Е.Е.Матвиенко, И.В.Родионова, Т.А.Кузнецова
БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №2»

В статье демонстрируются случаи сложности диагностики стенокардии у женщин в перименопаузе из-за неоднозначности клинической картины, результатов дополнительных методов исследования, в том числе коронароангиографии.
Ключевые слова: стенокардия, перименопауза, диагностика.

Features of IHD in women. Case reports
E.E.Matvienko, I.V.Rodionova, T.A.Kuznetsova
Voronezh Regional Hospital №2

The article describes difficulties in diagnostics of angina in perimenopausal women due to controversial symptoms and data of additional examination including coronary angiography.
Keywords: angina, perimenopause, diagnostics.

Сведения об авторах:
Матвиенко Екатерина Евгеньевна – к.м.н., врач-кардиолог поликлиники №1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 2» (БУЗ ВО ВОКБ № 2)
Родионова Ирина Викторовна – зав. терапевтическим отделением БУЗ ВО ВОКБ № 2
Кузнецова Татьяна Андреевна – зам. главного врача по лечебной работе БУЗ ВО ВОКБ № 2, врач-кардиоло

Введение
Частота сердечно-сосудистой патологии у женщин увеличивается в перименопаузе [1]. Первые проявления ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин отмечаются в основном на 10–20 лет позже, чем у мужчин, однако темпы роста заболевания более высокие, что подтверждает необходимость особого внимания к женской популяции [2]. В ряде исследований установлены гендерные различия в течении ИБС. Известно, что у женщин чаще встречается нетипичная клиника стенокардии, в том числе в виде слабости, дискомфорта, одышки, тошноты или рвоты, боли в груди в покое, во сне или во время психологического стресса, которые зачастую не расцениваются как кардиогенные даже в случае острого инфаркта миокарда [3]. Из-за нетипичности симптомов и лучшей переносимости физического дискомфорта женщины более склонны длительное время не обращаться к врачу. В случае обращения нередко происходит недооценка врачами состояния пациентки в связи с психоневрологическими особенностями или перименопаузальным периодом. Точность неинвазивных тестов у женщин ниже, чем у мужчин. Чувствительность нагрузочной ЭКГ у женщин более низкая, высока встречаемость ложноположительных депрессий сегмента ST при проведении теста с физической нагрузкой, особенно у пациенток с нетипичным болевым синдромом. Возможно, это связано с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных артерий и склонностью к вазоспазму, детренированностью женщин [4, 5]. В женской популяции часто встречается синдром Х, связанный с микрососудистой эндотелиальной дисфункцией [3]. На практике женщины значительно реже, чем мужчины подвергаются коронароангиографии (КАГ), а в случае хирургических вмешательств имеют высокую степень технических трудностей, большую частоту осложнений и летальности, что часто служит поводом для отказа от реваскуляризации [3].
На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих считать, что диагностика ИБС у женщин традиционными методами является более сложной, чем у мужчин. Представляем несколько клинических случаев из собственной практики.

