В.Б. Белобородов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Введение
Актуальность проблемы антимикробной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций определяется высокой распространенностью, необходимостью повышения эффективности комплексного лечения и снижения экономических затрат, связанных с их лечением. В последнее десятилетие проведены крупные обобщения, позволившие на основе принципов доказательной медицины разработать подходы к антибактериальной терапии и систематизировать практическое применение антибактериальных препаратов [1, 2]. Эффективность применения антибиотиков определяется своевременным началом адекватной терапии, модификацией лечения на основании результатов микробиологического исследования и выбором оптимальной продолжительности лечения. Принципиально важным подходом к выбору антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является разделение инфекций на внебольничные и нозокомиальные. Необходимость выделения нозокомиальных инфекций связана с рядом особенностей: они являются осложнением предшествующего планового или экстренного хирургического вмешательства, и их возбудителями обычно бывает нозокомиальная флора, которая попадает в ткани во время операции или позже в процессе лечения в специализированных отделениях.
Этиологическая структура внебольничных инфекций достаточно хорошо известна и, как правило, определяется локализацией перфорации желудочно-кишечного тракта. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций значительно более вариабельна и включает возбудителей, обладающих резистентностью к ряду препаратов, которые оказываются высокоэффективными для лечения внебольничных адбоминальных инфекций. Общие закономерности и тенденции распространения резистентной флоры являются теоретической основой разработки локальных рекомендаций и совершенствования антибактериальной терапии тяжелых и осложненных инфекций. Однако данные локального мониторинга флоры способны стать основой для разработки наиболее эффективных рекомендаций по применению антибактериальных препаратов для конкретных стационаров.

Рекомендуемые режимы
При абдоминальных инфекциях может применяться широкий спектр антимикробных препаратов в режиме комбинированной или монотерапии. Рекомендуемые режимы монотерапии или комбинаций антибиотиков для лечения внебольничных абдоминальных инфекций представлены в табл. 1. Нет режимов, которые имели бы существенные преимущества или недостатки. Хотя многие из перечисленных режимов изучены в проспективных клинических исследованиях, часть из них имеют серьезные недостатки дизайна. В отсутствии или ограниченном количестве клинических данных для создания рекомендаций по антибактериальной терапии используются результаты исследования чувствительности клинических изолятов in vitro.
Для определения обоснованности досказательств тактики антибактериальной терапии у больных адбоминальными инфекциями была разработана система рейтинга, которая позволяет оценить обоснованность тех или иных рекомендаций на основе оценки доказательности проведенных исследований. Данные по рейтингу исследований, использованных в рекомендациях, представлены в табл. 2.

Показания и особенности
антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия является средством подавления возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому для определения показаний к ее проведению необходимо сформулировать диагноз инфекционного заболевания, определить спектр вероятных возбудителей, выбрать наиболее подходящий антибиотик для конкретной клинической ситуации с учетом тяжести состояния пациента, определить дозировку, кратность и метод введения.
У пациентов с перфорацией, тупой или ятрогенной травмой толстого кишечника при адекватной хирургической санации очага в течение 12 часов после возникновения заболевания, продолжительность применения антибиотиков не должна превышать 24 часов. Целью антибактериальной терапии является эрадикация бактерий, попавших в брюшную полость до или во время операции (A-1). При острой перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки в отсутствии применения антацидов или опухолевого процесса антибактериальная терапия должна применяться только в режиме интраоперационной профилактики (B-2) [3, 4]. При остром аппендиците в отсутствие гангрены, перфорации, абсцесса или перитонита должна применяться только интраоперационная профилактика препаратами, активными в отношении факультативных и облигатных анаэробов (A-1). При остром холецистите воспалительный процесс часто не имеет инфекционного генеза, поэтому применение антибактериальной терапии должно быть мотивировано наличием клинических и рентгенографических признаков инфекции. При наличии показаний для экстренного хирургического вмешательства необходимо выбирать препараты, активные в отношении энтеробактерий (B-2) [5]. Не доказано участие энтерококков в патогенезе инфекций желчевыводящих путей, поэтому дополнительного назначения препаратов, активных в их отношении (аминопенициллины), не требуется. Применение антианаэробных препаратов требуется только у тех пациентов, которым ранее были наложены билиарно-кишечные анастомозы (C-3).
Этиологическая структура инфекционных осложнений панкреонекроза совпадает с этиологической структурой инфекций, возникающих при перфорации толстого кишечника [6], поэтому выбор антимикробных препаратов будет проводиться по тем же принципам. Профилактическое применение антибиотиков у тяжелых пациентов с панкреонекрозом до появления убедительных данных, указывающих на наличие инфекции, является общепринятым, хотя и не имеет под собой строго доказанного обоснования [7]. По-видимому, если пациенту в качестве профилактического лечения были назначены определенные антибактериальные препараты, то при появлении достоверных признаков инфекции необходимо произвести их отмену и назначить препараты, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций (B-3).

