ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин. Клинические наблюдения

Номер журнала: декабрь 2012 

Е.Е.Матвиенко, И.В.Родионова, Т.А.Кузнецова
БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №2»

В статье демонстрируются случаи сложности диагностики стенокардии у женщин в перименопаузе из-за неоднозначности клинической картины, результатов дополнительных методов исследования, в том числе коронароангиографии.
Ключевые слова: стенокардия, перименопауза, диагностика.


Features of IHD in women. Case reports
E.E.Matvienko, I.V.Rodionova, T.A.Kuznetsova
Voronezh Regional Hospital №2

The article describes difficulties in diagnostics of angina in perimenopausal women due to controversial symptoms and data of additional examination including coronary angiography.
Keywords: angina, perimenopause, diagnostics.

Сведения об авторах:
Матвиенко Екатерина Евгеньевна – к.м.н., врач-кардиолог поликлиники №1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 2» (БУЗ ВО ВОКБ № 2)
Родионова Ирина Викторовна – зав. терапевтическим отделением БУЗ ВО ВОКБ № 2
Кузнецова Татьяна Андреевна – зам. главного врача по лечебной работе БУЗ ВО ВОКБ № 2, врач-кардиоло

Введение
Частота сердечно-сосудистой патологии у женщин увеличивается в перименопаузе [1]. Первые проявления ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин отмечаются в основном на 10–20 лет позже, чем у мужчин, однако темпы роста заболевания более высокие, что подтверждает необходимость особого внимания к женской популяции [2]. В ряде исследований установлены гендерные различия в течении ИБС. Известно, что у женщин чаще встречается нетипичная клиника стенокардии, в том числе в виде слабости, дискомфорта, одышки, тошноты или рвоты, боли в груди в покое, во сне или во время психологического стресса, которые зачастую не расцениваются как кардиогенные даже в случае острого инфаркта миокарда [3]. Из-за нетипичности симптомов и лучшей переносимости физического дискомфорта женщины более склонны длительное время не обращаться к врачу. В случае обращения нередко происходит недооценка врачами состояния пациентки в связи с психоневрологическими особенностями или перименопаузальным периодом. Точность неинвазивных тестов у женщин ниже, чем у мужчин. Чувствительность нагрузочной ЭКГ у женщин более низкая, высока встречаемость ложноположительных депрессий сегмента ST при проведении теста с физической нагрузкой, особенно у пациенток с нетипичным болевым синдромом. Возможно, это связано с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных артерий и склонностью к вазоспазму, детренированностью женщин [4, 5]. В женской популяции часто встречается синдром Х, связанный с микрососудистой эндотелиальной дисфункцией [3]. На практике женщины значительно реже, чем мужчины подвергаются коронароангиографии (КАГ), а в случае хирургических вмешательств имеют высокую степень технических трудностей, большую частоту осложнений и летальности, что часто служит поводом для отказа от реваскуляризации [3].
На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих считать, что диагностика ИБС у женщин традиционными методами является более сложной, чем у мужчин. Представляем несколько клинических случаев из собственной практики.