Клинические наблюдения
Пациентка К., 47 лет, обратилась к кардиологу в сентябре 2010 г. с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, потемнением в глазах; боли в области сердца давящего характера, возникающие преимущественно при ускоренной ходьбе и купируемые самостоятельно, головные боли, головокружение.
В анамнезе: с 2005 г. отмечалось повышение АД до 150/90 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимала; страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Менструальный цикл сохранен. При осмотре: рост 165 см, масса тела 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) 23 кг/м2; АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС –
88 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На ЭКГ – синусовая тахикардия (90 уд/мин), умеренные изменения миокарда задней стенки и боковых отделов левого желудочка. В биохимическом анализе крови: общий холестерин (ХС) – 4,87 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 0,74 ммоль/л, глюкоза –
3,7 ммоль/л. При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено наличие незначительного пролабирования передней створки митрального клапана, аномально расположенной хорды левого желудочка; фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 64%, гипертрофии миокарда нет. При суточном мониторировании ЭКГ: выраженная тахикардия в течение всего наблюдения (средняя ЧСС днем – 108 уд/мин, ночью –
90 уд/мин), редкая одиночная желудочковая экстрасистолия (менее 2/ч); эпизоды выраженной депрессии сегмента ST во время двух из трех физических нагрузок, субъективно сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью (общее время эпизодов – 6 мин). Данные велоэргометрии (ВЭМ): реакция на нагрузку неадекватная – избыточная пульсовая (до 153 уд/мин на пятой минуте нагрузки), проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке низкая. ЧПЭС по ишемической программе: стресс-тест положительный, при стимуляции зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST до 2,8 мм, максимально выраженная в отведении V5.
По результатам амбулаторного обследования был выставлен диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 2»; рекомендовано проведение коронарная ангиография (КАГ), от которой пациентка отказалась. Назначены b-блокаторы, а в дальнейшем, в связи с сохранением учащенного сердцебиения, в том числе пароксизмального характера, соталол 40 мг 2 раза в день и кораксан 5 мг 2 раза в день.
Пациентка вновь обратилась к кардиологу в апреле 2011 г. с жалобами на боли в сердце, возникающие преимущественно при нагрузке, нехватку воздуха, учащенное сердцебиение. При осмотре: АД – 120/75 мм рт. ст., ЧСС – 74 уд/мин. При суточном мониторировании ЭКГ (на фоне приема соталола и кораксана): ЧСС средняя днем – 71 уд/мин, ночью – 60 уд/мин, одиночная наджелудочковая экстрасистолия, ишемических изменений не выявлено. ХС – 6,78 ммоль/л, ЛПВП – 1,32 ммоль/л, ЛПНП –
4,72 ммоль/л. 28.04.2011 г., в условиях Воронежской областной клинической больницы № 1 (ВОКБ № 1), проведена КАГ, не выявившая наличие стенозов коронарных артерий. При выписке из стационара поставлен диагноз: «ИБС, вазоспастическая стенокардия», рекомендован прием дезагрегантов, антагонистов кальциевых каналов, статинов.
Пациентка Д., 46 лет, обратилась к кардиологу в 2009 г. с жалобами на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, нехватку воздуха без связи с физической нагрузкой, быструю утомляемость. АГ ранее не диагностирована. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический пиелонефрит. На момент первого обращения (2009 г.) менструальный цикл не нарушен.
При осмотре: рост – 160 см, масса тела – 53 кг, ИМТ – 21 кг/м2; АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 74 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На ЭКГ – умеренные изменения миокарда задней стенки. ХС крови – 6,3 ммоль/л. Данные ЭхоКГ: незначительное пролабирование передней створки митрального клапана, митральная регургитация 1-й степени, в остальном без особенностей. При суточном мониторировании ЭКГ: ЧСС в пределах нормы, желудочковая экстрасистолия 3 градации (менее 1/ч), эпизод депрессии сегмента ST во время физической нагрузки (подъем на 6 этаж) при ЧСС 149 уд/мин. ВЭМ: проба отрицательная, но с особенностями – в ходе нагрузки отмечалось смещение ST во всех отведениях на 1 мм, расцененное как изменение реполяризации адаптационно-метаболического генеза. Амбулаторно поставлен диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 2»; в лечении рекомендованы малые дозы b-блокаторов, дезагреганты, кардиоцитопротекторы.
В 2011 г. пациентка повторно обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение, усилившиеся боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, одышку. С 2010 г. – нарушение менструального цикла. При осмотре: АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 88 уд/мин. ХС – 5,07 ммоль/л, ЛПВП –
1,28 ммоль/л, ЛПНП – 3,11 ммоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ (март 2011 г.): во время одной физической нагрузки выявлена депрессия ST по типу безболевой ишемии миокарда в отведениях, характеризующих переднюю стенку, нижне-диафрагмальные и боковые отделы левого желудочка. В апреле 2011 г. в условиях ВОКБ №1 проведена КАГ: стенозов коронарных артерий нет, выявлено наличие мышечных мостиков в средних сегментах передней нисходящей и огибающей артерий. Выписана с диагнозом: «ИБС, вазоспастическая стенокардия»; в терапии рекомендован дилтиазем 90 мг/сут.
Осмотрена кардиологом в августе 2012 г. Сохраняются жалобы на приступы учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, боли в области сердца и нехватку воздуха без четкой связи с нагрузкой. АД преимущественно нормальное, редко – повышение до 140/90 мм рт ст. В крови: ХС – 5,79 ммоль/л, ЛПВП – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 3,28 ммоль/л, ТГ –
2,2 ммоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ: ишемических изменений не выявлено, редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия. Рекомендован прием дилтиазема, дезагрегантов, цитопротекторов, статинов, анксиолитики.
Пациентка О., 60 лет, постменопауза 9 лет. Данные профилактического осмотра за 2008–2010 гг.: АД – в норме, ЭКГ – без особенностей. Обратилась к терапевту в апреле 2011 г. с жалобами на общую слабость, боли в области сердца давящего характера, возникающие как при физической нагрузке, так и в покое, нехватку воздуха; ухудшение самочувствия в течение месяца. Объективно: рост – 162 см, масса тела – 85 кг, ИМТ – 32 кг/м2; АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 62 уд/мин, ХС – 5,7 ммоль/л, ЛПВП –
1,56 ммоль/л, ЛПНП – 3,4 ммоль/л. На ЭКГ от 25.04.2011 впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Данные ЭхоКГ: зон гипокинезии, гипертрофии миокарда и снижения сократимости нет. Тропониновый тест – отрицательный. Госпитализирована в ВОКБ №1 для проведения КАГ. Заключение КАГ: передняя нисходящая артерия – без стенозов, извита, с мышечным мостиком; огибающая артерия – без стенозов, извита, правая коронарная артерия – без стенозов. Диагноз при выписке: «ИБС, вазоспастическая стенокардия, ПБЛНПГ».
В августе 2012 г. пациентка обратилась к терапевту с жалобами на ухудшение состояния в течение месяца: резкую слабость, потливость, головокружение, чувства тяжести в области сердца и нехватки воздуха. При осмотре: АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС –
42 уд/мин. На ЭКГ от 16.08.12 выявлено наличие полной поперечной АВ-блокады с частотой сокращения желудочков 42 уд/мин. Была госпитализирована по скорой помощи в кардиохирургическое отделение ВОКБ №1, где имплантирован ЭКС в режиме DDDR. В послеоперационном периоде сохранялись жалобы на боли в области сердца, не связанные с физическими нагрузками, чувство нехватки воздуха. Рекомендован прием дезагрегантов, триметазидина, препаратов калия и магния, анксиолитика.
Пациентка М., 62 лет, постменопауза 10 лет. Из анамнеза: повышение АД в течение 4 лет до
160/90 мм рт. ст.; антигипертензивные препараты регулярно не принимала. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническая дисомния. Из результатов профилактического осмотра за 2011 г.: ХС –
6,18 ммоль/л, ЛПВП – 2,33 ммоль/л, ЛПНП –
3,65 ммоль/л, глюкоза – 5,36 ммоль/л. ЭКГ за 2011 г., февраль – апрель 2012 г. – без патологии. В июле 2012 г. обратилась к терапевту с жалобами на нарушение сна, боли в правом локтевом суставе. На ЭКГ выявлены очаговые изменения переднеперегородочно-верхушечной области и боковой стенки левого желудочка (рисунок).
Была госпитализирована в больницу скорой помощи с предварительным диагнозом: «ИБС, острый интрамуральный инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечной области с распространением на боковые отделы левого желудочка». За время пребывания в палате интенсивной терапии болей в сердце не отмечала, гемодинамика устойчивая, тропониновый тест отрицательный. Данные ЭхоКГ: общая и регионарная сократимость не нарушена, ФВ – 60%, гипертрофия миокарда левого желудочка концентрического типа 1,2 см. Суточное мониторирование ЭКГ: синусовая брадикардия – до 46–50 уд/мин, редкая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, эпизод наджелудочкового ускоренного ритма с абберацией желудочковых комплексов; на фоне исходных изменений ЭКГ диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено.
Была переведена в ВОКБ №1 для проведения КАГ. Заключение КАГ: гемодинамически значимого поражения коронарного русла не выявлено; в передней нисходящей артерии стеноз проксимального отдела 30%, огибающая и правая коронарные артерии – без стенозов. Выписана с диагнозом: «ИБС, вазоспастическая стенокардия». Осмотрена кардиологом через
2 нед: болей в сердце или их эквивалентов не отмечает; физически активна, работает на даче, занимается йогой. АД – 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 68 уд/мин. ХС – 4,03 ммоль/л, ЛПВП – 1,34 ммоль/л, ЛПНП – 2,41 ммоль/л. На ЭКГ – без динамики, сохраняются выраженные изменения переднесептальной области, верхушки и боковой стенки. Рекомендовано динамическое наблюдение терапевта, кардиолога, прием ингибитора АПФ, дезагреганта, цитопротектора, статина.

