Е.Ю.Погожева
ФГБУ НИИР РАМН, Москва

Рассмотрена общая клиническая характеристика нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), их место в терапии ревматических заболеваний, обсуждена эффективность и переносимость нимесулида. Отмечен обширный отечественный опыт применения нимесулида при различных ревматических заболеваниях.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), ревматические заболевания, нимесулид.

NSAIDs in symptomatic therapy of rheumatic diseases
E.Yu.Pogozheva
Rheumatic Science Research Institute, RAMS

The article reviews clinical features of NSAIDs, usage in rheumatology, discusses effectiveness and tolerability of nimesulide. Wide domestic experience of nimesulide prescribtion in rheumatic diseases has been emphasized.
Keywords: NSAIDs, rheumatic diseases, nimesulide.

Сведения об авторе:
Погожева Елена Юрьевна – к.м.н., н.с. ФГБУ НИИР РАМН, Москва.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются средствами, активно используемыми как в амбулаторной, так и в стационарной практике, в мире их принимают миллионы пациентов. Большая популярность НПВП объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим эффектами воздействуя на симптомы, отмечающиеся при очень широком круге заболеваний.
За последние годы перечень НПВП значительно расширился, и сегодня в этой группе насчитывается большое число препаратов, различающихся особенностями действия и применения. В класс НПВП входят около 20 оригинальных лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и эноликовой кислот и др. Препараты всех этих групп имеют общие химические и фармакологические свойства. Условно их можно разделить на «короткоживущие» с периодом полувыведения до 6 ч (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, нимесулид, этодолак, целекоксиб и др.) и «длительноживущие» с периодом полувыведения более 6 ч (мелоксикам, напроксен, пироксикам, ацеклофенак, лорноксикам и др).
В практике ревматолога НПВП применяются в качестве симптоматических средств терапии воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, системных заболеваний соединительной ткани.
Эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан (ТхА2) [1].
Идентифицировано три основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3. Первая (ЦОГ-1) постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории «структурных» ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. Через ЦОГ-1 опосредуется синтез тромбоксана А2 тромбоцитами, индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления [1]. Подобно другим ферментам ЦОГ, ЦОГ-3 тоже участвует в синтезе простагландинов и играет роль в развитии боли и лихорадки. Однако в отличие от ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ЦОГ-3 не принимает участия в развитии воспаления. Активность ЦОГ-3 ингибируется парацетамолом, который оказывает слабое влияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Однако стоит заметить, что ЦОГ-3 обнаружен в тканях экспериментальных животных, и существование данной изоформы ЦОГ в организме человека требует доказательства, как и требует дальнейшего изучения и доказательства связанный с ингибированием ЦОГ-3 механизм действия парацетамола [2–5].
Подавление ЦОГ-2 является одним из наиболее важных механизмов противовоспалительного действия НПВП, а ингибиция ЦОГ-1 связана с развитием побочных эффектов. Поэтому эффективность и токсичность «стандартных» неселективных НПВП связывают с их способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ. Это послужило толчком к созданию новой группы НПВП, избирательно подавляющих ЦОГ-2 (селективные НПВП).
Наиболее распространенные побочные эффекты НПВП напрямую связаны с основным механизмом действия НПВП, а именно с подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза простагландинов, т.е являются класс-специфическими (таблица). К этим побочным эффектам относятся поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Другие побочные эффекты встречаются значительно реже и, вероятно, не связаны с ингибицией синтеза простагландинов.
Первым селективным НПВП был нимесулид, появившийся на фармацевтическом рынке Италии в 1985 г. В нашей стране нимесулид был зарегистрирован в 1995 г. и в настоящее время является наиболее популярным селективным НПВП. Так, В.Г.Барсковой [6] были проанализированы данные о продажах нестероидных противовоспалительных препаратов в Российской Федерации, полученные «Фармэкспертом». Ибупрофен, кеторолак, диклофенак и нимесулид являлись лидерами продаж в 2011 г. В Российской Федерации зарегистрировано 17 нимесулидов. На первом месте среди нимесулидов находится Найз®. Обращает на себя внимание, что количество проданных упаковок остальных нимесулидов в совокупности не превышает продажи препарата Найз® и отрыв между ним и следующим препаратом составляет практически 15 млн упаковок. При анализе продаж конкретных НПВП, Найз® становится лидером, превосходя ибупрофен и кеторолак.