Клинические наблюдения
Пациентка К., 47 лет, обратилась к кардиологу в сентябре 2010 г. с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, потемнением в глазах; боли в области сердца давящего характера, возникающие преимущественно при ускоренной ходьбе и купируемые самостоятельно, головные боли, головокружение.
В анамнезе: с 2005 г. отмечалось повышение АД до 150/90 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимала; страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Менструальный цикл сохранен. При осмотре: рост 165 см, масса тела 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) 23 кг/м2; АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС –
88 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На ЭКГ – синусовая тахикардия (90 уд/мин), умеренные изменения миокарда задней стенки и боковых отделов левого желудочка. В биохимическом анализе крови: общий холестерин (ХС) – 4,87 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 0,74 ммоль/л, глюкоза –
3,7 ммоль/л. При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено наличие незначительного пролабирования передней створки митрального клапана, аномально расположенной хорды левого желудочка; фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 64%, гипертрофии миокарда нет. При суточном мониторировании ЭКГ: выраженная тахикардия в течение всего наблюдения (средняя ЧСС днем – 108 уд/мин, ночью –
90 уд/мин), редкая одиночная желудочковая экстрасистолия (менее 2/ч); эпизоды выраженной депрессии сегмента ST во время двух из трех физических нагрузок, субъективно сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью (общее время эпизодов – 6 мин). Данные велоэргометрии (ВЭМ): реакция на нагрузку неадекватная – избыточная пульсовая (до 153 уд/мин на пятой минуте нагрузки), проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке низкая. ЧПЭС по ишемической программе: стресс-тест положительный, при стимуляции зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST до 2,8 мм, максимально выраженная в отведении V5.
По результатам амбулаторного обследования был выставлен диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 2»; рекомендовано проведение коронарная ангиография (КАГ), от которой пациентка отказалась. Назначены b-блокаторы, а в дальнейшем, в связи с сохранением учащенного сердцебиения, в том числе пароксизмального характера, соталол 40 мг 2 раза в день и кораксан 5 мг 2 раза в день.
Пациентка вновь обратилась к кардиологу в апреле 2011 г. с жалобами на боли в сердце, возникающие преимущественно при нагрузке, нехватку воздуха, учащенное сердцебиение. При осмотре: АД – 120/75 мм рт. ст., ЧСС – 74 уд/мин. При суточном мониторировании ЭКГ (на фоне приема соталола и кораксана): ЧСС средняя днем – 71 уд/мин, ночью – 60 уд/мин, одиночная наджелудочковая экстрасистолия, ишемических изменений не выявлено. ХС – 6,78 ммоль/л, ЛПВП – 1,32 ммоль/л, ЛПНП –
4,72 ммоль/л. 28.04.2011 г., в условиях Воронежской областной клинической больницы № 1 (ВОКБ № 1), проведена КАГ, не выявившая наличие стенозов коронарных артерий. При выписке из стационара поставлен диагноз: «ИБС, вазоспастическая стенокардия», рекомендован прием дезагрегантов, антагонистов кальциевых каналов, статинов.
Пациентка Д., 46 лет, обратилась к кардиологу в 2009 г. с жалобами на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, нехватку воздуха без связи с физической нагрузкой, быструю утомляемость. АГ ранее не диагностирована. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический пиелонефрит. На момент первого обращения (2009 г.) менструальный цикл не нарушен.
При осмотре: рост – 160 см, масса тела – 53 кг, ИМТ – 21 кг/м2; АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 74 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На ЭКГ – умеренные изменения миокарда задней стенки. ХС крови – 6,3 ммоль/л. Данные ЭхоКГ: незначительное пролабирование передней створки митрального клапана, митральная регургитация 1-й степени, в остальном без особенностей. При суточном мониторировании ЭКГ: ЧСС в пределах нормы, желудочковая экстрасистолия 3 градации (менее 1/ч), эпизод депрессии сегмента ST во время физической нагрузки (подъем на 6 этаж) при ЧСС 149 уд/мин. ВЭМ: проба отрицательная, но с особенностями – в ходе нагрузки отмечалось смещение ST во всех отведениях на 1 мм, расцененное как изменение реполяризации адаптационно-метаболического генеза. Амбулаторно поставлен диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 2»; в лечении рекомендованы малые дозы b-блокаторов, дезагреганты, кардиоцитопротекторы.
В 2011 г. пациентка повторно обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение, усилившиеся боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, одышку. С 2010 г. – нарушение менструального цикла. При осмотре: АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 88 уд/мин. ХС – 5,07 ммоль/л, ЛПВП –