Своевременность эмпирической
антибактериальной терапии
Внебольничный характер инфекции устанавливается на основании анамнеза, истории заболевания, данных, полученных при операции или лапароскопии, наличия признаков местного или генерализованного воспаления, наличия гнойного экссудата и воспалительных изменений тканей в области операции.
При наличии клинического диагноза абдоминальной инфекции необходимо начинать антибактериальную терапию до получения микробиологических данных. Целью антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является элиминация возбудителей инфекции, снижение вероятности рецидива и укорочение продолжительности периода исчезновения клинических проявлений и симптомов инфекции. Обычно за 30-40 минут до проведения разреза кожи вводят первую дозу антибактериального препарата, распределяющегося в тканях и создающего высокую тканевую концентрацию в области операции, препятствующую развитию флоры, которая неизбежно контаминирует рану во время операции. Эффективность применения антибиотиков с целью профилактики раневой инфекции по указанной методике доказана крупными исследованиями с высокой степенью достоверности. При наличии у пациента гипердегидратации считается рациональным применение антибиотиков начинать после начальной стадии регидратационной терапии, что способствует оптимизации тканевой перфузии органов и лучшей доставке антибиотика в очаг воспаления. Оптимизация почечного кровотока будет способствовать снижению нефротоксичности некоторых препаратов, например аминогликозидов [8].
Выбор эмпирической антимикробной терапии
Возбудителями инфекций при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, билиарной системы и проксимального отдела тонкого кишечника могут быть грамположительные и грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы. При перфорации дистальных отделов тонкого кишечника возбудителями инфекций обычно бывают грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы, при этом степень контаминации брюшной полости может широко варьировать. В области перфорации обычно возникает абсцесс, деструкция которого приводит к развитию перитонита. Часто в процессе формирования абсцессов принимают участие анаэробы, например B. fragilis.
Возбудителями абдоминальных инфекций, связанных с толстым кишечником, могут быть факультативные и облигатные анаэробы, имеются данные об участии в этом процессе стрептококков и энтерококков. Наиболее частым грамотрицательным возбудителем является Escherichia coli.
Антибиотики для эмпирической терапии внебольничных абдоминальных инфекций должны быть активными в отношении грамнегативных аэробов кишечной группы и факультативных анаэробов, чувствительных к b-лактамам грамположительных кокков (A-1). Расширение спектра активности антибактериальных препаратов в отношении анаэробов обоснованно в тех случаях, когда перфорация возникает в толстом и дистальных отделах тонкого кишечника, а при кишечной непроходимости – при еще более проксимальной локализации повреждения (A-1).
В табл. 3 представлены препараты и режимы, которые имеют теоретическое обоснование или адекватно изучены в клинических исследованиях [9]. В сравнительных исследованиях показано, что некоторые препараты с расширенным спектром в отношении грамотрицательных бактерий не имели преимуществ в лечении внебольничных инфекций и способствовали росту резистентности флоры. Очень важным принципом рациональной антибактериальной терапии является то, что антибиотики, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций, не должны применяться для лечения внебольничных инфекций (B-2) [10, 11].
У пациентов со среднетяжелыми внебольничными инфекциями могут применяться препараты узкого спектра активности, например ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефуроксим в комбинации с метронидазолом или тикарциллин/клавуланат. Может применяться препарат группы карбапенемов – эртапенем или другие препараты с более широким спектром активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов, однако эти препараты имеют существенно более высокую стоимость (A-1). В отличие от оригинальных препаратов генерические препараты, как правило, имеют более низкую стоимость. С другой стороны, некоторые препараты, например аминогликозиды, имеют относительно узкий спектр действия, однако обладают ото- и нефротоксичностью. Поэтому при наличии препаратов с меньшей токсичностью и одинаковой эффективностью аминогликозиды не рекомендуются для рутинного лечения внебольничных инфекций (A-1). Эти препараты обычно применяются при аллергии к b-лактамам или наличии противопоказаний к применению режимов, основанных на фторхинолонах. Аминогликозиды могут быть препаратами выбора эмпирической терапии нозокомиальных абдоминальных инфекций при наличии высокой чувствительности флоры. Особенностью применения аминогликозидов при абдоминальных инфекциях является необходимость подбора индивидуальной дозы препарата (A-1). Методика оптимизации дозы аминогликозидов основана на определении максимальной концентрации препарата после его введения и остаточной концентрации перед последующим введением. Прогнозируемая клиническая эффективность аминогликозидов определяется по соотношению максимальной концентрации препарата в крови и минимальной подавляющей концентрации данного препарата в отношении выделенного микроорганизма, этот показатель должен быть более 10. Необходимость определения концентрации аминогликозидов мотивирована рядом исследований, указывающих на низкую эффективность, связанную с низкой сывороточной концентрацией препаратов у больных абдоминальным сепсисом при применении обычно рекомендуемых доз.
Применение цефокситина и цефотетана не рекомендуется из-за роста резистентности к этим препаратам микробов группы B. fragilis. Считается доказанным ухудшение результатов лечения инфекций вызванных, B. fragilis при применении препаратов, к которым возбудитель обладает резистентностью [12-14].
Стоимость препаратов может играть важную роль в выборе стартовой эмпирической антимикробной терапии, однако точный подсчет затрат, связанных с использованием различных режимов лечения, очень сложен, и эти затраты могут варьировать в разных учреждениях. Стоимость режимов также зависит от кратности введения препарата, необходимости определения сывороточной концентрации. Снижение стоимости лечения с помощью перехода на прием препарата внутрь [(фторхинолон + метронидазол (A-1) или амоксициллин/клавуланат (B-3)] приемлемо не для всех пациентов [16, 23].