Так как в России не зарегистрирован оригинальный нимесулид, весьма важным является вопрос биоэквивалентности нимесулидов. В исследовании Ф.М.Кудаевой было показано, что одинаково зарекомендовали себя гранулированный нимесулид и один из таблетированных (Найз®) [7]. К сожалению, два других таблетированных нимесулида проигрывали вышеуказанным.
Важной особенностью нимесулида является быстрота развития клинического эффекта. Через
30 мин после перорального приема в плазме определяется более 50% максимальной концентрации препарата. 99% препарата связывается с альбумином, в синовиальной жидкости накапливается треть его концентрации в плазме, а период полувыведения составляет менее 5 ч. Всего 1–3% абсорбированного препарата экскретируется в неизменном виде [8].
Основным фармакологическим действием нимесулида является его способность блокировать действие ЦОГ-2, подавлять активность ЦОГ-1 в очагах воспалении и при этом оказывать слабое влияние на ЦОГ-1 слизистой желудка.
Большой интерес представляют недавно полученные данные о способности нимесулида влиять на иммунные реакции, снижая активность провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли a), а также металлопротеиназ фермента фосфодиэстеразы IV, стимулирующего активность нейтрофилов и макрофагов [9].
Еще одной важной особенностью нимесулида является его антигистаминный эффект (препарат способен снижать сокращение изолированной бронхиальной мускулатуры человека в ответ на воздействие гистамина, а в опытах на свиньях он уменьшал бронхоконстрикцию, вызванную ацетальдегидом) и не провоцировал развитие симптомов «аспириновой астмы» [10].
Эффективность нимесулида в терапии острой и хронической боли у пациентов с ревматическими заболеваниями была показана как в зарубежных, так и в российских исследованиях.
Среди зарубежных работ, основанных на относительно большом клиническом материале, следует отметить исследование E.Huskisson и соавт. [11]. При обследовании 279 больных с остеоартрозом, эффективность нимесулида в дозе 200 мг/сут была сравнима с таковой у диклофенака в дозе 150 мг/сут. При этом осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при назначении нимесулида встречались достоверно реже – 36 и 47% соответственно.
Большой интерес представляют данные, полученные при длительном (в течение 1 года) применении нимесулида [12]. При сравнении нимесулида с напроксеном (750 мг/сут) у 370 пациентов с остеоартрозом, эффективность обоих препаратов была сопоставимой, хотя нимесулид показал несколько лучший эффект в отношении динамики суммарного индекса WOMAC (22,5 и 19,9% соответственно). В сравнении с напроксеном, частота осложнений на фоне приема нимесулида была ниже – 54,5 и 47,5% соответственно. Обращает на себя внимание что в данных работах при использовании нимесулида не было отмечено серьезных кардиоваскулярных осложнений.
В 2011 г. А.Е.Каратеевым был опубликован обзор российских клинических исследований, посвященных данному вопросу [13]. Автором был проведен анализ 21 российского исследования, общее число больных, получавших нимесулид в дозе от 200 до
400 мг/сут, составило 1590 человек; 14 исследований (526 больных) включали группы активного контроля: в 9 исследованиях это был диклофенак в дозе от 100 до 200 мг/сут, в 3 исследованиях – другие НПВП (лорноксикам, кетопрофен, кеторолак, мелоксикам и целекоксиб), в 1 – парацетамол в дозе 3 г/сут, в 1 – трамадол в дозе 200–450 мг/сут, в 1 – гомеопатический препарат. Длительность лечения колебалась от 1 сут (в стоматологической практике) до 12 мес (при ОА), хотя подавляющее большинство исследований продолжалось не более 4 нед. Все работы носили открытый характер. Эффективность нимесулида, по данным различных авторов, существенно различалась: число больных, у которых отмечалось значимое улучшение, составляло от 40 до 90%. В целом оценка обезболивающего и противовоспалительного действия нимесулида была достаточно высока. Почти во всех исследованиях, где он являлся основным изучаемым препаратом, нимесулид оказался столь же или более эффективным, чем препарат сравнения (диклофенак). Нимесулид был достоверно эффективнее, чем парацетамол в дозе 3 г/сут (исследование ДИНАМО), и оказывал столь же выраженное анальгетическое, но при этом гораздо более сильное противовоспалительное действие, чем трамадол 200–450 мг/сут (работа Л.Л.Силина). В 3 работах (Л.Б.Лазебника, В.В.Ковальчук и Н.А.Шостак), где нимесулид выступал в роли препарата сравнения, он не уступил по своему лечебному действию другим НПВП и гомеопатическому средству (артрофоон).