1,28 ммоль/л, ЛПНП – 3,11 ммоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ (март 2011 г.): во время одной физической нагрузки выявлена депрессия ST по типу безболевой ишемии миокарда в отведениях, характеризующих переднюю стенку, нижне-диафрагмальные и боковые отделы левого желудочка. В апреле 2011 г. в условиях ВОКБ №1 проведена КАГ: стенозов коронарных артерий нет, выявлено наличие мышечных мостиков в средних сегментах передней нисходящей и огибающей артерий. Выписана с диагнозом: «ИБС, вазоспастическая стенокардия»; в терапии рекомендован дилтиазем 90 мг/сут.
Осмотрена кардиологом в августе 2012 г. Сохраняются жалобы на приступы учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, боли в области сердца и нехватку воздуха без четкой связи с нагрузкой. АД преимущественно нормальное, редко – повышение до 140/90 мм рт ст. В крови: ХС – 5,79 ммоль/л, ЛПВП – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 3,28 ммоль/л, ТГ –
2,2 ммоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ: ишемических изменений не выявлено, редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия. Рекомендован прием дилтиазема, дезагрегантов, цитопротекторов, статинов, анксиолитики.
Пациентка О., 60 лет, постменопауза 9 лет. Данные профилактического осмотра за 2008–2010 гг.: АД – в норме, ЭКГ – без особенностей. Обратилась к терапевту в апреле 2011 г. с жалобами на общую слабость, боли в области сердца давящего характера, возникающие как при физической нагрузке, так и в покое, нехватку воздуха; ухудшение самочувствия в течение месяца. Объективно: рост – 162 см, масса тела – 85 кг, ИМТ – 32 кг/м2; АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 62 уд/мин, ХС – 5,7 ммоль/л, ЛПВП –
1,56 ммоль/л, ЛПНП – 3,4 ммоль/л. На ЭКГ от 25.04.2011 впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Данные ЭхоКГ: зон гипокинезии, гипертрофии миокарда и снижения сократимости нет. Тропониновый тест – отрицательный. Госпитализирована в ВОКБ №1 для проведения КАГ. Заключение КАГ: передняя нисходящая артерия – без стенозов, извита, с мышечным мостиком; огибающая артерия – без стенозов, извита, правая коронарная артерия – без стенозов. Диагноз при выписке: «ИБС, вазоспастическая стенокардия, ПБЛНПГ».
В августе 2012 г. пациентка обратилась к терапевту с жалобами на ухудшение состояния в течение месяца: резкую слабость, потливость, головокружение, чувства тяжести в области сердца и нехватки воздуха. При осмотре: АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС –
42 уд/мин. На ЭКГ от 16.08.12 выявлено наличие полной поперечной АВ-блокады с частотой сокращения желудочков 42 уд/мин. Была госпитализирована по скорой помощи в кардиохирургическое отделение ВОКБ №1, где имплантирован ЭКС в режиме DDDR. В послеоперационном периоде сохранялись жалобы на боли в области сердца, не связанные с физическими нагрузками, чувство нехватки воздуха. Рекомендован прием дезагрегантов, триметазидина, препаратов калия и магния, анксиолитика.
Пациентка М., 62 лет, постменопауза 10 лет. Из анамнеза: повышение АД в течение 4 лет до
160/90 мм рт. ст.; антигипертензивные препараты регулярно не принимала. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническая дисомния. Из результатов профилактического осмотра за 2011 г.: ХС –
6,18 ммоль/л, ЛПВП – 2,33 ммоль/л, ЛПНП –
3,65 ммоль/л, глюкоза – 5,36 ммоль/л. ЭКГ за 2011 г., февраль – апрель 2012 г. – без патологии. В июле 2012 г. обратилась к терапевту с жалобами на нарушение сна, боли в правом локтевом суставе. На ЭКГ выявлены очаговые изменения переднеперегородочно-верхушечной области и боковой стенки левого желудочка (рисунок).
Была госпитализирована в больницу скорой помощи с предварительным диагнозом: «ИБС, острый интрамуральный инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечной области с распространением на боковые отделы левого желудочка». За время пребывания в палате интенсивной терапии болей в сердце не отмечала, гемодинамика устойчивая, тропониновый тест отрицательный. Данные ЭхоКГ: общая и регионарная сократимость не нарушена, ФВ – 60%, гипертрофия миокарда левого желудочка концентрического типа 1,2 см. Суточное мониторирование ЭКГ: синусовая брадикардия – до 46–50 уд/мин, редкая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, эпизод наджелудочкового ускоренного ритма с абберацией желудочковых комплексов; на фоне исходных изменений ЭКГ диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено.
Была переведена в ВОКБ №1 для проведения КАГ. Заключение КАГ: гемодинамически значимого поражения коронарного русла не выявлено; в передней нисходящей артерии стеноз проксимального отдела 30%, огибающая и правая коронарные артерии – без стенозов. Выписана с диагнозом: «ИБС, вазоспастическая стенокардия». Осмотрена кардиологом через
2 нед: болей в сердце или их эквивалентов не отмечает; физически активна, работает на даче, занимается йогой. АД – 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 68 уд/мин. ХС – 4,03 ммоль/л, ЛПВП – 1,34 ммоль/л, ЛПНП – 2,41 ммоль/л. На ЭКГ – без динамики, сохраняются выраженные изменения переднесептальной области, верхушки и боковой стенки. Рекомендовано динамическое наблюдение терапевта, кардиолога, прием ингибитора АПФ, дезагреганта, цитопротектора, статина.