Выявление пациентов высокого риска
Проведен ряд исследований по выявлению факторов высокого риска неблагоприятного исхода заболевания. Этими факторами являются: высокая оценка по шкале APACHE II, низкий нутритивный статус, патология сердечно-сосудистой системы, невозможность адекватного контроля очага инфекции [42-46]. Пациенты с иммуносупрессией при трансплантации органов, раке или воспалительных заболеваниях должны получать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Пациенты с другими острыми и хроническими заболеваниями также могут иметь иммунологические нарушения, однако их степень трудно оценить. У таких пациентов также необходимо применять режимы лечения, обеспечивающие широкий спектр активности: меропенем, имипенем/циластатин, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин + метронидазол или цефалоспорины 3-4-й генерации + метронидазол (C-3).
Удлинение послеоперационного лечения и продолжительное (более двух дней) применение антибиотиков до операции являются достоверными факторами риска неэффективности антимикробной терапии в результате развития резистентности возбудителя или рецидива инфекции, в этих случаях обычно применяются препараты для лечения нозокомиальных инфекций (C-3) [23, 24].

Продолжительность лечения
Антимикробная терапия доказанной инфекции должна проводиться до полного исчезновения ее клинических признаков (нормализация температуры, количества лейкоцитов, восстановление функции желудочно-кишечного тракта) – это снижает риск рецидива [47]. У пациентов с клиническими признаками персистирующей или рецидивирующей инфекции после пяти-семи дней лечения необходимо провести дополнительные диагностические исследования, направленные на уточнение динамики очага (компьютерная томография, ультразвуковое исследование), а антимикробная терапия, активная в отношении первично выявленных микроорганизмов, может быть продолжена (C-3). Для пациентов с персистирующей или рецидивирующей абдоминальной инфекцией может потребоваться дополнительная хирургическая санация очагов. Если у пациента остается клиническая симптоматика хирургического заболевания, но нет признаков новой или персистирующей инфекции, после всестороннего обследования рекомендуется прекратить антибактериальную терапию.

