М.В.Хруслов 1, И.Ю.Уханова 2, В.И.Лобачев 3
1 Курская областная клиническая больница;
2 Курская городская клиническая больница №4;
3 Центр медицинской диагностики «Томограф», Курск

Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск рецидива венозного тромбоза на 90–95%, снижает риск инсульта при мерцании предсердий на 61%. Назначение варфарина уменьшает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после установки механических клапанов. В статье приводятся результаты использования системы централизованного мониторинга терапии варфарином, которая является эффективным методом повышения безопасности лечения. Данный подход позволяет повысить время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне МНО и минимизирует риск геморрагических осложнений.
Ключевые слова: варфарин, централизованный мониторинг, снижение риска.
Evaluation of warfarin treatment centralized monitoring system

M.V.Khruslov 1, I.Yu.Ukhanova 2, V.I.Lobachyov 3
1 Kursk Regional Hospital;
2 Kursk City Hospital №4;
3 Medicine Diagnostic Center «Tomograph», Kursk

Warfarin is associated with reduction of venous thrombosis (up to 90–95%) and stroke due to atrial fibrillation (up to 61%). Warfarin decreases prevalence of thrombosis after mechanical heart valves implantation for about 75%. The article presents the testing results of warfarin treatment centralized monitoring system, which is aimed at improving the safety. This approach is believed to increase the therapeutic INR range time for each patient and minimize the risk of bleeding.
Keywords: warfarin, centralized monitoring, risk reduction.

Сведения об авторе:
Хруслов Максим Владимирович – к.м.н., сердечно- сосудистый хирург Курской областной клинической больницы

Актуальность проблемы
Согласно современным клиническим рекомендациям, непрямые антикоагулянты необходимо использовать в лечении следующих категорий больных:
1) с перенесенным тромбозом глубоких вен;
2) с постоянной формой фибрилляции предсердий – для первичной и вторичной профилактики инсульта;
3) с ОНМК, обусловленных кардиоэмболией;
4) с протезированием клапанов сердца;
5) с тромбозом в полости левого желудочка;
6) в ряде случаев после стентирования коронарных артерий.
Наиболее эффективный препарат из группы непрямых антикоагулянтов – варфарин. Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск рецидива венозного тромбоза на 90–95%, снижает риск инсульта при мерцании предсердий на 61%. Назначение варфарина уменьшает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после пересадки механических клапанов. Применение варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть клинических проявлений при его возникновении и смертность [1, 6].
Краеугольным камнем эффективности и безопасности терапии варфарином является патронаж больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля лабораторного показателя – МНО (международное нормализованное отношение). Около 15% всех пациентов, применяющих антикоагулянт, испытывали хотя бы один эпизод малого кровотечения. Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения оральными антикоагулянтами составляет от 0,2 до 5,2% [2, 3, 8].
Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования
SPIRIT, при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза [5]. Потенциально опасным повышением считается уровень МНО более 4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение МНО.
Цель работы: оценка эффективности и безопасности терапии варфарином у больных, находящихся под наблюдением в системе централизованного мониторинга.

Материал и методы
Проводился анализ МНО у 129 пациентов (83 мужчины, 46 женщин), принимающих варфарин, из 10 районов Курской области, включенных в систему централизованного мониторинга лечения варфарином. Средняя длительность мониторинга составила 5 мес (система была запущена в августе 2012 г.).
Система централизованного мониторинга состоит из:
1. Первичных центров (центральные районные больницы области), включающих в себя лабораторный экспресс-анализатор с расходным материалом (CoaguChek XS) и систему передачи данных результатов анализов (мобильная связь) на центральный сервер
2. Центрального медицинского центра, включающего в себя:
• сервер для обработки входящих данных;
• разработанное программное обеспечение, позволяющее в реальном времени отслеживать и интерпретировать значение МНО, с сохранением всех известных результатов, дат исследования, дозы принимаемого препарата на сервере, графическим построением зависимости доза–препарат для каждого пациента;
• автоматизированную систему оповещения ответственного врача и пациента об уровне коагуляции и скорректированной дозе варфарина посредством мобильной связи.
Каждому пациенту в первичных центрах выполнялось не менее двух анализов МНО в месяц. Эффективность мониторинга оценивалась по результатам пятимесячного наблюдения за пациентами. Контроль эффективности проводимого лечения посредством МНО осуществляли при помощи метода Розендаля [7]. Согласно данному методу, необходимо вычислить следующие показатели: время, проведенное пациентом в рамках лечебного диапазона МНО и время, проведенное пациентом вне рамок лечебного диапазона. Оба показателя измеряются численно в количестве дней. Результат представляет собой соотношение количества дней с МНО от 2 до 3 к общему количеству дней антикоагулянтной терапии, умноженные на 100, измеряется в процентах. Согласно данным иностранной литературы, адекватной считается антикоагулянтнная терапия с показателями эффективности более 70% [4, 9].

Результаты
В начале работы системы на мониторинге находилось 129 пациентов. К моменту окончания исследования число участников было расширено до 170 пациентов, которым была назначена терапия варфарином.
Среднее время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне (без учета первых 3 анализов) в течение всего времени мониторинга было не менее 70%.
За время проведения мониторинга не было зафиксировано ни одного случая большого кровотечения. Малые кровотечения имели место у 5 пациентов.

Обсуждение
Внедрение системы централизованного мониторинга лечения варфарином позволило существенно повысить время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне МНО. Стоит отметить, что показатель не менее 70%, полученный в данном исследовании, существенно превышал таковой для крупных международных исследований по антикоагулянтной терапии. Так, в исследовании по изучению дабигатрана (RELY [10]) пациенты, получавшие варфарин, находились в терапевтическом диапазоне МНО 64% времени; а в исследовании по изучению ривароксабана (ROCKET-AF [11]) – 55% времени. Это свидетельствует о практической значимости описанного метода.
Повышение времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО привело к существенному повышению безопасности лечения варфарином: позволило полностью избежать развития больших кровотечений и значительно снизить риск малых.
Также стоит отметить тот факт, что внедрение данной системы позволит преодолеть опасения врачей по поводу безопасности лечения варфарином и повысить частоту назначения антикоагуляционной терапии тем пациентам, которым она показана.

Заключение
Система централизованного мониторинга терапии варфарином – эффективный метод повышения безопасности лечения. Она позволяет повысить время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне МНО, что ведет к существенному снижению риска геморрагических осложнений.

Литература
1. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Место Варфарина в лечении и профилактике тромбоэмболий. РМЖ. Кардиология. 2011; 26: 1648–1658.
2. Козлова Т.В., Таратута Т.В. Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином. РМЖ. Кардиология. 2008; 11: 1532–1536.
3. Современные аспекты противотромботической терапии. Фармацевтический вестник. 2007; 41.
4. Connolly S., Pogue J., Eikelboom J. et al on the behalf of the ACTIVE W investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008; 118: 2029–2037.
5. Gorter J. for the Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) and European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study groups. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors. Neurology. 1999; 53:1319–27.
6. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Duration of anticoagulant therapy after first episode of venous thrombosis in patient with inherited thrombophilia. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174–2177.
7. Rosendaal F., Cannegieter S., van der Meer F. et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 39: 236–239.
8. Levine M., Raskob G., Landefeld C. et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest. 1998; 114: 511–523.
9. Lader E., Martin N., Cohen G. et al. Warfarin therapeutic monitoring: is 70% time in the therapeutic range the best we can do? J Clin Pharm Ther. 2012; 37 (4): 375–7.
10. Connolly S., Ezekowitz M., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51.
11. Patel M., Mahaffey K., Garg J. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 883–91.