-13]. Такой же эффект наблюдается после ЭМА [2, 7, 8, 10, 14]. Наступала ишемия и дегенерация узла, вследствие чего миома редуцировалась на 37-70 % [1, 15, 16, 19, 20, 22, 23]. Таким образом, в результате проведенного исследования выявились следующие эхографические и допплерографические особенности, характерные для миом матки после проведения ЭМА: существенное сокращение объема опухоли, повышение эхогенности узла, существенное уменьшение васкуляризации миомы вплоть до аваскуляризации (преимущественно по периферии опухоли).
Сравнительная оценка методов лечения позволила определить место каждого метода в терапии миомы матки. Так, пациенткам с подслизистым или центрипетальным расположением узлов, больным с синдромом сдавления соседних органов с успехом может быть проведена эмболизация маточных артерий. Женщинам с субсерозной миомой операцией выбора является лапароскопическая консервативная миомэктомия с последующей противорецидивной гормональной коррекцией. Пациенткам с малосимптомной миомой матки и небольшой величиной опухоли возможна терапия гестагенами, а в случае недостаточного эффекта или противопоказаний к длительной гормональной терапии – применение ЭМА.
Внедрение нового метода терапии, не применяемого до недавнего времени в РТ, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и повышению качества жизни у больных с миомой матки. При этом ЭМА является высокоэффективным методом лечения, не требует дополнительной гормональной терапии, резко снижает количество дней пребывания пациентки в стационаре.

Литература
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. 2003. № 4(8). С. 110-118.
2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. МедПресс, 2004. 400 с.
3. Гинекология от десяти учителей / под ред. Кэмпделла С., Монга Э. / пер. с англ. / под ред. В.И. Кулакова. М.: МИА, 2003. 309 с.
4. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 136 с.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. МедПресс, 2001. 344 с.
6. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга / Дисс. … д-ра мед. наук. М.: ММА, 2000. 316с.
7. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / под ред. И.С. Сидоровой М.: МИА, 2003. 256 с.
8. Овчаренко Д.В., Верховский В.С., Беликова М.Е., Чхеидзе Н.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки // Акушерство и гинекология. 2003. № 5. С. 33-36.
9. Онкогинекология: руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.
10. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Рыжков В.К. и др. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 27-29.
11. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб: ЭЛБИ, 2000. С. 18-52.
12. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МИА, 2003. 560 с.
13. Стрижаков А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 512 с.
14. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. № 2. С. 83-85.
15. Andersen P.E., Lund N., Justesen P. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-term results // Acta Radiol. 2001. V. 42. № 2. P. 234-238.
16. Brunereau L., Herbreteau D., Gallas S. et al. Uterine artery embolization in the primary treatment at uterine leiomyomas: technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examination in 58 patients // ASR. 2000. V. 175. № 5. P. 1267-1272.
17. Fedele L., Bianchi S., Raffaelli R., Zanconato G. A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. V. 88. № 1. P. 91-94.
18. Gocman A., Kara I.H., Karaca M. The effect of addback therapy with tibolone on myoma uteri // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2002. V. 29. № 3. P. 222-224.
19. Mc.Lucas B., Adler L., Perella R. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids // J.Am.Coll.Surg. 2001. V. 192. № 1. P. 95-105.
20. Muniz C.J., Fleischer A.C., Donnelly E.F., Mazer M.J. Three-dimensional color Doppler sonography and uterine artcry arteriography of fibroids: assessment of changes in vascularity before and after embolization // J.Ultrasound Med. 2002.V. 21. № 2. P. 129-133.
21. Zullo F., Pellicano M., Di Carlo C. et al. Ultrosonographic prediction of the efficacy of GnRH agonist therapy before laparoscopic myomectomy // J. Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 1998. V. 5. № 4. P. 361-366.
22. Zupi E., Pocek M., Dauri M. et al. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas // Fertil. Steril. 2003. V. 79. № 1. P. 107-111.
23. Spies J., Ascher S.A., Roth A.R. et al. Uterine artety embolization for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2001. V. 98. № 1. P. 29-34.
24. Orsini G., Laricchia L., Fanelli M. Low-dose combination oral contraceptives use in women with uterine leiomyomas // Minerva Gynecol. 2002. V. 54. № 3. P. 253-261.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минпросвещения разработало новый порядок проведения ЕГЭ 03/02/2023
  • Bloomberg: Германия и Швеция ведут переговоры о поставке системы противоракетной обороны для Украины 03/02/2023
  • Эксперты оценили вред для России от потолка цен ЕС и G7 на дизель и мазут 03/02/2023
  • Минюст России включил видеоблогера Николая Соболева в реестр иноагентов 03/02/2023
  • "Российская газета" связалась с немецким фермером, который вернул найденную медаль красноармейца на Родину 03/02/2023
  • Песков о западных поставках оружия Киеву: Важно не забывать слова Путина в Волгограде 03/02/2023
  • Пентагон включил в пакет помощи Украине снаряды GLSDB дальностью порядка 150 км 03/02/2023

Ключевые слова

internal medicine pediatrics prevention инсульт эндокринология хроническая сердечная недостаточность neurology diabetes mellitus clinical case беременность treatment неврология хирургия rehabilitation endocrinology rheumatology реабилитация oncology пробиотики probiotics ревматология gynecology терапия артериальная гипертензия дети сахарный диабет arterial hypertension pregnancy гинекология кардиология surgery диагностика бемипарин клинический случай инфаркт миокарда cardiology педиатрия профилактика diagnostics bemiparin онкология острый коронарный синдром урология children urology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"