Лабораторные данные
При внебольничных инфекциях обычно флора чувствительна к рекомендуемым режимам лечения. Считается доказанным, что у больных с перфорацией или гангренозным аппендицитом нет необходимости проводить посев из брюшной полости. В нескольких проспективных исследованиях показано, что получение микробиологических данных не давало каких-либо преимуществ и не влияло на результат лечения [48-50]. Имеются предложения экстраполировать эти данные на другие типы абдоминальных инфекций [47, 51]. Указанные исследования получили подтверждение в педиатрической практике у пациентов с перфоративным аппендицитом без образования абсцесса. Неадекватность антибактериальной терапии в этой ситуации исключительно редко приводила к рецидиву инфекции, что связано с надежной хирургической санацией очага инфекции (удаление воспаленного полого органа, отсутствие абсцесса или инфицированных тканей).
Для других абдоминальных инфекций, особенно с вовлечением толстого кишечника, частота неэффективности возрастала в том случае, если эмпирическая терапия оказывалась неактивной в отношении выделенного возбудителя и коррекция режима на основании микробиологического исследования улучшала результаты лечения (C-3) [52-55].
Эпидемиологические данные чувствительности возбудителей внебольничных инфекций важны для оптимизации антибактериальной терапии абдоминальных инфекций. В некоторых регионах имеется необъяснимо высокий уровень P. aeruginosa у больных аппендицитом [53].
Нет необходимости в идентификации и определении чувствительности анаэробов, так как для лечения инфекций с высокой вероятностью участия анаэробной флоры (дистальные отделы тонкого кишечника, аппендикс и толстый кишечник) применяются наиболее активные антианаэробные препараты, даже в случае адекватного дренирования и удаления нежизнеспособных тканей. Имеются данные по возрастанию резистентности возбудителей абдоминальных инфекций к клиндамицину, цефокситину, цефотетану, пиперациллину и фторхинолонам, и эти данные легли в основу рекомендаций по лечению инфекций, вызванных B. fragilis [56-60]. Однако это не исключает необходимости мониторинга резистентности локальной нозокомиальной флоры, результаты которого целесообразно оценивать ежегодно и сравнивать с результатами предшествующих лет [61]. Изучение чувствительности конкретных анаэробов необходимо проводить в том случае, если имеется персистенция возбудителя, бактериемия или необходима продолжительная антибактериальная терапия.

Нозокомиальные абдоминальные инфекции
Нозокомиальными называют инфекции, возникающие после плановых или экстренных операций, они могут быть вызваны резистентной флорой [62]. Имеются доказательства того, что неадекватность эмпирической терапии приводит к достоверному снижению эффективности лечения и увеличению летальности (C-3) [62]. Возбудителями инфекции оказываются те же микроорганизмы, которые вызывают другие нозокомиальные инфекции, причем анаэробы в этиологии этих инфекций встречаются крайне редко. Антибактериальная терапия таких инфекций должна разрабатываться на основании изучения структуры нозокомиальной флоры и чувствительности, характерных для данного учреждения. Иногда для лечения таких инфекций применяются режимы комбинированной терапии (аминогликозиды, или фторхинолоны, или карбапенемы и ванкомицин). Существенный рост резистентности нозокомиальной флоры к аминогликозидам и фторхинолонам существенно ограничивает их применение для лечения тяжелых нозокомиальных абдоминальных инфекций в большинстве стационаров.

Особенности забора образца
на микробиологическое исследование
Посев крови не дает дополнительной клинической информации в отношении внебольничных абдоминальных инфекций и не рекомендуется в этих случаях (A-1). Образец из очага в брюшной полости должен соответствовать клиническим признакам инфекции, и нет необходимости брать несколько образцов. Посев в аэробные и анаэробные условия может быть проведен из одного образца достаточного объема (примерно, 0,5 мл жидкости или тканей) после транспортировки его в лабораторию, желательно в анаэробных условиях, а не на марлевом тампоне. Марлевые тампоны не являются подходящим материалом для посева анаэробов.

Окраска по Граму
При внебольничных инфекциях нет достоверных данных о клинической значимости окраски по Граму инфицированного материала (B-2). При нозокомиальных инфекциях окраска по Граму позволяеть выявлять резистентные грамположительные микроорганизмы [62]. Локальные особенности резистентности S. aureus и энтерококков могут указывать на необходимость применения в режиме эмпирической терапии ванкомицина до получения результатов чувствительности выделенной флоры. У энтерококков необходимо знать чувствительность к ампициллину и ванкомицину.