Заключение
Представленные клинические наблюдения подтверждают, что течение ИБС у женщин имеет особенности, которые должны учитываться практическим врачом в постановке диагноза, профилактике и лечении заболевания. Отсутствие в большинстве случаев типичной клинической картины стенокардии, неоднозначные результаты нагрузочных тестов затрудняют диагностику и определение тактики ведения пациенток. Во всех приведенных случаях отсутствовали гемодинамически значимые стенозы коронарного русла, у двух пациенток были выявлены мышечные мостики, у одной – патологическая извитость коронарных артерий. Представляется также дискутабельным вопрос о возможности постановки диагноза «ИБС, вазоспастическая стенокардия» как шаблона при отрицательном результате КАГ, в том числе при отсутствии преходящей элевации сегмента ST на ЭКГ как традиционного критерия диагностики вазоспазма. Очевидно, что именно у женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе необходимо более широкое использование современных неинвазивных методов диагностики скрытой коронарной недостаточности, в частности стресс-ЭхоКГ.
В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным представляется проведение дальнейших специальных исследований, направленных на изучение патогенетических и клинических особенностей ИБС у женщин, разработку наиболее адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

Литература
1. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицина И.В. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин. Кардиология. 2006; 1: 98–102.
2. Методология комплексной оценки факторов риска ИБС у женщин. Сердце. 2006; 5 (7): 336–339.
3. Архипова Л.В., Гуревич М.А. Особенности ишемической болезни сердца в женской популяции. Актуальные вопросы болезни сердца и сосудов. 2011; 1: 55–57.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. (Прил. 4). 2008; 6.
5. Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.

Категория : Статьи
Tags : диагностика, перименопауза, стенокардия

Архив номеров

  • [+]2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Вирусологи пересмотрели взгляды относительно путей заражения коронавирусом 21/01/2021
  • В России начал расти рынок сомнительных предложений по вакцинации против коронавируса 21/01/2021
  • Раскрыт механизм получения антиоксидантов в теле человека 21/01/2021
  • Неврологи объяснили, зачем эволюция сохранила фазу глубокого сна 21/01/2021
  • Уникальная замена роговице спасает от потери зрения 21/01/2021
  • Открытие: генетические особенности могут привести к развитию ночного недержания мочи 21/01/2021
  • Онкологи назвали неожиданные симптомы рака 21/01/2021

Ключевые слова

diabetes mellitus железодефицитная анемия реабилитация neurology клинический случай pediatrics диагностика пробиотики сахарный диабет хроническая сердечная недостаточность хирургия гинекология oncology кардиология инсульт gynecology онкология гастроэнтерология артериальная гипертензия pregnancy internal medicine неврология острый коронарный синдром терапия diagnostics дети children инфаркт миокарда эндокринология профилактика treatment cardiology arterial hypertension hypertension endocrinology ревматология probiotics беременность bemiparin surgery педиатрия бемипарин rehabilitation prevention rheumatology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"