Заключение
Представленные клинические наблюдения подтверждают, что течение ИБС у женщин имеет особенности, которые должны учитываться практическим врачом в постановке диагноза, профилактике и лечении заболевания. Отсутствие в большинстве случаев типичной клинической картины стенокардии, неоднозначные результаты нагрузочных тестов затрудняют диагностику и определение тактики ведения пациенток. Во всех приведенных случаях отсутствовали гемодинамически значимые стенозы коронарного русла, у двух пациенток были выявлены мышечные мостики, у одной – патологическая извитость коронарных артерий. Представляется также дискутабельным вопрос о возможности постановки диагноза «ИБС, вазоспастическая стенокардия» как шаблона при отрицательном результате КАГ, в том числе при отсутствии преходящей элевации сегмента ST на ЭКГ как традиционного критерия диагностики вазоспазма. Очевидно, что именно у женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе необходимо более широкое использование современных неинвазивных методов диагностики скрытой коронарной недостаточности, в частности стресс-ЭхоКГ.
В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным представляется проведение дальнейших специальных исследований, направленных на изучение патогенетических и клинических особенностей ИБС у женщин, разработку наиболее адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

Литература
1. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицина И.В. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин. Кардиология. 2006; 1: 98–102.
2. Методология комплексной оценки факторов риска ИБС у женщин. Сердце. 2006; 5 (7): 336–339.
3. Архипова Л.В., Гуревич М.А. Особенности ишемической болезни сердца в женской популяции. Актуальные вопросы болезни сердца и сосудов. 2011; 1: 55–57.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. (Прил. 4). 2008; 6.
5. Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.