Показания к применению противогрибковой терапии
Candida albicans и другие грибы выделяются, примерно, у 20 % пациентов с острыми перфорациями кишечника [63]. Даже в случае выделения грибов проведение противогрибковой терапии не являтся обязательным у пациентов без иммуносупрессивной терапии по поводу опухолей, трансплантации органов, воспалительных заболеваний или рецидивирующей абдоминальной инфекции (B-2) [64, 65].
Препараты, активные против Candida spp, показаны только после получения доказательств того, что именно они являются возбудителями данной инфекции (C-3). Препаратом выбора лечения инфекций, вызванных C. Albicans, является флюконазол (B-2). При выявлении резистентных к флюконазолу Candida spp назначают амфотерицин B, каспофунгин или вориконазол (B-3). Последние два препарата характеризуются существенно более низкой токсичностью по сравнению с амфотерицином В и показаны для пациентов с нарушением функции почек (A-1).

Показания к применению препаратов,
активных в отношении энтерококков
Имеется много проспективных слепых и рандомизированных исследований режимов, активных и неактивных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями [53, 15-17, 66, 67]. Ни в одном исследовании не было выявлено преимуществ режимов, активных в отношении энтерококков. Из этого был сделан вывод об отсутствии необходимости включения в режим лечения препаратов, активных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями (A-1). Включение препаратов, активных в отношении энтерококков, требуется для лечения нозокомиальных инфекций (B-3). Выбор препарата должен быть основан на результатах мониторинга чувствительности.
Проблемы, требующие решения в будущем
Имеется несколько аспектов лечения абдоминальных инфекций, которые требуют своего разрешения: рациональнальность забора клинического материала для микробиологического исследования, необходимость определения чувствительности флоры во всех случаях ее выделения, изучение эпидемиологии резистентности внебольничной флоры и случаев выделения флоры с необычной резистентностью (полирезистентныe микроорганизмы), определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии, влияние продолжительного лечения с помощью перехода на прием препаратов внутрь, которые могут приводить к увеличению резистентности внебольничной флоры.
У тяжелых пациентов с нозокомиальными инфекциями результаты лечения остаются неудовлетворительными. Из-за сравнительно небольшого их количества возможности проведения проспективных сравнительных исследований ограничены. Для улучшения результатов лечения необходимо более подробное изучение этиологической структуры этих инфекций и оптимизация эмпирической терапии. Необходимо изучить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии инфекций, возникающих после проведения операций.

