С.А.Гуляев 1, А.В.Овчинников 2, И.В.Архипенко 3
1 Институт детской неврологии им. Святителя Луки
2 Владивостокский Государственный медицинский университет
3 Медицинский центр на Миля

В статье приводятся результаты обследования 45 больных в возрасте от 60 лет и старше, страдающих атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы умеренной степени (до 50%) с отсутствием в анамнезе указаний на эпизоды ТИА и ОНМК, а так же объективно выявляемой очаговой неврологической симптоматики.
Ключевые слова: электроэнцефалограмма, атеросклероз, артерии головного мозга.

«Asymptomatic» stenosis of major cerebral arteries and its impact on the brain bioelectric activity
S.A.Gulyaev 1, A.V.Ovchinnikov 2, I.V.Arkhipenko 3
1 St. Luke Institute for Pediatric Neurology
2 Vladivostok State Medicine University
3 Medicine Center «Na Milya»

The article presents study results obtained from 45 patients aged 60 and older with major cerebral arteries atherosclerosis of mild grade (up to 50%), no history of transient ischemic attack or stroke, as well as without focal neurological symptoms.
Keywords: EEG, atherosclerosis, cerebral arteries.

Сведения об авторах:
Гуляев Сергей Александрович – д.м.н., невролог, эпилептолог, специалист по функциональной диагностике, эпилептолог института Детской неврологии и эпилепсии им. святителя Луки
Овчинников Алексей Васильевич – невролог, асисстент кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, Владивостокский государственный медицинский университет
Архипенко Инга Викторовна – к.м.н. невролог, эпилептолог, специалист по функциональной диагностике, «Медицинский центр на Миля»

Введение
Исследование биоэлектрической активности головного мозга в клинической практике чрезвычайно важно для врача-невролога. Одним из наиболее информативных, безопасных и доступных методов, позволяющих исследовать изменение биоэлектрических характеристик мозговой ткани, является электроэнцефалография (ЭЭГ). Этот метод обладает выраженной чувствительностью и позволяет выявлять различные функциональные нарушения на самых ранних этапах развития патологии.
У лиц старшего возраста одной из ведущих причин развития заболеваний центральной нервной системы являются различные цереброваскулярные заболевания, которые занимают третье место среди причин смерти после кардиальных и онкологических причин. В большинстве случаев в основе их этиопатогенеза лежит стенозирующий просвет сосуда атеросклеротический процесс, вызывающий локальное нарушение гемодинамики и формирование общей недостаточности кровоснабжения целевого сосудистого бассейна, что в конечном итоге приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения – мозговому инсульту. [3]. При этом, летальность у таких пациентов, по данным современных авторов, более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией [2, 5]. Удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн инсультов [1]. Доля ишемических нарушений среди которых, составляет 80% [6]. Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40% [4].
Одним из наиболее радикальных и бурно развивающихся методов предотвращения развития ишемического инсульта является хирургическое вмешательство, направленное на удаление, суживающих просвет сосуда, атеросклеротических бляшек. Однако, не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики, проблемы послеоперационных неврологических осложнений и возникновение повторных стенозов в зоне каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) до конца не разрешены [4, 6]. Помимо этого, наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления каротидных стенозов и адекватного их устранения на ранних этапах развития патологии, в период сохраненной физиологической компенсации организма [1].
Широкое внедрение в 90-е годы ХХ века ультразвуковых диагностических методов с возможностью исследования гемодинамики, позволило выявлять стенотические поражения магистральных артерий головы (МАГ) на самых ранних этапах формирования атеросклеротической бляшки. Ультразвуковое сканирование позволяет дать количественную оценку выраженности стеноза МАГ, провести дифференциальную диагностику атеросклеротических стенозов артерий с их поражениями другого генеза, получить характеристику бляшки магистральной артерии (плотность, гетерогенность, наличие ульцерации и др.). Однако проведение скриннинговых ультразвуковых исследований выявило довольно большой процент так называемых малых и асимптомных АС бляшек, наличие которых никак не коррелировало с причинами обращения пациента за медицинской помощью [7].
В настоящее время под асимптомным понимается стеноз сонной артерии, в бассейне кровоснабжения которой отсутствовали преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы (при этом у пациента могут иметься те или иные неспецифические признаки дисциркуляторной энцефалопатии). По степени сужения артерий стенозы принято квалифицировать как: малый (0–29%), умеренный (30–49%), выраженный (50–69%), критический (70–99%), окклюзию (100%). Стенозы менее 50% не рассматриваются как предмет возможной хирургической коррекции и подлежат только наблюдению и симптоматическому консервативному лечению, поскольку считается, что такое сужение просвета сосуда не вызывает развития нарушений структуры внутрисосудистых потоков и не приводит к развитию объективной неврологической симптоматики. Однако у большинства подобных больных в клинической картине заболевания присутствуют различные субъективные жалобы и общемозговые неврологические симптомы, в частности, нарушения памяти и внимания [6].
Учитывая относительную бедность клинических и нейровизуализационных данных у таких пациентов, объективное исследование функционального состояния центральной нервной системы приобретает важное значение для ранней диагностики развития заболевания и выбора оптимальных сроков лечения.
В нашем исследовании был проведении анализ изменений ЭЭГ характеристик у больных с асимптомными стенозами, верифицированными, по данным ультразвукового дуплексного исследования, для выявления их влияния на функциональную активность ЦНС.
Материал и методы
Было обследовано 45 больных в возрасте от 60 лет и старше, страдающих атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы умеренной степени (до 50%) с отсутствием в анамнезе указаний на эпизоды ТИА и ОНМК, а так же объективно выявляемой очаговой неврологической симптоматики. Степень стенотического поражения магистральных артерий головы выявлялась при помощи метода двумерного УЗ-сканирования с цветовым картированием потока крови (УЗ-дуплекс). Всем больным было проведено рутинное ЭЭГ-исследование с оценкой фоновой записи, проводимой в состоянии спокойного расслабленного бодрствования и оценкой изменений биоэлектрической активности головного мозга во время проведения функциональных нагрузочных проб (фотостимуляция и гипервентиляция).
Критериями исключения являлись указания на длительно существующую, некомпенсируемую артериальную гипертензию, ранее перенесенный мозговой инсульт, опухоль головного мозга, эпилепсия, указание в анамнезе на наличие ревматоидного заболевания, злоупотребление алкоголем, прием психотропных и наркотических веществ, наличие производственных интоксикаций, нарушения сердечного ритма, а так же патология клапанов сердца.