В ФГБУ НИИР РАМН проводилось открытое рандомизированное исследование [14], в котором сравнивали скорость наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта препарата Найз® (1-я группа, n=30), другого таблетированного нимесулида (2-я группа, n=30) и диклофенака натрия (3-я группа, n=30) при подагрическом артрите. Наиболее эффективным (скорость и выраженность анальгетического эффекта) оказался Найз®: у 5 больных уже через 20 мин после его приема, а у 10 – через 40 мин уменьшилась боль в суставах, через 1 ч 25 пациентов оценили эффект препарата как хороший, при этом у 5 из них боль уменьшилась значительно. Во 2-й группе лишь 1 пациент почувствовал небольшое облегчение боли через 20 мин, 5 – через 40 мин и 4 – через 1 ч после приема первой дозы препарата. В 3-й группе 4 больных указывали на какое-либо уменьшение боли через 1 ч после приема препарата. Таким образом, в результате 7 дней лечения приступ подагрического артрита был купирован в 1-й группе у 22 (73%) больных, во 2-й группе – у 13 (43%) и в 3-й группе – у 4 (13%). Наиболее быстрое снижение показателей, отражающих воспалительный процесс, – суставного индекса (СИ) и индекса припухлости (ИП) – также отмечалось в группе больных, принимавших Найз®.
В отношении безопасности нимесулида ситуация представляется не столь однозначной [13]. Как видно, общее число осложнений на фоне приема этого препарата меньше, чем в контрольных группах. Нимесулид намного реже вызывал появление эндоскопических язв, множественных эрозий и развитие или дестабилизацию АГ. В то же время частота диспепсических явлений фактически не различалась. Серьезных осложнений со стороны печени (желтуха, острая печеночная недостаточность) не возникало; существенное повышение уровня трансаминаз на фоне нимесулида отмечалось реже, чем в контроле. Хотя у 2 больных в работе Л.Б.Лазебника и др. повышение трансаминаз на фоне приема нимесулида сопровождалось болями в правом подреберье и гепатомегалией, авторы не сообщают о развитии тяжелой гепатопатии (жизнеугрожающее состояние), которая потребовала бы проведения активной терапии. В то же время на фоне приема нимесулида возникали осложнения, которые не были отмечены в контрольных группах: отеки (3 случая), кожные реакции (3 случая), кишечное кровотечение небольшой интенсивности (1 случай), снижение зрения (1 случай). Кроме того, в 12-месячном исследовании ДИНАМО при использовании нимесулида у 4 больных отмечалось появление признаков ИБС. Правда, эти пациентки исходно имели серьезный кардиоваскулярный риск. Кроме того, отсутствие сходных по длительности исследований безопасности других НПВП затрудняет оценку значимости данного осложнения.
Более позднее исследование, проведенное Р.М.Балабановой и др. [15] было основано на ретроспективном анализе 179 историй болезни пациентов с РА, проходивших лечение в ФГБУ НИИР РАМН и получавших в качестве симптоматической терапии Найз®, мовалис или диклофенак. Большинство больных (149) составили женщины в возрасте 55 лет. Длительность болезни достигала в среднем 5 лет. По данным анамнеза, 4 пациентки перенесли гепатит А, еще 4 – гепатит В и 3 – гепатит С. Ни у одной из них не был повышен уровень АСТ и АЛТ. Всего в группе повышенный уровень АЛТ выявлен в 11 случаях, АСТ – в 4, но это повышение превышало норму не более чем в 2 раза. Усиление эхогенности структуры печени отмечено у 71,6% обследованных. Треть больных (64) получала Найз® в дозе 200 мг/сут; 26 – мовалис по 15 мг/сут и 39 – диклофенак (в основном генерические формы). Из 64 пациентов, получавших Найз® в качестве симптоматического средства, повышение АСТ зафиксировано у 2, АЛТ – у 5. При этом авторы считают, что это повышение могло быть связано как с приемом препарата Найз®, так и с приемом базисных противовоспалительных препаратов. 3 пациента принимали метотрексат – МТ, 1- араву и 1 сульфасалазин. Монотерапию препаратом Найз® получали только 9 больных; Найз® в сочетании с метотрексатом (МТ) – 35, с аравой – 11, с плаквенилом, сульфасалазином – единичные пациенты. Среди больных, получавших мовалис в дозе 15 мг/сут, 16 принимали этот препарат комбинации с МТ или аравой. Повышение уровня АЛТ выявлено у 1 пациента, леченного комбинацией мовалиса с МТ; еще у 1 больной, получавшей монотерапию мовалисом, зафиксировано повышение уровня АСТ и АЛТ.
