Л.Н. Максимовская, Н.М.Фокина, Е.Н.Дудник
Московский государственный стоматологический университет
Первый московский государственный медицинский университет им И.М.Сеченова
НИИ нормальной физиологии им П.К.Анохина, Москва

Болевой синдром, обусловленный дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, купируется нестероидным противовоспалительным препаратом Нимесил®. Доказана эффективность препарата в 69,05% случаев.
Ключевые слова: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, боль, лечение, нимесулид.

Relieving pain due to temporomandibular joint dysfunction
L.N.Maximovskaya, N.M.Fokina, E.N.Dudnik
Moscow State Dentistry University I.M. Sechenov First Moscow State Medicine University
P.K. Anokhin Normal Physiology SRI

Pain caused by temporomandibular joint dysfunction could be relieved by non-steroidal anti-inflammatory drug called Nimesil®. The efficiency of this drug was proven in 69.05% cases.
Keywords: temporomandibular joint dysfunction, TMJ, pain, nimesulide.

Сведения об авторах:
Максимовская Л.Н. – д.м.н., профессор, ФПО МГСУ
Фокина Н.М. – к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Дудник Е.Н. – к.б.н., доцент, НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН

Лицевая боль является одной из распространенных жалоб пациентов обращающихся к стоматологу. При этом к первичным лицевым болям можно отнести около трети обратившихся пациентов, в то время как вторичные лицевые боли, обусловленные патологией ЛОР органов, офтальмологическими проблемами и стоматологическими нарушениями составляют подавляющее большинство случаев. Эти боли не имеют специфической характеристики, но всегда локализуются в средней и нижней третях лица. Стоит отметить, что одной из основных нозологических форм является синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – один из самых трудных и противоречивых диагнозов. Около 57% пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют те или иные жалобы на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава [1]. От 14 до 29% детей и подростков страдают данным заболеванием [2].
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава означает, что сустав, соединяющий верхнюю и нижнюю челюсти, функционирует неправильно. Этот сустав – один из самых сложных суставов в теле человека, он отвечает за движение нижней челюсти вперед, назад и из стороны в сторону. Любое заболевание, не позволяющее этой сложной системе из мышц, связок, хрящей и костей работать должным образом, формирует его дисфункцию.
Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы: синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция нижней челюсти, мышечно – суставная дисфункция ВНЧС, миоартропатия ВНЧС и др.
В 1934 г. J.Costen описал симптокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и у лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позвоночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу [3]. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом Костена. К этому синдрому в дальнейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию, глоссодинию, чувство давления в ушах, болезненность ушной раковины и др [4].
Таким образом, наиболее частыми симптомами дисфункции ВНЧС являются:
• головная боль (лобно-височно-теменной локализации), боль в ушах, а также боль и давящие ощущения за глазами;
• клацающий или щелкающий звук при открывании или закрывании рта;
• боль при зевании и широко открытом рте;
• если челюсти «заклинивает», они не разжимаются или «выскакивают»;
• слабость мышц челюсти;
• внезапно верхняя и нижняя челюсти начинают смыкаться по-другому.
Разнообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяется полиэтиологичностью (множественными определяющими факторами) развивающихся в нем патологических изменений, что и усложняет диагностику и лечение [5].
В связи с этим, целью нашей работы, явилась детализация клинических и болевых проявлений ВНЧС, а также возможность его лечения с использованием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) Нимесил®.
Материал и методы
Обследованы 42 пациента стоматологической клиники (28 женщин, 14 мужчин) в возрасте от 28 до 52 лет с жалобами на боли в лицевой области длительностью от 6 месяцев (хронический болевой синдром).
Для диагностики болевого синдрома проведено комплексное обследование:
1. Клинико-неврологическое (с детализацией вовлечения перикраниальных мышц).
2. Клинико-стоматологическое (оценка прикуса и целостности зубного ряда, миография височных и жевательных мышц).
3. Психометрическое тестирование: ВАШ боли и оценка качества жизни.
С целью ликвидации болевых ощущений и противовоспалительного действия в области ВНЧС всем пациентам назначали НПВП – препарат Нимесил®, в дозировке по одному саше (100 мг) 2 раза в день (утро/вечер), после еды. Курс лечения препаратом составлял 10 дней.
Cтатистическая обработка полученных показателей проведена с использованием программы «Statistica for Windows 6.1», проводился расчет стандартных статистических показателей методами параметрической статистики (стандартное отклонение, среднее значение, ошибка среднего, мода, амплитуда моды и др.). Для оценки достоверности различий средних значений параметров проводили анализ различий с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок.
Результаты исследования
При клинико-неврологическом обследовании у всех пациентов не было выявлено первичности болевого синдрома лицевой локализации.
Внешний стоматологический осмотр выявил асимметрию нижнего отдела лица вследствие бокового смещения нижней челюсти. При этом оценка боковых движений нижней челюсти в стороны от срединной сагиттальной плоскости выявила ограничение этих движений менее чем на 8 мм. При пальпации мышц, участвующих в движениях нижней челюсти был выявлен гипертонус мышц и наличие миофасциальных уплотнений.
В состоянии покоя степень выраженности боли по ВАШ составляла 3–4 балла, при активных движениях (открывание–закрывание рта, боковые смещения) – 9–10 баллов.
Данные электромиографии свидетельствовали о нарушении функции собственно жевательных и височных мышц. Выявлена асимметрия активности жевательных и височных мышц, а так же размытость смены фаз биоэлектрической активности и периодов покоя. У 76,1% пациентов было выявлено одностороннее увеличение мышечного тонуса жевательной мышцы, двустороннее – в 22,90%. Одностороннее увеличение тонуса височной мышцы выявлено у 59,45% обследованных, двустороннее –
у 40,55%.
При выборе лечения мы руководствовались ведущим патогенетическим механизмом. Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых ощущений используются НПВП. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ-1. Поэтому мы сочли целесообразным применение препарата с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 – Нимесил®.
Следует отметить, что при приеме внутрь препарат хорошо всасывается. Время достижения максимальной концентрации активного вещества в плазме крови – 2–3 ч. У лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль препарата Нимесил® существенно не меняется.
После проведенного лечения (снятия болевого синдрома) 29 пациентов смогли провести дальнейшее необходимое стоматологическое лечение. У 13 пациентов выявлено значительное снижение болевого синдрома. Этим пациентам (по показаниям) была рекомендована дополнительная медикаментозная терапия, в зависимости от выраженности эмоциональных нарушений – противотревожные фитотерапевтические препараты [6].
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения препарата Нимесил® для купирования болевых проявлений при дисфункции ВНЧС, что позволяет рекомендовать его применение в стоматологической практике.

Литература
1. Арсенина О.И., Оскольский Г.И. и др. Распространенность вторичных деформаций зубочелюстной системы и патологии височно-нижнечелюстного сустава у населения Дальнего Востока. Стоматология. 2010; 6: 59–61.
2. Zakrzewska JM. Diagnosis and treatment of orofacial pain without dental. Dent Update. 2007; 34 (3):134–6, 138–9.
3. Costen J.B. J. Am. med. Ass. 1936; 107.
4. Syrup C.O. Initial management of temporomandibular disorders. Dent Today. 2002; 21 (8): 52–7.
5. Потапов В.П., Потапов И.В. и др. Клиническая картина и методы лечения больных с артрозом височно-нижечелюстного сустава, обусловленных хронической микротравмой. Российский стоматологический журнал. 2011; 1: 26–28.
6. Фокина Н.М. Лечение эпизодической головной боли напряжения у молодых людей. Врач. Специальный выпуск. 2007; 55–56.