Результаты и их обсуждение
Неврологическое обследование
При проведении рутинного неврологического обследования спонтанные жалобы отсутствовали. Активно выявлялись общемозговые неврологические симптомы в виде указаний на периодически возникающие диффузные головные боли, общее снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение памяти и внимания (табл. 1, 2). Вместе с тем, проведение объективного тестирования когнитивных функций (тест MMSE) не выявил достоверного снижения. Фокальная неврологическая симптоматика отсутствовала.
Общие обследования неврологических и когнитивных функций выявили преобладание субъективных жалоб, не подтвержденных результатами объективных исследований, что соответствовало критериям диагностики хронических цереброваскулярных заболеваний (дисциркуляторная энцефалопатия) I степени.

Характеристика УЗ дуплексного сканирования обследуемой группы
Всем пациентам было проведено транскраниальное дуплексное сканирование магистральных артерий головы с выявлением атеросклеротического поражения. Результаты дуплексного сканирования представлены в табл. 3.
У большинства обследованных была выявлена малая степени стенотического поражения МАГ: не более 30% от общего диаметра сосуда. Пациенты с критической степенью стеноза или окклюзией МАГ в исследовании отсутствовали (табл. 4).
В основном стенотические поражения МАГ регистрировались в левом каротидном бассейне (71%). Поражения правого каротидного бассейна выявлялись в меньшем количестве случаев (29%) и двусторонние поражения не выявлялись (0%).

Исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ)
Анализ электроэнцефалограмм показал, что достоверных изменений биоэлектрической активности между фоновой активностью, регистрируемой в покое, и активностью регистрируемой во время проведения функциональных нагрузочных проб с фотостимуляционной нагрузкой не было выявлено (статистически достоверными изменениями, p>0,05, были только проявления общей десинхронизации ритмов при ФС).
В то же время при проведении функциональной пробы с гипервентиляцией были получены более выраженные изменения биоэлектрической активности (рисунок), характеризовавшиеся нарастанием выраженности фокальных паттернов замедления фонового ритма (p>0,01).
Исследование биоэлектрической активности головного мозга у пациентов, имеющих асимптомные стенотические поражения магистральных артерий головы, обнаружили, что, несмотря, на относительную бедность клинической картины у таких пациентов, ЭЭГ-исследование обнаруживает преходящие изменения, характеризующиеся феноменом фокального периодического (продолженного) замедления, соответствующего по локализации с бассейном кровоснабжения пораженного сосуда. Данные изменения практически отсутствовали в состоянии покоя, но проявлялись во время выполнения пациентом функциональных нагрузочных проб, из которых наиболее значимой была проба с гипервентиляцией, приводящая к перманентной гипоксии корковых структур у таких пациентов, то есть свидетельствовали о скрытой недостаточности мозгового кровообращения, которая при своем дальнейшем существовании может приводить к развитию клинически значимой патологии.
Полученные в ходе исследования у пациентов с асимптомными стенозами магистральных артерий головы данные свидетельствуют, что их т.н. асимптомность достаточно условна. Стенотические поражения малых, гемодинамически незначимых степеней, практически не влияющие на состояние мозгового кровотока в покое, тем не менее, могут вызывать нестойкие, преходящие изменения мозговой гемодинамики при выполнении различных нагрузок. Вероятно, подобные нарушения и приводят к развитию той субъективной неврологической симптоматики, которая и вынуждает таких пациентов обращаться к врачу, но бедность объективных данных зачастую оставляет таких пациентов без лечения до тех пор, пока у них не разовьется та или иная степень декомпенсации (в виде ТИА, инсульта и пр.). Но проведение лечебных мероприятий на этом этапе уже потребует больших сил и затрат, чем на этапах с сохраненными компенсаторными возможностями.

Заключение
Таким образом, необходимость раннего выявления каротидных стенозов и адекватного их устранения на ранних этапах развития патологии, в период сохраненной физиологической компенсации организма, поднимаемые в различных научных работах, приобретают новое значение. Они требуют нового рассмотрения вопросов компенсации кровообращения не только в состоянии покоя, но и при различных функциональных нагрузках, что необходимо тщательно учитывать при разработке стратегии лечения таких пациентов, особенно при выборе методов консервативного и оперативного лечения.

Литература
1. Бокерия Л.О., Работников B.C., Алшибая М.М., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных ИБС с поражением БЦА. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 198.
2. Козлов Б.Н., Щипакин О.В. Коррекция церебральной гемодинамики у больных атеросклерозом мозговых артерий. Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции: Тр. конф., посвящ. 35-летию ЦНИЛ. Томск. 1997; 26–27.
3. Лагода О.В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения: Дис. канд. мед. наук. М.: 1998; 95.
4. Панфилов С.Д. Хирургическая тактика при малых асимптомных атеросклеротических стенозах сонных артерий: Дис. канд. мед. наук. Томск, 1993; 210.
5. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»). 2003; 9: 96–98.
6. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Орехов П.Ю. Факторы риска рестенозов ВСА после каротидной эндартерэктомии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 208.
7. Чельдиев К.В. Выбор метода хирургического лечения стенотических поражений внутренних сонных артерий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2008; 47.
8. Чернявский A.M., Виноградова Т.Е. Программа борьбы с инсультом, переходящими нарушениями мозгового кровообращения и дисциркуляторными энцефалопатиями. Методические рекомендации. Новосибирск. 2002; 17.
9. Alsaadi T.M., Koopmans S., Apperson M., Farias S. Levetiracetam monotherapy for elderly patients with epilepsy. Seizure 2004; 13: 58–60.
10. Baran M., Stecker M. Epilepsy in a rural elderly population. Epileptic Disord. 2007; 9 (3): 256–70.
11. Poza J.J. Management of epilepsy in the elderly. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007 December; 3 (6): 723–728.
12. So E.L., Annegers J.F., Hauser W.A., O’Brien P.C., Whisnant J.P: Populationbased study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology. 1996; 46: 350–5.