В группе больных, леченных мовалисом или диклофенаком, увеличение уровня АЛТ отмечено у 3 (у них НПВП комбинировали с аравой). У 1 пациентки, получавшей в качестве базисного препарата МТ, наблюдалось повышение АСТ и АЛТ. Таким образом, у больных РА, получавших НПВП, практически в равном процентном соотношении отмечено повышение уровня печеночных ферментов (при приеме препарата Найз® – у 7,8%, мовалиса – 7,7%), несколько чаще (10,2%) эти изменения регистрировали при приеме диклофенака. Следует подчеркнуть, что повышение уровня печеночных ферментов было незначительным и не потребовало изменения схемы лечения. Не выявлено зависимости между этими нарушениями и сонографическими изменениями (усилением эхогенности структуры печени), а также длительностью приема препаратов. По мнению авторов, проведенный анализ свидетельствует о том, что Найз® как генерик нимесулида не зарекомендовал себя как гепатотоксичный препарат, даже при сочетанном применении с МТ или аравой. Однако следует помнить, что при выборе препаратов из группы нимесулидов в качестве симптоматического анальгетического средства нужен тщательный мониторинг за функциональным состоянием печени, особенно при длительном лечении (более 15 дней). Если же в анамнезе у пациента имеются отягощающие факторы, особенно злоупотребление алкоголем, от приема нимесулидов следует воздержаться.
Таким образом, в отечественных и зарубежных исследованиях, нимесулид продемонстрировал свою эффективность в качестве симптоматической терапии многих ревматических заболеваний, и при этом был несколько безопаснее по сравнению с традиционными НПВП в отношении развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. По влиянию на печень и сердечно-сосудистую систему, значительных различий в риске развития осложнений между нимесулидом и неселективными НПВП продемонстрировано не было.

Литература
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000; 5–20.
2. Chandrasekharan N.V., Hu Dai, Lamar Turepu Roos K., Nathan K. Evanson, Joshua Tomsik, Terry S. Elton, Daniel L. Simmons. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression PNAS published September 19, 2002, 10.1073/pnas.162468699.
3. Chen C., Bazan N.G. Acetaminophen modifies hippocampal synaptic plasticity via a presynaptic 5-HT2 receptor. Neuroreport. 2003; 14: 5: 743–747.
4. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases I. Role in Inflammation. Cell Biology. 2002; 29: 533–554.
5. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases II. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs as Their Inhibitor. Cell Biology, 2002; 29: 555–578.
6. Барскова В.Г. Что нам дает изучение статистики продаж нестероидных противовоспалительных препаратов в Российской Федерации? Совр. Ревматол. 2011; 3: 68–74.
7. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г. и др. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите. Тер арх. 2007; 5: 35–40.
8. Bernareggi A. Clinical pharmacokinetics of nimesulide. Clin Pharmacokinet. 1998; 35 (4): 247–74.
9. Rainsford K. Current status of the therapertic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology. 2006; 14: 120–37.
10. Rossoni G., Berti F., Buschi A. et al. New data concerning the antianaphylactic and antihistaminic activity of nimesulide. Drugs. 1993; 46 (Suppl. 1): 22–8.
11. Huskisson E., Macciocchi A., Rahlfs V. et al. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res. 1999; 60: 253–265.
12. Kriegel W., Korff K., Ehrlich J. et al. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. Int J Clin Pract. 2001; 55 (8): 510–514.
13. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний. Consilium Medicum. 2011; 13 (9).
14. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффектов таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите (рандомизированное исследование). Науч-практич ревматол. 2008; 1: 55–9.
15. Балабанова Р.М., Корешков Г.Г., Егорова О.Н., Запрягаева М.Е. Еще раз о безопасности нимесулида. Совр ревматол. 2011; 4: 58–61.
16. Насонов Е. Л. Ревматология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР, 2005; 264.