Литература:
1. Solomkin J, Mazuski J, Baron E et al. Clinical Infectious Diseases 2003, 37:997-1005.
2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р. Москва, 2003.
3. Boey J, Wong J, Ong GB. Am J Surg 1982; 143:635-9.
4. Fong IW. Septic complications of perforated peptic ulcer. Can J Surg 1983; 26:370-2.
5. Westphal JF, Brogard JM. Drugs 1999; 57:81-91.
6. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Br J Surg 1998; 85:179-84.
7. Kramer KM, Levy H. Pharmacotherapy 1999; 19:592-602.
8. Kacew S, Bergeron MG. Toxicol Lett 1990; 51:241-59.
9. Solomkin J, Hemsell D, Sweet R et al. Clin Infect Dis 1992; 15(Suppl 1):S33-42.
10. Shlaes DM, Gerding DN, John JF et al. Clin Infect Dis 1997; 25:584-99.
11. McGowan J, Gerding D. New Horiz 1996; 4:370-6.
12. Bieluch V, Cuchural G, Snydman D et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1987; 7:119-26.
13. Nguyen M, Yu V, Morris A et al. Clin Infect Dis 2000; 30:870-6.
14. Snydman D, Cuchural G, McDermott L, Gill M. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:540-4.
15. Walker AP, Nichols RL, Wilson RF et al. Ann Surg 1993; 217:115-21.
16. Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG et al. Ann Surg 2000; 232:254-62.
17. Ohlin B, Cederberg A, Forssell H et al. Eur J Surg 1999; 165:875-84.
18. Eklund AE, Nord CE. J Antimicrob Chemother 1993; 31(Suppl A):79-85.
19. Jaccard C, Troillet N, Harbarth S et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2966-72.
20. Allo MD, Bennion RS, Kathir K et al. Am Surg 1999; 65:99-104.
21. Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR et al. Am Surg 1995; 61:297-303.
22. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD et al. Ann Surg 2003; 237:235-45.
23. Solomkin JS, Reinhart HH, Dellinger EP et al. Ann Surg 1996; 223:303-15.
24. Solomkin JS, Wilson SE, Christou NV et al. Ann Surg 2001; 233:79-87.
25. Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K et al. Scand J Infect Dis 1996; 28:513-8.
26. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. Arch Surg 1997; 132:1294-302.
27. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. J Antimicrob Chemother 1995; 35:139-48.
28. Brismar B, Malmborg A, Tunevall G et al. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:2766-73.
29. Christou NV, Turgeon P, Wassef R et al. Arch Surg 1996; 131:1193-201.
30. Colardyn F, Faulkner KL. J Antimicrob Chemother 1996; 38:523-37.
31. Donahue P, Smith D, Yellin A et al. Am J Surg 1998; 176:53S-61S.
32. Poenaru D, De Santis M, Christou N. Can J Surg 1990; 33:415-22.
33. Basoli A, Meli E, Mazzocchi P, Speranza V. Scand J Infect Dis 1997; 29:503-8.
34. Berne T, Yellin A, Appleman M et al. J Am Coll Surg 1996; 182:403-7.
35. Condon R, Walker A, Sirinek K et al. Clin Infect Dis 1995; 21:544-50.
36. Geroulanos S. J. Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):191-205.
37. Huizinga W, Warren L, Baker W et al. J Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):179-89.
38. Wilson S, Boswick J, Duma R et al. Am J Surg 1988; 155: 61-6.
39. Luke M, Iversen J, Sondergaard J et al. Eur J Surg 1991; 157:397-401.
40. Angeras M, Darle N, Hamnstrom K et al. Scand J Infect Dis 1996; 28:513-8.
41. Mehtar S, Dewar EP, Leaper D, Taylor E. J Antimicrob Chemother 1997; 39:631-8.
42. Shapiro M, Onderdonk A, Kasper D, Finberg R. J Exp Med 1982; 155:1188-97.
43. Christou N, Barie P, Dellinger E et al. Arch Surg 1993; 128: 193-8.
44. Dellinger E, Wertz M, Meakins J et al. Arch Surg 1985; 120:21-9.
45. Ohmann C, Wittmann DH, Wacha H. Eur J Surg 1993; 159:267-74.
46. Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Langenbecks Arch Surg 1999; 384:24-32.
47. Lennard E, Dellinger E, Wertz M, Minshew B. Ann Surg 1982; 195:19-24.
48. Kokoska E, Silen M, Tracy T et al. J Pediatr Surg 1999; 34:749-53.
49. Bilik R, Burnweit C, Shandling B. Am J Surg 1998; 175:267-70.
50. Taylor E, Dev V, Shah D et al. Am Surg 2000; 66:887-90.
51. Lennard E, Minshew B, Dellinger E, Wertz M. Arch Surg 1980; 115:918-21.
52. Berne T, Yellin A, Appleman M, Heseltine P. Am J Surg 1982; 144:8-13.
53. Yellin A, Heseltine PN, Berne TV et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 303-7.
54. Falagas M, Barefoot L, Griffith J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 913-21.
55. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A et al. Ann Surg 1991; 214:543-9.
56. Aldridge K, O’Brien M. J Clin Microbiol 2002; 40:4349-52.
57. Cuchural G, Tally F, Jacobus N et al. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:717-22.
58. Snydman D, McDermott L, Cuchural G et al. Clin Infect Dis 1996; 23(Suppl 1):S54-65.
59. Snydman D, Jacobus N, McDermott L et al. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2417-22.
60. Snydman D, Jacobus N, McDermott L et al. Clin Infect Dis 2002; 35:S126-34.
61. NCCLS. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria; approved standard. 5th ed. NCCLS document M11-A5. Wayne, PA: NCCLS, 2001.
62. Montravers P, Gauzit R, Muller C et al. Clin Infect Dis 1996; 23:486-94.
63. Peoples JB. Surgery 1986; 100: 758-64.
64. Calandra T, Bille J, Schneider R et al. Lancet 1989; 2:1437-40.
65. Solomkin J, Flohr A, Quie P, Simmons R. Surgery 1980; 88:524-30.
66. Sirinek K, Levine B. Surg Gynecol Obstet 1991; 172(Suppl):30-5.
67. Polk H, Fink M, Laverdiere M et al. Am Surg 1993; 59:598-605.